賀紅

口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院；武漢大學(xué)口腔醫(yī)院正畸一科 武漢 430079

兒童顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育受到遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響。根據(jù)Moss功能基質(zhì)理論[1]，顱頜面骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育是功能需求的體現(xiàn)，呼吸作為顱頜面系統(tǒng)的重要功能，一定程度上決定了上氣道周圍骨骼和軟組織的形態(tài)。腺樣體和扁桃體是位于上氣道的鼻咽和口咽處的淋巴組織，生長(zhǎng)發(fā)育階段中各種變應(yīng)原刺激可導(dǎo)致其出現(xiàn)增生肥大，引起上氣道阻塞進(jìn)而影響兒童顱頜面的正常發(fā)育。

腺樣體/扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童上氣道阻塞的常見(jiàn)原因，不僅可能引起睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、低氧血癥，導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知缺陷[2-3]，還會(huì)造成口呼吸從而導(dǎo)致顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育的異常[4]。對(duì)于腺樣體/扁桃體肥大且無(wú)手術(shù)禁忌證的OSA患兒，腺樣體/扁桃體切除術(shù)是一線治療方法[5]。上氣道阻塞因素的去除并不意味著治療的結(jié)束，對(duì)于患兒已經(jīng)形成的牙頜面畸形和神經(jīng)肌肉功能的失調(diào)，往往還需要正畸治療的主動(dòng)介入同時(shí)配合肌功能訓(xùn)練[6]。

兒童腺樣體/扁桃體肥大可導(dǎo)致顱頜面形態(tài)產(chǎn)生矢狀向、橫向及垂直向的三維變化[4]。1872年，Tomes提出了“腺樣體面容”的概念，包括上牙弓狹窄、腭蓋高拱、上切牙前突、唇短厚等異常表現(xiàn)，指出腺樣體肥大是導(dǎo)致上氣道阻塞最主要的原因。之后，越來(lái)越多的學(xué)者[7-9]開(kāi)始關(guān)注上氣道阻塞、張口呼吸以及腺樣體/扁桃體切除術(shù)對(duì)牙頜面生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

1 扁桃體肥大與兒童Ⅲ類錯(cuò)畸形的相關(guān)性

Baroni等[12]的研究發(fā)現(xiàn)：扁桃體肥大但腺樣體正常的兒童下頜升支、體部長(zhǎng)度更長(zhǎng)，下頜位置相對(duì)于上頜更靠前，上下頜骨的發(fā)育趨勢(shì)與僅單純腺樣體肥大的兒童不同。他們認(rèn)為扁桃體肥大造成的氣道阻塞位點(diǎn)在口咽部，為確保足夠的呼吸和吞咽功能，患兒出現(xiàn)了舌體前移和下頜前伸。Nunes等[13]對(duì)3～12歲口呼吸或打鼾兒童進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純扁桃體肥大的患兒安氏Ⅲ類咬合關(guān)系發(fā)生率較高。他們認(rèn)為患兒肥大扁桃體可能造成舌體前伸，從而推擠下前牙形成Ⅲ類錯(cuò)畸形。此外，Iwasaki等[14]發(fā)現(xiàn)：Ⅲ類錯(cuò)畸形兒童的扁桃體大小和舌體前移、下切牙位置靠前、下頜前突具有顯著相關(guān)性。

Moyers[15]根據(jù)病因?qū)ⅱ箢愬e(cuò)畸形分為牙性、功能性和骨性，其中功能性Ⅲ類錯(cuò)畸形多見(jiàn)于乳牙期和替牙期兒童[16]，該階段也是扁桃體增生肥大最為活躍的時(shí)期。以上研究提示，兒童Ⅲ類錯(cuò)畸形與扁桃體肥大、舌體前伸以及下頜功能性前移位密切相關(guān)，正畸醫(yī)生在診療時(shí)需提高對(duì)相關(guān)臨床表現(xiàn)的敏感度。

2 扁桃體肥大兒童Ⅲ類錯(cuò)畸形的診斷方法

2.1 牙頜面結(jié)構(gòu)分析和重點(diǎn)關(guān)注的臨床癥狀

與腺樣體/扁桃體肥大相關(guān)的兒童OSA臨床癥狀復(fù)雜多樣，建議重點(diǎn)關(guān)注兒童身高和體重不足、有無(wú)打鼾、夜磨牙、睡眠憋氣、睡眠呼吸暫停、張口呼吸、反復(fù)覺(jué)醒、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、易怒、脾氣暴躁等表現(xiàn)[17-18]。

2.2 扁桃體肥大的診斷

通常所說(shuō)的扁桃體為腭扁桃體，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之間的凹窩內(nèi)。臨床上診斷扁桃體肥大常用的方法是口咽部檢查（張口壓舌法）或電子鼻咽喉鏡檢查。Brodsky分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是臨床上判斷扁桃體大小較為經(jīng)典且運(yùn)用廣泛的分級(jí)方法[19-20]，其根據(jù)雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部寬度的比例將扁桃體大小分為0～4度（圖1[19]），其中扁桃體肥大指的是扁桃體大小達(dá)到3或4度。

