顧亭亭，朱明芝，劉玉平，孟 冉，賈秀芳

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床病人癥狀和體征的健康人，集病人、評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能于一身[1]。目前SP教學(xué)模式和考核評(píng)估應(yīng)用已引起了國內(nèi)醫(yī)學(xué)多領(lǐng)域、多學(xué)科的重視，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的研究方向之一[2-3]，但此種教學(xué)模式在?？谱o(hù)士培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段[4]。靜脈治療?？谱o(hù)士是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、考核合格、能夠利用所學(xué)靜脈輸液理論及相關(guān)操作技能為需要的病人和相關(guān)人群提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士[5]。近年來靜脈治療專科護(hù)士的培訓(xùn)受到各地重視，培養(yǎng)靜脈治療專科護(hù)士隊(duì)伍成為當(dāng)前?？瓢l(fā)展的一項(xiàng)重要任務(wù)[6]。目前我國大部分省市的靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)形式不統(tǒng)一，大多采取理論授課、臨床實(shí)習(xí)、技能培訓(xùn)為主的培訓(xùn)模式[7]。此類專科護(hù)士學(xué)員能夠處理常見的靜脈治療并發(fā)癥，但評(píng)估并建立復(fù)雜靜脈通路、處理疑難并發(fā)癥等能力有待提升。2019年江蘇省對(duì)所有省級(jí)?？谱o(hù)士采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，SP教學(xué)是整個(gè)OSCE中的重要環(huán)節(jié)。本研究嘗試選用靜脈治療?？谱o(hù)士擔(dān)任SP，對(duì)市級(jí)靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，探索此種模式的教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某市2019年21名靜脈治療專科護(hù)士為對(duì)照組，學(xué)歷均為本科；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師11人，護(hù)師9人；年齡26～35(28.01±2.42)歲。選取2020年23名靜脈治療?？谱o(hù)士為試驗(yàn)組，其中本科22人，碩士1人；主管護(hù)師11人，護(hù)師12人；年齡26～34(27.59±3.23)歲。兩組學(xué)員在醫(yī)院級(jí)別、職稱、能級(jí)、工作年限、入學(xué)理論及操作考核分?jǐn)?shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)培訓(xùn)方法。統(tǒng)一接受基地安排的1個(gè)月理論培訓(xùn)及2個(gè)月的臨床實(shí)踐?？己朔椒槔碚?、操作、臨床實(shí)境橫斷面考核，最后統(tǒng)一進(jìn)行個(gè)案、綜述等匯報(bào)。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用SP教學(xué)模式，靜脈治療?？谱o(hù)士擔(dān)任SP，分3個(gè)步驟進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)后采取與對(duì)照組相同的方法進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。SP教學(xué)模式具體如下。

1.2.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 SP病例編寫 組建病例編寫小組，共5人，其中從事靜脈治療工作10年以上的主任護(hù)師2人，畢業(yè)5年以上的省級(jí)靜脈治療?？谱o(hù)士3人。參考《護(hù)理專業(yè)OSCE考核指南》[8]及江蘇省靜脈治療專業(yè)委員會(huì)2019年編定的OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)編寫SP病例。SP病例均為臨床實(shí)境案例，并根據(jù)學(xué)員及各醫(yī)院臨床特點(diǎn)進(jìn)行修改與完善。

1.2.1.2 SP選擇與培訓(xùn) 編寫小組招募10名省或市級(jí)靜脈治療專科護(hù)士擔(dān)任SP，制定SP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由6名靜脈治療專家經(jīng)2輪討論后確定，包括舉止儀表(2分)、語言表達(dá)能力(3分)、模仿能力(3分)、記憶力(1分)及時(shí)間是否彈性(1分)5個(gè)方面。分3步對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)及考核。第一步：制定SP培訓(xùn)手冊，包括SP的概述、SP病例劇本、SP對(duì)學(xué)員評(píng)價(jià)要點(diǎn)等；第二步：分組演練，每2名SP為一組，每名SP演練1個(gè)或2個(gè)病例，小組成員互相評(píng)價(jià)；第三步：根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SP進(jìn)行考核，最終篩選6名對(duì)病例掌握徹底，能逼真、客觀、公正地還原病例場景的SP，以便教學(xué)時(shí)使用。

1.2.1.3 學(xué)員培訓(xùn)及預(yù)習(xí) 理論培訓(xùn)階段，邀請(qǐng)專家進(jìn)行OSCE的專題講座，增加學(xué)員對(duì)SP培訓(xùn)模式的認(rèn)知。臨床實(shí)踐階段每周1次利用SP病例對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)前為學(xué)員講解病例相關(guān)要點(diǎn)，以便學(xué)員充分預(yù)習(xí)及演練。

