張 勇，李春花，熊 凍，陳萬輝

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種發(fā)病率較高的慢性骨關(guān)節(jié)疾病。此病以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砘A(chǔ)，以膝關(guān)節(jié)面軟骨損傷及邊緣骨贅形成為主要特征。KOA 患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，金屬蛋白酶可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的降解，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨破壞。99锝亞甲基二膦酸鹽注射液（99Tc-MDP）可通過免疫調(diào)節(jié)作用抑制金屬蛋白酶的表達(dá)[2]。富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，其中富含生長因子和蛋白質(zhì)，可促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，近年來其在KOA 的治療中逐漸得到應(yīng)用[3]。本文將112 例KOA 患者作為試驗(yàn)對象，探討用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 治療此病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是我院收治的112 例KOA 患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《骨科學(xué)》中關(guān)于KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入院的時(shí)間為2018 年1 月至2020 年6 月；膝關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence 分級為Ⅰ級～Ⅲ級；血小板計(jì)數(shù)＞150×109/L ；其本人（或其家屬）知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：近3 個(gè)月有玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素等藥物治療史；合并有傳染病；存在凝血功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；患肢存在髖關(guān)節(jié)病變或踝關(guān)節(jié)病變；有抗凝藥物治療史；存在過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏。按照隨機(jī)排列法將其分為對比組（n=56）和治療組（n=56）。在對比組56 例患者中，有男30 例（占53.57%），女26 例（占46.43%）；其年齡為39 ～82 歲，平均年齡為（60.42±4.58）歲；其病程為4 個(gè)月～15 年，平均病程為（6.89±1.54）年；其體質(zhì)指數(shù)為18.9 ～26.9，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.56±1.03）。在治療組56 例患者中，有男32例（占57.14%），女24 例（占42.86%）；其年齡為39 ～82 歲，平均年齡為（60.27±4.42）歲；其病程為6 個(gè)月～14 年，平均病程為（6.95±1.62）年；其體質(zhì)指數(shù)為19.0 ～27.3，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.74±1.12）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，方法是：口服雙醋瑞因膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：阿根廷TRB 藥廠；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20100350 ；規(guī)格：50 mg/ 粒），1 粒/ 次，1 次/d，連續(xù)用藥4 個(gè)月。指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后從內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼的位置進(jìn)行穿刺，向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入25 mg 的玻璃酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：上海景峰制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000643；規(guī)格：2.5 mL:25 mg/ 支）+1 mL 的復(fù)方倍他米松（生產(chǎn)企業(yè)：Schering-Plough Labo N.V.Belgium ；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20130188；規(guī)格：1 mL:二丙酸倍他米松5 mg+ 倍他米松磷酸鈉2 mg），每周治療1 次，連續(xù)治療5 周（后4 周只注入玻璃酸鈉，不注入復(fù)方倍他米松）為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 對治療組患者進(jìn)行治療。99Tc-MDP（生產(chǎn)企業(yè)：成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000218 ；規(guī)格：A 劑5 mL/ 瓶，內(nèi)含锝[99Tc]0.05 μg，B 劑每瓶含亞甲基二膦酸5 mg+氯化亞錫0.5 mg）的用法是：將A 劑瓶中的液體注入B 劑瓶中充分稀釋后對患者進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。在治療的第1 個(gè)月、第3 個(gè)月每月各用藥8 d，在治療的第2 個(gè)月、第4 個(gè)月每月各用藥7 d，共治療4 個(gè)月。PRP 的用法是：為患者制備自體PRP，每次取5 mL 的PRP 注入其膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)（穿刺及注藥方法同上），1 次/ 周，連續(xù)治療4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前（就診時(shí)）及治療后（治療4 個(gè)月后），采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛的程度。VAS 的分值分0 ～10 分，患者膝關(guān)節(jié)疼痛的程度與其VAS 評分呈正相關(guān)[5]。治療前及治療后，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者膝關(guān)節(jié)的功能。該評分標(biāo)準(zhǔn)包括活動度、疼痛、屈曲畸形、穩(wěn)定性、功能等7 個(gè)維度，總分為100 分，患者膝關(guān)節(jié)的功能與其HSS 膝關(guān)節(jié)評分呈正相關(guān)[6]。比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關(guān)節(jié)評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分、HSS 膝關(guān)節(jié)評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，其HSS膝關(guān)節(jié)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的VAS 評分低于對比組患者，其HSS 膝關(guān)節(jié)評分高于對比組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關(guān)節(jié)評分的比較（分，±s）

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及HSS 膝關(guān)節(jié)評分的比較（分，±s）

注：* 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 VAS 評分 HSS 膝關(guān)節(jié)評分治療前 治療后 治療前 治療后對比組（n=56）6.52±1.71 3.21±0.89* 61.22±5.86 72.63±7.14*治療組（n=56）6.39±1.66 1.96±0.55* 61.47±5.95 86.62±8.11*t 值 0.408 8.941 0.224 9.689 P 值 0.684 0.001 0.823 0.001

2.2 治療后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療后，治療組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.79%，對比組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.57%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

KOA 具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、易反復(fù)發(fā)作及治愈困難等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、活動受限等多是由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉分泌不足，使關(guān)節(jié)軟骨的潤滑功能減退所致。通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可直接針對KOA 的病因進(jìn)行治療[7]。玻璃酸鈉能覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨表面，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，還可作用于滑膜細(xì)胞，促進(jìn)高分子透明質(zhì)酸的合成，改善關(guān)節(jié)軟骨的潤滑功能，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的代謝。此外，玻璃酸鈉還能抑制滑膜中緩激肽的合成，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。復(fù)方倍他米松具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗過敏等作用，其進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后可快速被關(guān)節(jié)組織吸收，起到緩解疼痛、腫脹的作用[8-10]。雙醋瑞因是一種白細(xì)胞介素-1 抑制劑，具有誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨生成、止痛、抗炎、退熱等作用。99Tc-MDP能有效抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)骨代謝，加速關(guān)節(jié)面的自我修復(fù)。99Tc 在低價(jià)態(tài)時(shí)可清除自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，抑制金屬蛋白酶的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體抗炎、抗風(fēng)濕的能力。MDP 可抑制前列腺素、組胺的生成與釋放，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[11]。PRP 中富含高濃度的生長因子，可促進(jìn)上皮細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞的增殖及細(xì)胞外基質(zhì)的合成與血管的生成，從而可促進(jìn)骨組織的愈合與再生[12]。

本研究的結(jié)果顯示，治療后，治療組患者的VAS 評分低于對比組患者，其HSS 膝關(guān)節(jié)評分高于對比組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，在對KOA 患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用99Tc-MDP 聯(lián)合PRP 對其進(jìn)行治療的效果顯著，且治療的安全性較高。但本研究也存在一定的缺陷，如選取的樣本量小、研究方法為單中心、小樣本研究、數(shù)據(jù)缺乏代表性、缺少治療后的規(guī)律隨訪、未對患者的遠(yuǎn)期療效指標(biāo)（如致殘率）進(jìn)行觀察等，因此在今后的工作中還需完善相關(guān)研究，通過增大樣本量、延長隨訪時(shí)間、增加預(yù)后觀察指標(biāo)及進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究等進(jìn)一步證實(shí)用99Tc-MDP聯(lián)合PRP 治療KOA 的價(jià)值。