孫 彬，王瑞珩

（黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

顱腦損傷是指外力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷。顱腦損傷患者若出現(xiàn)腦疝，可危及其生命。去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床上治療顱腦損傷的常用術(shù)式[1]。進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，通過(guò)去除部分顱骨可降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的形成，挽救患者的生命。但去骨瓣減壓術(shù)后造成的顱骨缺損不僅會(huì)影響患者頭部的美觀，還會(huì)導(dǎo)致其局部腦組織失去顱骨的保護(hù)，易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。通常情況下，顱腦損傷患者多在接受去骨瓣減壓術(shù)3 ～6 個(gè)月后修補(bǔ)顱骨缺損部位[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后早期對(duì)其實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可更好地促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]?；诖耍狙芯繉⒔陙?lái)我院神經(jīng)外科收治的60 例接受去骨瓣減壓術(shù)的顱腦損傷患者作為觀察對(duì)象，探討在此病患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后早期對(duì)其實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的效果及對(duì)其認(rèn)知功能及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2018年3 月至2021 年3 月我院神經(jīng)外科收治的60 例接受去骨瓣減壓術(shù)的顱腦損傷患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；已接受去骨瓣減壓術(shù)；術(shù)后存在輕度認(rèn)知功能障礙，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）的評(píng)分為18 ～26 分；具有一定的閱讀及理解能力，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查及療效評(píng)估；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有精神疾病病史或存在智力發(fā)育異常；術(shù)后無(wú)認(rèn)知功能障礙；合并有其他器官損傷或術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)法進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。按照顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間的不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各有患者30 例。在對(duì)照組患者中，有男20例，女10 例；其年齡為22 ～64 歲，平均年齡為（45.20±5.42）歲；其中，單側(cè)顱腦損傷患者有23 例，雙側(cè)顱腦損傷患者有7 例；損傷部位為額顳部、顳頂部、顳部、額顳頂部的患者分別有8 例、4 例、3 例、15 例。在試驗(yàn)組患者中，有男19 例，女11 例；其年齡為21 ～65 歲，平均年齡為（43.56±6.75）歲；其中，單側(cè)顱腦損傷患者有25 例，雙側(cè)顱腦損傷患者有5 例；損傷部位為額顳部、顳頂部、顳部、額顳頂部的患者分別有9 例、3 例、3 例、15 例。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）。兩組患者的病變側(cè)及病變部位見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的病變側(cè)及病變部位[ 例（%）]

1.2 方法

進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)3 個(gè)月后，對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)；進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)2 個(gè)月后，對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。對(duì)兩組患者進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的方法相同，具體為：術(shù)前對(duì)其進(jìn)行顱腦薄層CT 掃描，對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行三維重建，將各項(xiàng)數(shù)據(jù)發(fā)往修補(bǔ)材料的生產(chǎn)廠家，根據(jù)數(shù)據(jù)對(duì)修補(bǔ)材料進(jìn)行切割、塑性，使修補(bǔ)材料能精確覆蓋顱腦缺損區(qū)域。本研究中60 例患者均選用聚醚醚酮修補(bǔ)材料。手術(shù)過(guò)程如下：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后，沿術(shù)區(qū)原手術(shù)切口切開(kāi)頭皮，分離皮下組織，自后向前分離顳部肌肉，顯露四周骨緣，在此過(guò)程中注意保護(hù)硬腦膜。缺損中央?yún)^(qū)域的硬腦膜使用絲線均勻懸吊3 針于修補(bǔ)材料上。按照修補(bǔ)材料設(shè)計(jì)的凹槽，用顱骨連接片及鈦釘固定修補(bǔ)材料。用絲線將顳部肌肉固定于修補(bǔ)材料外面，防止術(shù)后顳部肌肉塌陷。在頭皮下留置引流管，連接負(fù)壓引流裝置，逐層縫合頭皮。根據(jù)患者的引流量及引流液的顏色于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行加壓包扎，防止皮下積液的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的MoCA 評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）的評(píng)分及Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（FMA）的評(píng)分。MoCA 的總分為30 分，患者的MoCA 評(píng)分≥26 分表示其認(rèn)知功能正常；其MoCA 評(píng)分＜26 分時(shí)，評(píng)分越低表示其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[4]。ADL 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其日常生活活動(dòng)能力越好。FMA 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能損傷越輕，肢體的運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月兩組患者M(jìn)oCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分及FMA 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的MoCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分及FMA 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的MoCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分和FMA 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05）。術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組患者的MoCA評(píng)分、ADL 評(píng)分和FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月兩組患者M(jìn)oCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分及FMA 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月兩組患者M(jìn)oCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分及FMA 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 MoCA 評(píng)分 ADL 評(píng)分 FMA 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值20.73±2.25 20.23±1.32 1.05＞0.05 26.21±2.31 22.31±2.11 5.08＜0.05 33.63±4.25 33.03±5.43 0.49＞0.05 76.73±8.25 53.53±9.43 10.14＜0.05 46.54±5.25 45.93±6.45 0.40＞0.05 74.73±8.25 61.43±7.95 6.36＜0.05