1.2.2 培訓(xùn)時(shí)模式

1.2.2.1 演練場景設(shè)置 培訓(xùn)場景按OSCE考核模式設(shè)置3個(gè)模擬站點(diǎn)，第一站主要模擬病歷評(píng)估、輸液工具或部位選擇、藥物性質(zhì)判斷、影像學(xué)儀器使用及結(jié)果判讀等；第二站模擬包括輸液相關(guān)操作技能，如留置針或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)穿刺、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)等；第三站模擬輸液并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、靜脈炎、藥物滲出或外滲處理、健康宣教等內(nèi)容。每站均設(shè)置物品準(zhǔn)備區(qū)、情景模擬區(qū)(配備SP和相關(guān)模擬用具)及用物處理區(qū)3個(gè)區(qū)域。

1.2.2.2 分站式情景演練 將學(xué)員分3組，每組7名或8名學(xué)員，入不同站點(diǎn)，進(jìn)行分站式情景演練。演練時(shí)每組抽選3名學(xué)員進(jìn)行模擬演練，每名學(xué)員限制10 min，如復(fù)雜案例或操作可適當(dāng)延長模擬時(shí)間，其余學(xué)員觀摩。每站結(jié)束后進(jìn)入下一站，3站之中每名學(xué)員至少進(jìn)行1次演練。

1.2.2.3 綜合評(píng)價(jià)反饋 演練結(jié)束后由教師、SP及其余學(xué)員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。教師主要從演練過程中存在的專業(yè)問題進(jìn)行講解；SP從被考核的感受、病人和專業(yè)雙角度評(píng)價(jià)學(xué)員溝通、應(yīng)變處理、人文關(guān)懷等方面能力；其余學(xué)員從觀察的不同角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 培訓(xùn)后評(píng)價(jià)

1.3.1 考核者準(zhǔn)入 選取6名省級(jí)靜脈治療?？谱o(hù)士為考核小組，小組成員均為本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師3人，每人年置管量平均在100例?？己藭r(shí)2人一組，其中副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1人?？己饲?，由編寫小組制定考核標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)考核者統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)及考核，保證兩組的考核標(biāo)準(zhǔn)無差異性。

1.3.2 學(xué)員考核 培訓(xùn)結(jié)束后，從理論、PICC置管及中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作、臨床實(shí)境橫斷面3個(gè)方面對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行考核。理論包括靜脈治療相關(guān)理論知識(shí)、案例分析和護(hù)理研究基礎(chǔ)理論3個(gè)方面，滿分100分，得分越高說明理論知識(shí)掌握越好。操作包括考核得分(滿分100分)和操作用時(shí)兩方面。臨床實(shí)境橫斷面考核使用江蘇省統(tǒng)一制定的臨床護(hù)士工作能力考核表[9]，包括病情觀察評(píng)估能力(3分)、應(yīng)變處理能力(2分)、表達(dá)溝通能力(1分)、人文關(guān)懷素養(yǎng)(1分)4個(gè)方面，得分越高說明相應(yīng)能力越強(qiáng)。

1.3.3 學(xué)員評(píng)價(jià) 運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由學(xué)員根據(jù)自身情況從一般情況、對(duì)此次培訓(xùn)形式的評(píng)價(jià)、對(duì)SP教學(xué)模式的滿意度3個(gè)部分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論、操作考核成績及操作用時(shí)比較(見表1)

表1 兩組學(xué)員理論、操作考核成績及操作用時(shí)比較

2.2 兩組學(xué)員臨床實(shí)境橫斷面考核結(jié)果比較(見表2)

表2 兩組學(xué)員臨床實(shí)境橫斷面考核結(jié)果比較 單位：分

2.3 學(xué)員對(duì)SP培訓(xùn)教學(xué)模式滿意度評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組學(xué)員均認(rèn)為運(yùn)用SP教學(xué)模式能夠提升臨床綜合能力。見表3。

表3 學(xué)員對(duì)SP教學(xué)模式的滿意度評(píng)價(jià)(n=23) 單位：人

3 討論

3.1 SP教學(xué)模式有利于提升專科護(hù)士的理論及操作水平，縮短?？谱o(hù)士操作用時(shí) 扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)是掌握各項(xiàng)專業(yè)實(shí)踐技能、保證輸液安全的前提，熟練的操作技能更是實(shí)施靜脈治療的首要條件，直接影響靜脈治療的質(zhì)量和安全[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后均以相對(duì)高的分?jǐn)?shù)通過了理論與操作考核，而試驗(yàn)組學(xué)員的理論與操作得分均高于對(duì)照組，操作用時(shí)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)?？s短操作時(shí)間是節(jié)約人力成本的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人力不足仍是目前臨床護(hù)理工作中不可回避的問題[11]。另外，PICC穿刺操作所需時(shí)間越長病人血管損傷程度越大，術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血、紅腫等并發(fā)癥發(fā)生率越高[12]?？s短操作用時(shí)，提升操作嫻熟度，更能降低?？谱o(hù)士操作不良事件發(fā)生率，提升靜脈治療的質(zhì)量。

