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        1例非霍奇金淋巴瘤快速侵犯心臟病例的報道分析

        2022-05-11 06:49:50肖小強
        當代醫(yī)藥論叢 2022年9期

        肖小強

        (銅仁市人民醫(yī)院心內(nèi)科,貴州 銅仁 554300)

        非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤,具有高度的侵襲性和異質(zhì)性。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等。腫瘤侵犯鼻咽部的患者可出現(xiàn)吞咽困難、鼻出血、鼻塞等癥狀;腫瘤侵犯肺部的患者可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀;腫瘤侵犯消化道的患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部腫塊等癥狀;腫瘤侵犯骨骼的患者可出現(xiàn)胸椎、腰椎疼痛等癥狀;腫瘤侵犯皮膚的患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢、腫塊、結(jié)節(jié)、潰爛等癥狀。此病起病隱匿且進展快,在早期即可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及結(jié)外侵犯的傾向。非霍奇金淋巴瘤可累及淋巴結(jié)外的其他組織器官(如肝臟、脾臟、肺、骨髓等),累及心臟較為少見。此病一旦累及心臟,可導致患者的病情快速發(fā)展,短期內(nèi)可致其死亡。彌漫性大B 細胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤中最為常見的一種類型。近年來我院收治了1 例非霍奇金淋巴瘤(腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤)快速侵犯心臟后死亡的患者,現(xiàn)將其診治過程報道如下。

        1 病例介紹

        1.1 一般資料

        患者,女性,47 歲,因“反復發(fā)熱、咳嗽伴胸悶氣促8 d”入院。其自訴在受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫在37℃~38℃間波動,偶爾有單聲咳嗽,無明顯咳痰,伴胸悶、氣促、心悸、夜間盜汗,且無意間發(fā)現(xiàn)左頸部有包塊,無胸痛、咯血、腹痛、腹瀉癥狀。就診于當?shù)蒯t(yī)院,進行血常規(guī)檢查的結(jié)果是:白細胞計數(shù)為13.22×109/L,中性粒細胞百分比為78.2%。進行胸片檢查的結(jié)果是:雙下肺感染,雙側(cè)胸腔少量積液,心影增大。于當?shù)蒯t(yī)院靜脈輸注“頭孢”類藥物8 d,但上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn),遂來我院就診。我院門診對其進行胸部CT 檢查的結(jié)果是:雙肺散在炎癥,心包膜增厚,心包腔少量積液,雙側(cè)胸腔少量積液,縱隔及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。以“多漿膜腔積液”將其收住我院心內(nèi)科。入院后對其進行查體的結(jié)果是:體溫為37.5℃,心率為141 bpm,呼吸頻率為20 bpm,收縮壓為139 mmHg,舒張壓為91 mmHg。在其頸部雙側(cè)鎖骨上捫及多個大小不等的腫大淋巴結(jié),在左頸前捫及一枚雞蛋大小的淋巴結(jié),淋巴結(jié)表面光滑,邊界清楚,質(zhì)較韌,有活動感。在其雙側(cè)腋窩捫及數(shù)個大小不等的淋巴結(jié),其雙下肺呼吸音低,可聞及少許細濕啰音。其心率為141 bpm,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無水腫。診斷其病情為:1)多漿膜腔積液,結(jié)核性待查,腫瘤待查;2)社區(qū)獲得性肺炎。

        1.2 輔助檢查

        住院期間對該患者進行結(jié)核菌素試驗和結(jié)核菌素干擾素釋放試驗的結(jié)果均呈陰性,對其進行血沉檢查的結(jié)果為64 mm/h。對其進行胸水B 超定位檢查的結(jié)果是:左側(cè)胸水深約23 mm,右側(cè)胸水深約23 mm。對其進行診斷性胸腔穿刺檢查抽取出淡黃色液體,液體黏稠,靜置數(shù)秒鐘后迅速呈膠凍狀。對其進行胸水常規(guī)檢查的結(jié)果是:蛋白呈陰性,細胞總數(shù)為7.356×109/L,白細胞數(shù)量為2.356×109/L,單核細胞比率為76%,多核細胞比率為24%。對其進行胸水生化檢查的結(jié)果是:蛋白為27 g/L,糖為7.34 mmol/L,腺苷脫氨酶為17.84 U/L,乳酸脫氫酶為507.74 U/L。對其進行血清C 反應(yīng)蛋白檢測的結(jié)果是144.24 ng/mL,對其進行血漿D- 二聚體檢測的結(jié)果是2.68 μg/mL,對其進行肺動脈CTA 檢查和頭顱CT 檢查均未見異常。對其進行全腹CT 檢查的結(jié)果是:腹膜后、腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大,膽囊多發(fā)結(jié)石,胰腺頭頸部密度稍偏低,盆腔少量積液。對其進行心電圖檢查的結(jié)果是:竇性心動過速,V1-V6 T 波倒置。對其進行頸部B 超檢查的結(jié)果是:左側(cè)頸部有多個低回聲團塊,成簇狀分布,較大者約為24 mm×20 mm,邊界清晰,內(nèi)部回聲欠均勻。對其進行彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查的結(jié)果是:頸動脈周邊及內(nèi)部可見血流信號。對其進行肺部腫瘤、女性腫瘤標志物檢測的結(jié)果均未見異常。對其進行甲狀腺功能檢查、抗核抗體譜檢測、補體系列檢測的結(jié)果均未見明顯異常。取其頸部淋巴結(jié)進行活檢的結(jié)果是:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,非霍奇金淋巴瘤,彌漫性大B 細胞淋巴瘤。對其進行免疫組化檢查的結(jié)果是:EMA(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD20(+)、CD79a(+)、CD10(-)、CD21(-)、CD23(-)、Bcl-2(-)、Bcl-6(-)、C y c l i n D 1(-)、P A X-5(+)、M U M-1(+)、Ki-67(80%+)。入院后對其進行血漿腦鈉肽(BNP)監(jiān)測的結(jié)果顯示,其血漿BNP 的波動幅度在834.10 ~964.80 pg/mL 之間。對其進行肌酸激酶和肌酸激酶同工酶檢測的結(jié)果均正常。對其進行血常規(guī)監(jiān)測的結(jié)果顯示,其白細胞計數(shù)的波動幅度在(11.6 ~21.5)×109/L 之間。對其進行心臟超聲檢查的結(jié)果見表1。

