孫媛媛，岳紅珍

慢性阻塞性肺氣腫是老年呼吸內(nèi)科常見的多發(fā)性疾病，病人以持續(xù)氣流高反應(yīng)為主要特征，臨床典型癥狀為咳嗽、氣喘、呼吸困難等，而痰液黏稠導(dǎo)致難以排出是加重病人病情甚至引起病人死亡的重要因素之一[1]。因此采用有效的措施促進(jìn)病人痰液排出，改善病人動脈血?dú)庵笜?biāo)，對改善病人呼吸功能及促進(jìn)病人預(yù)后有積極的意義。然而由于慢性阻塞性肺氣腫病人多為老年人群，病人常伴多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致病人體質(zhì)虛弱、咳嗽無力，從而影響病人咳嗽排痰效果[2]。研究指出，氣道濕化能促進(jìn)氣管壁纖毛擺動，有助于痰液排出，從而改善呼吸系統(tǒng)疾病病人呼吸功能[3]。目前臨床常用的氣道濕化方法主要為氧氣驅(qū)動噴射霧化吸入治療，該方法操作簡單，濕化效果明顯，同時能為病人提供高濃度氧流量，使病人氣道能獲得持續(xù)濕化效果[4]。然而，傳統(tǒng)噴射霧化器主要針對意識清醒且配合度良好的病人，對于老年慢性阻塞性肺氣腫病人由于其認(rèn)知功能下降，病人配合度較差，從而影響病人采用氧氣驅(qū)動噴射霧化吸入治療效果[5]。本研究為了提高慢性阻塞性肺氣腫病人外接氧驅(qū)動噴射霧化治療效果，針對傳統(tǒng)噴射器存在的不足之處進(jìn)行改良，旨在提高病人氣道濕化效果，促進(jìn)病人咳嗽排痰，改善病人預(yù)后，現(xiàn)對研究報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年8月慢性阻塞性肺氣腫行霧化吸入治療的病人96例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2007年制定的慢性阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病人經(jīng)X線或電子計算機(jī)斷層掃描(CT)確診；③對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸道疾病，如哮喘或肺部惡性腫瘤等；②入組前2周使用過糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組男26例，女22例；年齡56～80(62.22±4.12)歲；病程3～12(4.98±1.02)年；學(xué)歷：初中或以下28例，高中或中專12例，?？苹蛞陨?例。對照組男25例，女23例；年齡56～78(61.98±4.22)歲；病程3～13(5.02±1.10)年；學(xué)歷：初中或以下22例，高中或中專14例，?？苹蛞陨?2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為2021010。

1.2 干預(yù)方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)噴射霧化器行霧化治療，具體流程為：①安裝小容量噴射霧化器，在霧化器內(nèi)加入0.9%氯化鈉注射液10 mL。②將吸氣管道霧化器插入到霧化器，連接到“Y”形管一端，與人氣道口保持15 cm的距離。③調(diào)整呼吸機(jī)至壓力控制輔助通氣模式，其中吸入氧濃度為40%，壓力值控制在13～27 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，具體情況可根據(jù)病人體重進(jìn)行調(diào)整，吸氣時間(Ti)為0.95～1.30 s，呼氣末正壓(PEEP)為3～4 cmH2O，吸氣觸發(fā)靈敏度為0.5～2.5 L/min。在病人霧化吸入治療前后，呼吸機(jī)的壓力、Ti、PEEP、觸發(fā)靈敏度保持相同水平，不進(jìn)行改變。④驅(qū)動壓力中心供氧壓力在50～75 psi(1 psi=6.895 kPa)。⑤對呼吸節(jié)律規(guī)則、動脈血?dú)馓崾倔w內(nèi)酸堿度正常的病人，可在吸氣管道近病人端外接氧進(jìn)行霧化，流量為6 L/min。⑥不關(guān)閉通氣機(jī)“flow-by”或連續(xù)流量模式。⑦在霧化治療過程中嚴(yán)密觀察病人情況，輕拍霧化器側(cè)壁來減少霧化器無效腔容量，在進(jìn)行20 min霧化吸入后，抽血進(jìn)行血?dú)鈾z查，然后將設(shè)備卸下，停止治療。

