張澤丞，邱紅明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，山東 濟(jì)南 250014)

隨著人口老齡化的加重，髖關(guān)節(jié)病變和腰椎退行性疾病在臨床中越來(lái)越多，二者癥狀相似重疊，給正確診斷造成困擾。Offierski與MacNab[1]于1983年首次將腰椎和髖關(guān)節(jié)二者病變導(dǎo)致的腰部、髖周、下肢疼痛不適等一系列癥狀的綜合征命名為髖脊柱綜合征(hip-spine syndrome，HSS)，并將其分為四型：簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型、繼發(fā)型、誤診型。簡(jiǎn)單型HSS

患者為髖關(guān)節(jié)和腰椎二者均有病變，但僅有1個(gè)部位導(dǎo)致明確的疼痛，診療較為簡(jiǎn)單；復(fù)雜型HSS患者兼有髖關(guān)節(jié)和腰椎病變，疼痛來(lái)源不明確，需行輔助檢查以進(jìn)一步區(qū)分；而繼發(fā)型HSS患者的髖關(guān)節(jié)和腰椎病變共存且相互聯(lián)系，互為因果，常由一處病變導(dǎo)致或加重另一處病變；誤診型HSS則是疼痛來(lái)源被錯(cuò)誤判斷所導(dǎo)致。然而HSS這一概念還未被眾多臨床醫(yī)師所了解，在診斷治療中常被忽視，所以誤診型較為多見(jiàn)。本研究回顧性分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科于2019—2020年應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療的15例誤診型HSS患者，療效滿(mǎn)意，并對(duì)誤診漏診原因及治療方案進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 誤診型HSS患者共15例，其中男性8例，女性7例；年齡50～78歲，平均年齡(64.40±8.17)歲。其中單側(cè)股骨頭壞死6例，雙側(cè)股骨頭壞死1例，單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎7例，單側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例。所有患者均有不同程度的下腰痛、下肢疼痛及功能受限。病程3～20年，平均(9.47±5.13)年。15例患者中行初次后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)診斷為腰椎間盤(pán)突出的10例，椎管狹窄5例。兩次手術(shù)間隔1～15年，平均(5.80±4.33)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為HSS的患者；(2)PLIF術(shù)后仍有腰痛及下肢痛癥狀；(3)手術(shù)適應(yīng)證明確，無(wú)手術(shù)禁忌，同意并愿意接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行PLIF的原因是創(chuàng)傷后腰椎滑脫；(2)正在接受腰痛治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施THA?；颊邆?cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，順肌纖維方向鈍性分離肌肉。于股骨大轉(zhuǎn)子肌肉附著處切斷部分股外旋肌群肌肉，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，使股骨頭脫位，保留股骨矩約1 cm截骨。取出股骨頭頸殘端，清理關(guān)節(jié)囊，去除臼內(nèi)增生結(jié)締組織，髖臼銼逐級(jí)擴(kuò)大髖臼，至露出軟骨下骨新鮮滲血止，沖洗拭干。維持前傾15°外傾45°置入相應(yīng)型號(hào)生物型金屬臼杯，安裝高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。屈曲內(nèi)收患肢，逐級(jí)擴(kuò)大股骨髓腔，打入合適型號(hào)生物型假體柄，安裝陶瓷球頭，牽引患肢，使之復(fù)位，測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性好。沖洗止血，切口內(nèi)置引流管1根，依次關(guān)閉切口。術(shù)中注意調(diào)節(jié)雙下肢等長(zhǎng)(雙下肢長(zhǎng)度差距<2 cm)，手術(shù)時(shí)間均控制在2 h內(nèi)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)防血栓治療，術(shù)后4 d指導(dǎo)患者使用雙拐下地?zé)o負(fù)重行走，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重，直至術(shù)后2個(gè)月可以完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者于術(shù)后2、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，拍攝骨盆正位、站立位腰椎正側(cè)位X線片，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛情況，采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip scores，HHS)評(píng)價(jià)脊柱和髖關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間0.5～2.0年，平均(1.42±0.55)年。15例患者中有13例獲得完整隨訪，2例于術(shù)后1年失訪，隨訪期間無(wú)假體脫位、感染、松動(dòng)等并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：所有患者的VAS、腰椎JOA評(píng)分及HHS在術(shù)后2個(gè)月相比于術(shù)前均有較明顯改善(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)腰痛VAS、腰椎JOA評(píng)分及HHS較術(shù)后2個(gè)月仍有改善(P<0.05)，但是髖痛VAS與術(shù)后2個(gè)月結(jié)果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.083)；術(shù)后1年隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分及HHS與術(shù)后6個(gè)月相比有改善(P<0.05)，髖痛VAS與術(shù)后6個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.564)，腰椎JOA評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.874)。

