劉雙高，柳東東，鄧賽玲

（廣州市廣鋼新城醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 廣州 510380）

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸黏膜表面突出至腸腔的單發(fā)性或多發(fā)性腫物。此病的發(fā)生與遺傳因素、飲食因素、年齡因素、炎癥刺激因素等多種因素有關(guān)。此病患者隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腹痛、便血、便秘等癥狀。結(jié)直腸息肉有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上通常將結(jié)直腸息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，其中腫瘤性息肉約有9.4% 的癌變率。因此，?？漆t(yī)師建議針對(duì)結(jié)直腸息肉應(yīng)做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以最大限度地降低其癌變率[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，手術(shù)器械和腔鏡技術(shù)愈加成熟和完善，具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代了創(chuàng)傷大、出血多的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。目前就結(jié)直腸息肉的治療而言，一般有兩種常用的微創(chuàng)術(shù)式，一種為氬離子凝固術(shù)（APC），一種為冷圈套切術(shù)（CSP）[2]。本文主要是比較用CSP與APC 治療結(jié)直腸微型及小型息肉的效果。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇我院2019 年7 月至2020 年12 月收治的60 例結(jié)直腸微型及小型息肉患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合結(jié)直腸微型及小型息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理活檢得到確診；微型息肉的直徑≤5 mm，小型息肉的直徑為6 ～9 mm ；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；合并有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病或結(jié)直腸血管瘤；存在消化道出血或有出血傾向。隨機(jī)將其分為APC組和CSP 組，每組各有患者30 例。在APC 組患者中，有男15 例，女15 例；其年齡為35 ～75 歲，平均年齡為（55.26±5.62）歲；其中，單發(fā)息肉、多發(fā)息肉患者分別有21 例、9 例；其共有息肉62枚，其中微型息肉、小型息肉分別有32 枚、30 枚。在CSP 組患者中，有男17 例，女13 例；其年齡為36 ～75 歲，平均年齡為（56.52±5.65）歲；其中，單發(fā)息肉、多發(fā)息肉患者分別有17 例、13例；其共有息肉58 枚，其中微型息肉、小型息肉分別有27 枚、31 枚。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法

術(shù)前完善兩組患者的血常規(guī)檢查、凝血功能檢查和心電圖檢查等常規(guī)檢查，讓其于術(shù)前禁食12 h，術(shù)前3 h 讓其口服聚乙二醇電解質(zhì)散，以清潔腸道。對(duì)APC 組患者進(jìn)行APC，方法是：采用德國(guó)ERBE 公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，該系統(tǒng)配備APC300 高頻電流發(fā)生器（即氬氣發(fā)生器），將氬氣流量設(shè)為2 L/min，將功率設(shè)為50 ～60 W（治療右半結(jié)腸息肉時(shí)將功率設(shè)為50 W，治療左半結(jié)腸息肉時(shí)將功率設(shè)為60 W）。經(jīng)肛門(mén)置入電子腸鏡，在電子腸鏡下找到息肉組織，觀察息肉的位置、大小和數(shù)量。若息肉為廣基扁平或亞蒂息肉，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，使導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端，直至病灶上方0.5 ～1 cm 處。對(duì)息肉進(jìn)行燒灼，單次燒灼的時(shí)間為1 ～3 s，直至病灶表面泛白泛黃或出現(xiàn)黝黑樣變。灼除息肉后，可見(jiàn)腸黏膜平坦或略微凹陷。根據(jù)息肉的大小和質(zhì)地決定燒灼的次數(shù)，反復(fù)進(jìn)行燒灼，直至灼除所有息肉。對(duì)于有蒂息肉，采用ICC200 高頻電切圈套器將息肉切除，并用APC300 探頭對(duì)殘余組織進(jìn)行凝固。對(duì)CSP 組患者進(jìn)行CSP，方法是：經(jīng)肛門(mén)置入電子腸鏡，稍吸出腸腔氣體，在電子腸鏡下找到息肉組織，觀察息肉的位置、大小和數(shù)量。將內(nèi)鏡置于視野下5 點(diǎn)鐘方向的息肉位置，穩(wěn)定鏡身，在息肉上端展開(kāi)圈套器（Olympus 圈套器，型號(hào)為SD-210U-10），套住息肉周邊1 ～2 mm 的腸黏膜組織，持續(xù)緩慢地收緊圈套器，在不上提圈套器的前提下，勒斷息肉組織，確保將息肉邊緣1 ～2 mm 的腸黏膜切除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者息肉的清除率、術(shù)后病情復(fù)發(fā)的情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者息肉清除率的比較

