楊瑞琴，朱宏瑞，崔岢豐

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)由肺表面活性物質(zhì)缺乏引起，表現(xiàn)為進行性低氧血癥、呼吸衰竭[1]。呼吸支持治療即機械通氣為臨床維持該類患兒血氧飽和度、減少低氧血癥發(fā)生、提高生存率、減少并發(fā)癥的主要措施[2]。但因RDS早產(chǎn)兒器官功能、免疫功能尚未成熟，隨著機械通氣時間的延長，可引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，加重病情，進而影響預(yù)后、生存質(zhì)量[3-4]。因此，積極了解RDS早產(chǎn)兒機械通氣過程中VAP的發(fā)生情況，探討相關(guān)影響因素，對臨床實施有效的預(yù)防性護理具有重要作用。

基于此，本研究選取我院108例RDS早產(chǎn)兒為調(diào)查對象，調(diào)查統(tǒng)計其VAP的發(fā)生情況，并進行影響因素分析，從而提出預(yù)防性護理策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過樣本估計總體，計算公式為：n=[μ2α×P×(1-P)]/δ2，其中n為估算樣本量，μ2α=1.96，P為估算總體患病率(30%)，δ=0.21×P=0.063。故選取2020年3月—2021年6月我院行機械通氣治療的108例RDS早產(chǎn)兒作為研究對象，其中男60例，女48例，胎齡28～37(32.59±1.97)周，體重1 400～3 000(2 253.14±365.17)g。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 均符合RDS相關(guān)診斷標準[5]；均為早產(chǎn)兒；機械通氣時間>48 h；家屬知情本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 合并先天性心臟疾病；惡性腫瘤；呼吸系統(tǒng)畸形；機械通氣前肺部感染；早產(chǎn)兒濕肺、膈疝、胎糞吸入等因素引起呼吸窘迫；臨床資料不全。

1.3 研究方法 通過觀察、調(diào)查統(tǒng)計108例RDS早產(chǎn)兒的VAP發(fā)生情況，并根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP發(fā)生組、VAP未發(fā)生組，比較兩組早產(chǎn)兒的基礎(chǔ)情況，如性別、胎齡、出生體重、呼吸窘迫評分、分娩方式、機械通氣情況等，進一步經(jīng)Logistic回歸模型探討相關(guān)影響因素。

1.4 VAP評估標準 根據(jù)《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南(2013)》[6]中相關(guān)診斷標準進行判定，具體如下。①胸部X線影像可見新發(fā)或進展性浸潤陰影；②以下幾項同時滿足2項即可判定：體溫<36 ℃或>38 ℃；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。但需排除肺水腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病。

2 結(jié)果

2.1 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生情況 108例RDS早產(chǎn)兒中有39例發(fā)生VAP，發(fā)生率為36.11%(39/108)。

2.2 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，呼吸窘迫評分、新生兒窒息情況、新生兒搶救情況、有創(chuàng)機械通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間、吸入氧濃度>60%時間、重復(fù)插管上機次數(shù)是RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的單因素分析

2.3 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生情況作為因變量，行Logistic回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示，新生兒窒息、新生兒搶救、重復(fù)插管上機次數(shù)>3次、有創(chuàng)機械通氣時間>92.06 h、拔管后無創(chuàng)通氣時間>67.04 h均為RDS早產(chǎn)兒發(fā)生VAP的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值

表3 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生現(xiàn)狀 近年來隨著二孩政策實施，RDS早產(chǎn)兒逐漸增多，機械通氣作為必不可少的治療手段，能緩解早產(chǎn)兒臨床癥狀，但作為有創(chuàng)性醫(yī)療操作，可導(dǎo)致VAP發(fā)生[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，108例RDS早產(chǎn)兒中有39例發(fā)生VAP，發(fā)生率為36.11%(39/108)，與容蓉等[8-9]研究結(jié)果較為一致。提示，RDS早產(chǎn)兒在機械通氣過程中發(fā)生VAP的風(fēng)險較高，臨床需加以重視。

3.2 RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生影響因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示，呼吸窘迫評分、新生兒窒息情況、新生兒搶救情況、有創(chuàng)機械通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間、吸入氧濃度>60%時間、重復(fù)插管上機次數(shù)是RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒窒息、新生兒搶救、重復(fù)插管上機次數(shù)>3次、有創(chuàng)機械通氣時間>92.06 h、拔管后無創(chuàng)通氣時間>67.04 h均為RDS早產(chǎn)兒發(fā)生VAP的獨立危險因素(P<0.05)。新生兒窒息、新生兒搶救等情況也會增加RDS早產(chǎn)兒在機械通氣過程中VAP發(fā)生的風(fēng)險，其原因可能為存在窒息史、搶救史的早產(chǎn)兒，其肺功能、免疫功能較低，可導(dǎo)致大量致病菌侵襲，從而增加VAP發(fā)生風(fēng)險[10]。重復(fù)插管上機為VAP發(fā)生的獨立危險因素，蘇曉謙[11]研究指出，插管次數(shù)多為VAP的獨立高危因素；黃祥杏等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，插管次數(shù)為新生兒VAP發(fā)生的危險因素；本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。在患兒接受重復(fù)插管時，其氣道內(nèi)纖毛、氣管黏膜會受到反復(fù)摩擦，引起定植菌侵襲呼吸道，從而誘發(fā)VAP[13-14]。機械通氣時間的延長可增加機體暴露時間，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管留置時間延長會使細菌生物被膜形成概率增大，通氣時間延長1 d，患兒發(fā)生VAP的概率增大1%～3%[15]?？梢姡袆?chuàng)機械通氣時間長、拔管后無創(chuàng)通氣時間長均可增加RDS早產(chǎn)兒機械通氣過程中發(fā)生VAP的風(fēng)險。

3.3 預(yù)防性護理干預(yù)策略 第一，若RDS早產(chǎn)兒存在出生窒息史、搶救史等情況，應(yīng)及早進行護理干預(yù)，以降低VAP發(fā)生風(fēng)險。第二，應(yīng)密切關(guān)注RDS早產(chǎn)兒病情變化，嚴格把握撤機時間、指證，爭取縮短其機械通氣時間、減少重復(fù)插管情況，從而減輕有創(chuàng)通氣對機體造成的損傷，降低VAP發(fā)生風(fēng)險。第三，改善機械通氣設(shè)備。近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用錐形氣囊的氣管導(dǎo)管能預(yù)防微誤吸，從而減少VAP發(fā)生[16-17]。對此，本研究建議在醫(yī)院醫(yī)療條件允許的情況下，可對RDS早產(chǎn)兒使用更加安全、有效的機械通氣設(shè)備，從而減少VAP發(fā)生。第四，口腔清潔?？谇蛔o理為預(yù)防VAP的重要措施，相關(guān)研究也指出，實施有效的口腔護理干預(yù)，有助于降低機械通氣VAP、口腔潰瘍發(fā)生風(fēng)險，縮短呼吸機使用時間[18-20]。因此，臨床還應(yīng)加強對RDS早產(chǎn)兒的口腔清潔護理干預(yù)，以減少VAP發(fā)生。

綜上所述，RDS早產(chǎn)兒在機械通氣過程中發(fā)生VAP的風(fēng)險較高，且新生兒窒息、新生兒搶救、重復(fù)插管上機次數(shù)多、有創(chuàng)機械通氣時間及拔管后無創(chuàng)通氣時間長等均為影響因素。臨床應(yīng)針對以上因素制定有效的預(yù)防性護理策略，以減少VAP發(fā)生，促進患兒恢復(fù)、轉(zhuǎn)歸。