3 討論

顱腦損傷多由暴力因素所致。此病可引起顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫，顱內(nèi)壓增高、腦血流灌注不足等，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，形成腦疝，威脅患者的生命安全[6]。去骨瓣減壓術(shù)不僅能有效清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織，還可降低顱內(nèi)壓，改善腦部供血，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的存活率[7]。但去骨瓣減壓術(shù)造成的顱骨缺損在患者后期恢復(fù)時(shí)，可導(dǎo)致其腦部出現(xiàn)體位調(diào)節(jié)性血流障礙，且大氣壓產(chǎn)生的壓力可造成術(shù)區(qū)腦組織及皮膚塌陷，影響腦脊液的循環(huán)[8]。隨著患者頭部的移動(dòng)，其腦組織可在顱內(nèi)發(fā)生輕微移位。另外，腦脊液循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦部移動(dòng)時(shí)的緩沖、保護(hù)能力降低，造成大腦局部供血改變，影響腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。一些患者術(shù)后硬腦膜與瘢痕組織或皮瓣與骨緣會(huì)發(fā)生粘連，對(duì)腦組織造成牽引、壓迫，引起腦供血障礙[10]。還有一些患者會(huì)因腦脊液循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水[11]。隨著患者顱骨缺損時(shí)間的延長(zhǎng)，其腦組織會(huì)出現(xiàn)代謝異常，造成腦細(xì)胞二次水腫，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，造成腦神經(jīng)損傷[12]。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常用的一種術(shù)式，可恢復(fù)顱骨的完整性，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織，改善腦脊液循環(huán)。以往臨床上通常在患者行去骨瓣減壓術(shù)3 ～6 個(gè)月后對(duì)其實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，而顱腦損傷后1 ～3 個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期。近年來(lái)隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)逐漸開(kāi)展。研究指出，早期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可及早穩(wěn)定患者的顱內(nèi)壓，改善其腦部的供血，預(yù)防其發(fā)生腦積水，加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。另外，還可顯著減輕患者因顱骨缺失而出現(xiàn)的恐懼感及自卑感，增強(qiáng)其對(duì)康復(fù)的信心。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后各組中出現(xiàn)材料外漏和皮下積液的患者各有1 例。導(dǎo)致2 例患者術(shù)后出現(xiàn)材料外漏的原因是其頭皮偏薄，發(fā)生缺血性壞死，給予其轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療。2 例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者因積液量較小，未做特殊處理。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)方式及手術(shù)技巧有關(guān)，熟練掌握手術(shù)技巧可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組患者的MoCA 評(píng)分、ADL 評(píng)分和FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05）?？梢?jiàn)，早期對(duì)患者實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)能改善其認(rèn)知功能，提高其日常生活活動(dòng)能力。究其原因主要是，早期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)能及早改善患者腦部的供血，預(yù)防腦積水的形成，加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)。外國(guó)學(xué)者Liang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可明顯改善患者的神經(jīng)功能，加速其患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述，在顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，早期對(duì)其實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的效果顯著，能促進(jìn)其認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其日常生活活動(dòng)能力。但本研究的樣本量較小，且術(shù)后的觀察時(shí)間僅有半年，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚，在日后的研究中需加大樣本量，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。