        表1 該患者住院期間心臟超聲檢查結(jié)果的變化情況

        1.3 治療經(jīng)過

        入院后采用左氧氟沙星對該患者進行抗感染治療,治療3 d 后其病情無明顯好轉(zhuǎn),且白細胞計數(shù)較入院時升高,加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對其進行抗感染治療。住院期間該患者一直不能平臥,心率一直偏快(在130 bpm 左右),對其進行血漿BNP 檢測提示該指標無明顯升高。間斷對其進行利尿治療,并用胺碘酮對其進行控制心室率的治療,但治療后其病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院后第13 天,根據(jù)該患者的病理學檢查結(jié)果明確診斷其患有非霍奇金淋巴瘤(腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤),擬對其進行化療,但其病情迅速加重,因循環(huán)衰竭而死亡。

        2 討論

        彌漫性大B 細胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,也是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型。據(jù)統(tǒng)計,彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者占非霍奇金淋巴瘤患者總數(shù)的35% ~40%。早期發(fā)生遠處擴散和結(jié)外侵犯是彌漫性大B 細胞淋巴瘤的主要特點[1]。原發(fā)性心臟淋巴瘤十分罕見,但近年來臨床上報道的惡性淋巴瘤侵犯心臟的病例較為多見[2]。Mikdame 等[3]統(tǒng)計顯示,非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟者約占非霍奇金淋巴瘤患者總數(shù)的20%。通常情況下,心臟轉(zhuǎn)移瘤最常累及心包,其次累及心肌,再次累及心內(nèi)膜,易引起頑固性心包積液[4]。據(jù)報道,惡性淋巴瘤侵犯心臟時,受累部位最常見于右心房、右心室、左心室、左心房、房間隔和室間隔[2],其中又以右心系統(tǒng)受累最為常見[5]。淋巴瘤擴散至心臟的途徑有3 種,分別是縱隔淋巴瘤直接擴散至心臟、淋巴回流擴散至心臟和血行播散至心臟[6]。淋巴瘤擴散至心臟的患者除了有發(fā)熱的表現(xiàn)外,還可出現(xiàn)胸悶、心悸、心力衰竭、心律失常(如竇性心動過速、三度房室傳導阻滯)等表現(xiàn)[7]。此外,也有惡性淋巴瘤患者并發(fā)心肌梗死的報道[8-11]。由此可見,非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟的患者除了有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等癥狀外,還可出現(xiàn)與心臟有關(guān)的多種并發(fā)癥,且其最終多死于心臟疾?。ㄈ缧穆墒С?、心力衰竭等)。

        本例患者從無意間發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大,到出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急癥狀就診,再到死亡,時間總共為21 d。該患者在發(fā)病的第9 天接受心臟超聲檢查除了提示有少量心包積液和右心室前壁增厚外,未發(fā)現(xiàn)心臟有其他問題,故當時未引起足夠重視。在該患者入院后,雖然考慮到其有患淋巴瘤可能,但本地區(qū)引起多漿膜腔積液的原因主要是結(jié)核病,故其入院后的診療方向傾向于結(jié)核病方面。在隨后的11 d 內(nèi),對該患者進行多項檢查的結(jié)果均不支持結(jié)核病診斷,直至對其進行淋巴結(jié)活檢證實其患彌漫性大B 細胞淋巴瘤。在此期間該患者的心臟B 超檢查結(jié)果出現(xiàn)明顯的動態(tài)變化,先是右室前壁增厚,之后逐漸發(fā)展為整個心肌彌漫性增厚、射血分數(shù)進行性降低。結(jié)合其病史進行分析,考慮淋巴瘤侵犯心臟。雖然未對其進行心肌活檢,但從心臟超聲動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果來看,將其病情診斷為淋巴瘤侵犯心臟成立。本例患者的特點是心包積液雖有增多,但增多不明顯,胸水呈淡黃色,非血性胸水。住院期間該患者反復感到胸悶氣緊,但其血漿BNP 的水平變化不大,波動在834.10 ~964.80 pg/mL 之間??紤]其出現(xiàn)胸悶氣緊癥狀與肺門淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管有關(guān)。

        綜上所述,對于不明原因的多漿膜腔積液患者,若其合并有淋巴結(jié)腫大,且反復出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀,需高度警惕其患非霍奇金淋巴瘤的可能。此類患者一旦出現(xiàn)淋巴瘤侵犯心臟的情況,就會在短期內(nèi)死亡。

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