3.2 SP教學(xué)模式有利于提升?？谱o(hù)士的病情觀察評(píng)估和應(yīng)變處理能力 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[13]、《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》[14]中對(duì)護(hù)士培訓(xùn)提出要以崗位勝任力為核心、以崗位需求為導(dǎo)向。靜脈治療?？谱o(hù)士不僅需要具備理論知識(shí)、操作技能、健康教育能力、人際溝通能力，更重要的是需要具備臨床服務(wù)能力、應(yīng)變處理能力等[2]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后試驗(yàn)組學(xué)員的病情觀察評(píng)估能力、應(yīng)變處理能力得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明SP教學(xué)模式能明顯提升?？谱o(hù)士的病情觀察評(píng)估能力和應(yīng)變處理能力。全面病情評(píng)估能力是合理選擇輸液工具、保障安全輸液的重要前提[15]，應(yīng)變處理能力更是提升臨床服務(wù)、解決及處理問題的關(guān)鍵，是?？谱o(hù)士應(yīng)具備的最基礎(chǔ)、最核心的能力[16]。但SP教學(xué)模式在提升專科護(hù)士表達(dá)溝通及人文關(guān)懷能力方面效果不明顯，可能由于?？谱o(hù)士均是來自各醫(yī)院的優(yōu)秀護(hù)理人員，本身已具備了良好的溝通交流能力和人文關(guān)懷素養(yǎng)。

3.3 SP教學(xué)模式夠提高?？谱o(hù)士的教學(xué)滿意度，獲得?？谱o(hù)士肯定 本研究結(jié)果顯示，SP教學(xué)模式培訓(xùn)后，試驗(yàn)組100%的學(xué)員認(rèn)為該種模式可以提高臨床綜合能力，91.3%的學(xué)員認(rèn)為該種教學(xué)模式值得推廣應(yīng)用，80%的學(xué)員對(duì)該種教學(xué)模式滿意?？赡芘c本次教學(xué)SP病例涉及了病例評(píng)估、輸液血管或工具選擇、各項(xiàng)操作、并發(fā)癥處理、健康宣教等臨床多方面內(nèi)容，能夠反饋學(xué)員的臨床綜合能力有關(guān)。其次，SP培訓(xùn)教學(xué)場景的設(shè)置貼近臨床真實(shí)場景，能夠使學(xué)員感受到逼真的臨床氛圍，有助于學(xué)員在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)自身的不足，進(jìn)行回顧反思總結(jié)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)習(xí)記憶[17-18]。但也有研究顯示，靜脈治療專科護(hù)士充當(dāng)SP，由于專業(yè)知識(shí)強(qiáng)，SP在培訓(xùn)過程中面對(duì)學(xué)員遠(yuǎn)離主題時(shí)存在引導(dǎo)學(xué)員傾向，甚至出現(xiàn)暗示性語言和動(dòng)作，降低了培訓(xùn)過程的客觀性、公正性[19]，需要在以后的培訓(xùn)中進(jìn)行調(diào)整和強(qiáng)化，以便更真實(shí)、客觀、公正地評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

本研究初步嘗試采用SP教學(xué)模式對(duì)靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)，結(jié)果顯示，SP教學(xué)模式可以提升?？谱o(hù)士的理論及操作水平，明顯縮短學(xué)員操作用時(shí)，提升學(xué)員臨床綜合能力，尤其是病情觀察評(píng)估能力和應(yīng)變處理能力。但由于專科護(hù)士每年的招生人數(shù)有限、培訓(xùn)時(shí)間短及SP人員不足等原因，存在樣本量較少，未采用雙盲進(jìn)行分組，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。希望在今后的培訓(xùn)過程中能夠擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行橫向比較。建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫，更全面完善SP考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，增加多維度評(píng)價(jià)條目[20]。同時(shí)建立更全面的SP團(tuán)隊(duì)，形成全面、科學(xué)、系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，用于培訓(xùn)教學(xué)之中，為學(xué)員作出全方位的公平、公正的評(píng)估和合理、有效的反饋[21]，培養(yǎng)更多滿足不斷發(fā)展醫(yī)療護(hù)理需要的新時(shí)代靜脈治療專科護(hù)士。