表1 手術(shù)前后VAS、JOA及HHS評(píng)分比較分)

典型病例為一75歲女性患者，因“腰痛20年，右下肢疼痛1年，加重1個(gè)月”入院，診斷為腰椎管狹窄癥(L4～5，L5S1)。詳細(xì)問(wèn)診后得知患者左下肢麻木，以左足內(nèi)側(cè)三趾為著，偶有左下肢神經(jīng)性跛行。因其受教育程度較低，認(rèn)為麻木癥狀無(wú)足輕重，故未提及，僅訴以右下肢疼痛。術(shù)前腰椎CT示L4～5水平黃韌帶肥厚伴骨化，硬膜囊受壓，椎管容積變??；L5S1左側(cè)椎間孔變窄，考慮患者左側(cè)神經(jīng)癥狀明顯，故行L4～5全椎板、L5S1左側(cè)半椎板切除椎管減壓固定融合術(shù)?；颊咦允鲂g(shù)后腰痛減輕，左下肢麻木消失，右下肢仍有疼痛，于術(shù)后28個(gè)月再次入院。患者入院后行髖關(guān)節(jié)正位X線片示右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，仔細(xì)問(wèn)診并查體后認(rèn)為患者右下肢疼痛癥狀未緩解，與上次腰椎手術(shù)并無(wú)明顯因果關(guān)系，系髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起，符合HSS，遂行右THA。術(shù)后患者自述腰痛減輕，下肢疼痛癥狀消失，步態(tài)恢復(fù)正常。此病例初次就診于脊柱骨科時(shí)未行髖關(guān)節(jié)查體與影像學(xué)檢查，忽視了髖關(guān)節(jié)的問(wèn)題，雖然患者腰椎疾病診斷明確，腰椎問(wèn)題得以解決，但右下肢癥狀治療效果不理想。原因可能是髖關(guān)節(jié)和脊柱病變癥狀重疊，首診醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)診斷且忽略了患者主訴導(dǎo)致漏診，THA解決了問(wèn)題癥結(jié)，所以術(shù)后患者疼痛消失，步態(tài)正常，療效顯著。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示脊柱側(cè)彎，多椎體退行性改變 圖2 術(shù)前CT示L4～5水平黃韌帶肥厚伴骨化，硬膜囊受壓

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，脊柱和髖關(guān)節(jié)這兩個(gè)緊密相連的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)逐漸被視為一個(gè)整體[2]。由于脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變，經(jīng)常會(huì)引起下背部、髖關(guān)節(jié)和下肢的疼痛和不適，所以臨床應(yīng)從整體來(lái)研究脊柱和髖關(guān)節(jié)疾病，而不是機(jī)械地將其割裂劃分。本文納入的患者初次就診均在脊柱骨科，忽視了髖關(guān)節(jié)查體及髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，導(dǎo)致腰椎術(shù)后疼痛癥狀不能完全消除，THA后方取得滿(mǎn)意效果。