圖1 扁桃體大小Brodsky分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Fig 1 The Brodsky grading scale of tonsil size

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患兒術(shù)前診斷的扁桃體大小與術(shù)中切除扁桃體的實(shí)際大小并不相符，原因在于患兒扁桃體陷于扁桃體窩內(nèi)而未充分外露，為內(nèi)陷（包埋）型扁桃體[21-22]。內(nèi)陷型扁桃體在臨床診療中容易被忽視，口咽部檢查往往不能反映其真實(shí)大小，存在一定的局限性。

X線頭顱側(cè)位片是正畸診斷和治療不可或缺的部分，也是判斷扁桃體肥大的重要輔助手段。頭顱側(cè)位片可用于評(píng)估扁桃體在矢狀向阻塞口咽部氣道的比例，并且可以觀察到扁桃體的下界[19]。必要時(shí)，患兒還需要拍攝磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或者錐形束CT（cone beam CT，CBCT）對(duì)扁桃體大小和上氣道阻塞程度做三維方向上的評(píng)估。

2.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）

PSG是診斷OSA的重要指標(biāo)。值得注意的是，不同于成人OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，兒童OSA的診斷臨界值為阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）＞1次·h-1，該指標(biāo)有利于早期發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)治療的睡眠呼吸障礙患兒；此外，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度對(duì)兒童OSA的診斷、整體氣道的評(píng)估也有重要的參考意義。若沒(méi)有條件開(kāi)展PSG，臨床醫(yī)生可使用經(jīng)臨床驗(yàn)證的便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備，并結(jié)合病史、體格檢查及問(wèn)卷等臨床信息進(jìn)行診斷，對(duì)兒童OSA具有一定的診斷價(jià)值，但目前還無(wú)法完全替代PSG。

3 扁桃體肥大兒童Ⅲ類錯(cuò)畸形的治療策略

對(duì)于患兒扁桃體肥大或口咽部阻塞的治療，究竟是手術(shù)切除還是藥物治療，正畸醫(yī)生應(yīng)與耳鼻喉科醫(yī)生反復(fù)會(huì)診、溝通，綜合考慮牙頜面畸形、腺樣體/扁桃體局部炎癥、氣道阻塞程度以及睡眠呼吸紊亂癥狀后確定治療方案。當(dāng)兒童出現(xiàn)前牙反或Ⅲ類錯(cuò)畸形的趨勢(shì)而扁桃體大小只有1或2度時(shí)，需考慮患兒是否存在OSA相關(guān)癥狀，扁桃體是否為內(nèi)陷（包埋）型以及扁桃體在氣道矢狀向的阻塞程度，必要時(shí)仍需手術(shù)切除扁桃體及腺樣體。對(duì)于腺樣體和扁桃體均肥大的OSA兒童，單純切除扁桃體不足以緩解鼻咽及口咽部同時(shí)存在的氣道狹窄，建議腺樣體和扁桃體同時(shí)切除[5]。

如果能及時(shí)去除上氣道阻塞的病因，不僅可以緩解兒童OSA癥狀，同時(shí)也可使患兒頜面部生長(zhǎng)發(fā)育趨向正常[24-25]。隨著口咽部阻塞的去除和功能性前移位的消失，正畸醫(yī)生需對(duì)Ⅲ類錯(cuò)畸形患兒重新進(jìn)行評(píng)估。部分年齡小、錯(cuò)畸形程度較輕、存在明顯功能性因素患兒的Ⅲ類錯(cuò)畸形甚至可以自行恢復(fù)到正常的覆覆蓋或磨牙Ⅰ類關(guān)系，正畸醫(yī)生只需隨訪觀察即可。對(duì)于仍存在牙性Ⅲ類錯(cuò)畸形患兒，通常使用墊舌簧、2×4技術(shù)即可獲得良好的矯治效果，解除前牙反從而將患兒頜面部生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)向正常；當(dāng)患兒乳前牙脫落而恒牙未萌時(shí)，也可考慮使用Frankel-Ⅲ功能矯治器，通過(guò)抵消限制上頜骨及上牙列周圍軟組織肌力，從而刺激上頜向前生長(zhǎng)。

隨著種植體支抗的廣泛應(yīng)用，正畸醫(yī)生可將骨支抗與前方牽引結(jié)合使用[32]，或使用骨支抗Ⅲ類頜間牽引[33]，來(lái)治療骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形的患兒，從而拓寬了矯形治療的適用范圍和減少牙性代償效應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

致謝：武漢大學(xué)口腔醫(yī)院正畸一科呂晨星博士（在讀）和趙婷婷博士在資料整理方面給予了大力幫助，特此致謝。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。