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查的結(jié)果顯示，CSP 組患者的58 枚結(jié)直腸息肉被完全清除，APC組患者術(shù)后在進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏2 枚息肉，對(duì)2 枚息肉進(jìn)行病理學(xué)檢查顯示其均為絨毛狀腺瘤，均伴有輕度分化不良，再次實(shí)施APC 將2 枚息肉完全切除。CSP 組患者息肉的切除率略高于APC 組患者，但組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者息肉清除率的比較[%（枚/ 枚）]

2.2 術(shù)后兩組患者病情復(fù)發(fā)情況的比較

分別于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查，結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)均無(wú)病情復(fù)發(fā)的跡象。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

APC 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.33%，CSP 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

結(jié)直腸息肉是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病。近年來(lái)隨著腸鏡診斷技術(shù)的發(fā)展及普及，結(jié)直腸息肉的檢出率明顯升高。結(jié)直腸息肉可單發(fā)，也可多發(fā)，其發(fā)病率為1.6% ～12.0%。臨床上將結(jié)直腸息肉定義為結(jié)直腸黏膜突出于腸腔的局限性隆起病變。臨床上根據(jù)結(jié)直腸息肉的病理性質(zhì)將其分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，其中腫瘤性息肉的上皮細(xì)胞增生活躍，可發(fā)生惡變。此外，合并有上皮內(nèi)瘤變的非腫瘤性息肉也有發(fā)生惡變的可能。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率很高，僅次于肺癌和胃癌，在所有惡性腫瘤中居于第三位[3]。目前臨床上尚未徹底闡明結(jié)直腸息肉的發(fā)病原因或機(jī)制，一般認(rèn)為此病的發(fā)生與遺傳因素、飲食因素、年齡因素、炎癥刺激因素等有關(guān)。臨床上根據(jù)結(jié)直腸息肉的體積，將其分為微型息肉（直徑≤5 mm）、小型息肉（直徑為6 ～9 mm）、大型息肉（直徑為10 ～30 mm）和巨大息肉（直徑＞30 mm）。研究指出，結(jié)直腸息肉的惡變風(fēng)險(xiǎn)與息肉的體積呈正相關(guān)。最新的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉的體積越大，進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，此外即使是微型息肉，也有9% ～10% 的惡變幾率。因此，?？漆t(yī)師建議對(duì)結(jié)直腸息肉應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以切斷其癌變的路徑，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率[3-4]。目前臨床上治療結(jié)直腸息肉的手術(shù)方式主要有冷/ 熱圈套切術(shù)、活檢鉗夾術(shù)、APC、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等，其中使用頻次最高的是APC 和CSP[5]。本研究的結(jié)果顯示，CSP 組患者息肉的切除率略高于APC 組患者，但組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)兩組患者的病情均未復(fù)發(fā)。CSP 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于APC 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，用CSP 與APC 治療結(jié)直腸微型及小型息肉的效果相當(dāng)，但患者在進(jìn)行CSP 后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，治療的安全性更高。與CSP 相比，APC 雖然可多向凝固，且凝固的深度有自限性，但易引發(fā)腸管擴(kuò)張，導(dǎo)致腸壁的薄弱處因手術(shù)操作而發(fā)生出血或穿孔[6]。CSP在處理小息肉方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，引起腸道出血和穿孔的概率極低，但該手術(shù)不適用于體積較大的息肉。本研究篩選的對(duì)象均為小型息肉患者，故采用CSP 對(duì)其進(jìn)行治療更具臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，用CSP 與APC 治療結(jié)直腸微型及小型息肉的效果相近，但CSP 具有高效快速、創(chuàng)傷輕微及術(shù)后患者的并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，而APC 在切除大息肉方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。這兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)和不足，故臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)直腸息肉的類型合理選擇手術(shù)方式。