3.1 正確的診斷是前提 該病容易誤診、漏診的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)接診醫(yī)師先入為主的診斷思維。腰椎疾病和髖關(guān)節(jié)疾病都是臨床常見(jiàn)疾病，二者廣泛的臨床癥狀及偶見(jiàn)的非特異性表現(xiàn)增加了診療難度，且癥狀常有相似重疊，初診科室的不同可能導(dǎo)致診斷側(cè)重有所差異，治療結(jié)果也會(huì)發(fā)生改變。(2)患者主訴不夠全面。有的患者只會(huì)強(qiáng)調(diào)目前最嚴(yán)重的疼痛癥狀，而忽略了髖關(guān)節(jié)疲勞或坐骨神經(jīng)支配區(qū)麻木等異常感覺(jué)，患者的受教育程度也會(huì)影響其表達(dá)的準(zhǔn)確性，從而對(duì)診斷造成干擾。(3)醫(yī)師過(guò)于依賴(lài)放射檢查而忽略了體格檢查。有學(xué)者指出，疼痛強(qiáng)度、行走能力和功能障礙與腰椎管狹窄(lumber spinal stenosis，LSS)的核磁共振參數(shù)無(wú)相關(guān)性[3]。此類(lèi)患者雖然放射學(xué)檢查顯示腰椎椎管狹窄比較嚴(yán)重，但可能并沒(méi)有明顯的神經(jīng)癥狀，如果不進(jìn)行髖關(guān)節(jié)檢查，很難獲得滿(mǎn)意的效果。(4)臨床醫(yī)師對(duì)于HSS沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)。部分臨床醫(yī)師對(duì)于疾病的診療仍然局限在某個(gè)解剖部位，導(dǎo)致對(duì)整體的判斷不足。所以臨床遇到此類(lèi)腰腿痛的患者應(yīng)首先明確主要矛盾，通過(guò)細(xì)致問(wèn)診，包括步態(tài)評(píng)估和髖脊柱伸展屈曲試驗(yàn)等在內(nèi)的詳細(xì)體格檢查，有時(shí)還應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和脊柱功能評(píng)分[4]，加上完善的影像學(xué)支持，才能評(píng)估髖脊柱系統(tǒng)的整體情況，且完善的術(shù)前評(píng)估可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。需要明確區(qū)分的是髖關(guān)節(jié)病變引起的是下肢運(yùn)動(dòng)痛，而非放射痛，而腰椎病變好發(fā)于活動(dòng)較多的L3～5節(jié)段[6]，故常引起累及膝關(guān)節(jié)以下的下肢放射痛。Sun等[7]通過(guò)回顧性分析122例先髖患者，發(fā)現(xiàn)他們?cè)隗y關(guān)節(jié)正位X線片上出現(xiàn)脊柱異常的頻率會(huì)增加。所以對(duì)于存在脊柱畸形的患者，應(yīng)該仔細(xì)查體髖關(guān)節(jié)，排除由于髖關(guān)節(jié)固定畸形導(dǎo)致的脊柱畸形。如果查體和放射檢查還無(wú)法明確疼痛來(lái)源，超聲或透視引導(dǎo)下的髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射或能對(duì)鑒別診斷疼痛主要來(lái)源有所幫助[8]。

3.2 選擇合適的手術(shù) 目前對(duì)于HSS的手術(shù)順序一直存在較大爭(zhēng)議，大多觀點(diǎn)認(rèn)為在THA前行腰椎融合術(shù)會(huì)導(dǎo)致THA脫位或翻修風(fēng)險(xiǎn)增加[9-11]。可能的原因是腰椎融合使腰椎活動(dòng)度減小，降低了骨盆適應(yīng)髖關(guān)節(jié)屈曲的能力，導(dǎo)致脫位率增加。而且在適應(yīng)證正確的前提下，手術(shù)治療椎管狹窄或腰椎滑脫疾患的成功率并不如髖關(guān)節(jié)置換的成功率高[12]。一些研究也發(fā)現(xiàn)THA不僅可以改善髖關(guān)節(jié)疼痛，也可以減輕下背部疼痛[13-17]。但是也有一部分學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)先行腰椎手術(shù)[18]。筆者認(rèn)為，雖然THA療效確切、成功率高，但是HSS患者手術(shù)順序的選擇仍應(yīng)在仔細(xì)評(píng)估后綜合考量，在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，完善髖關(guān)節(jié)站立正側(cè)位及坐位側(cè)位X線片等必要的影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估其是否存在髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。如果存在髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮應(yīng)考慮對(duì)于脊柱序列的影響，首先行THA可恢復(fù)矢狀面平衡，在恢復(fù)期過(guò)后再重新評(píng)估脊柱平衡，判斷脊柱手術(shù)的必要性。如果沒(méi)有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，則應(yīng)根據(jù)神經(jīng)癥狀順序，累及下肢的肌肉群和神經(jīng)性跛行癥狀的先后，髖關(guān)節(jié)和腰椎功能評(píng)分以及患者自己的偏好等進(jìn)行綜合分析后決定手術(shù)順序。如果已經(jīng)接受過(guò)脊柱手術(shù)的患者要行THA，則應(yīng)在安全范圍內(nèi)適度增加髖臼的前傾來(lái)避免碰撞，并進(jìn)行更為長(zhǎng)期的隨訪。

綜上所述，髖脊柱綜合征涉及多部位病變的特性導(dǎo)致其容易誤診漏診，而如今愈發(fā)精細(xì)化的分科亦成為診斷此病的阻礙，這就對(duì)臨床醫(yī)師提出了更嚴(yán)苛的要求。本研究表明THA對(duì)于誤診型HSS患者的治療效果較為確切，可供臨床參考。然而在診斷過(guò)程中不應(yīng)固化于思維定式，要通過(guò)嚴(yán)格仔細(xì)問(wèn)診、細(xì)致查體和影像學(xué)檢查來(lái)避免誤診及漏診，根據(jù)患者目前情況選擇最適宜的手術(shù)方案，保證療效的同時(shí)減輕患者的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究不足之處在于樣本量較小，今后仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探究其治療方案的普適性，也應(yīng)該盡快制定相關(guān)的診療指南來(lái)規(guī)范診療，使其有法可循。