觀察組應(yīng)用改良噴射霧化裝置(見圖1)，裝置由傳統(tǒng)噴射霧化器、輸液泵、L形接頭、不含橡膠塞波紋管等部件組成，霧化吸入裝置L形接頭分別于霧化器與波紋管連接，使用輸液泵將0.9%氯化鈉注射液10～20 mL經(jīng)L形接頭側(cè)孔泵入霧化器中，氧流量設(shè)為5～6 L/min，持續(xù)24 h霧化吸入，每隔2 h為病人翻身叩背1次，排痰時可通過波紋管氣管切開端橡膠塞處將痰液排出。當(dāng)濕化過程中病人出現(xiàn)呼吸急促、痰液性狀稀薄、生命體征不平穩(wěn)、雙肺可聞及濕啰音時則停止操作，并采取應(yīng)對措施。

1—第一連接頭；2—?dú)夤芮虚_管；3—波紋管；4—第二連接頭；5—三通管；6—輸液管；7—輸液泵；8—連接管；9—側(cè)孔；10—蓋體；11—凸起柱；12—錐形臺；13—傘帽；14—伸出管；15—軟管圖1 改良噴射霧化裝置

1.3 觀察指標(biāo) 由責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人入組時及干預(yù)3 d后動脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能、痰液黏稠度情況，并比較兩組病人每日排痰次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及滿意度。①動脈血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x測定病人治療前后血氧分壓(PaO2)、pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)。②呼吸功能：采用肺功能檢測儀測定兩組病人治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)。③痰液黏稠度：Ⅰ度為痰液呈白色泡沫或米湯樣液，吸痰管接頭處無痰液滯留；Ⅱ度為痰液呈白色或黃白色黏稠狀，病人需要用力才能咳出，吸痰管接頭處有少量痰液滯留；Ⅲ度為痰液呈黃色濃稠狀，伴血絲，難以有效咳出，且吸痰管接頭處存在大量痰液。④每日排痰次數(shù)：由責(zé)任護(hù)士記錄病人每日吸痰次數(shù)，并取平均值。⑤并發(fā)癥：包括肺炎、低血壓癥等。⑥滿意度：采用病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷從霧化吸入技巧指導(dǎo)、吸痰技術(shù)操作、并發(fā)癥預(yù)防等方面進(jìn)行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～4分，總評分>30分為滿意。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能比較

表2 兩組病人干預(yù)前后痰液黏稠度比較 單位：例

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率、每日排痰次數(shù)、住院時間及病人滿意率比較

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫病人大部分為老年人，且病人常合并多種基礎(chǔ)疾病，病人身體虛弱，導(dǎo)致其咳嗽排痰能力下降，影響痰液排出，進(jìn)一步導(dǎo)致病人氣道阻塞，從而影響病人肺功能[7]。有效的氣道濕化能稀釋濃稠的痰液，減少病人咳嗽排痰呼吸肌做功，使病人能有效排出痰液，從而改善病人呼吸功能及氣血指標(biāo)[8]。氧氣驅(qū)動霧化氣道濕化采用滅菌生理鹽水對病人進(jìn)行濕化治療，能有效稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出[9]。然而傳統(tǒng)噴射霧化器需病人用力主動吸入，但老年病人由于認(rèn)知水平較低，且身體虛弱，導(dǎo)致病人短時間內(nèi)難以大量吸入霧化狀濕化液，使霧化液丟失較多，影響霧化吸入治療效率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后以Ⅰ度痰液為主，且觀察組病人每日吸痰次數(shù)少于對照組(P<0.05)，這與張德振[11]研究結(jié)果相同。黏稠度高的痰液在排出時較困難，導(dǎo)致病人吸痰不徹底，吸痰間隔時間較短，從而增加吸痰次數(shù)，而改良噴射霧化裝置能有效提高慢性阻塞性肺氣腫病人霧化狀液體吸入濃度，有效稀釋痰液，促使痰液能有效排出，從而減少醫(yī)護(hù)人員每日促排痰工作量[12]。此外，痰液大量淤積在呼吸道會增加病人吸入性肺炎發(fā)生率，并會影響病人呼吸功能，導(dǎo)致病人氧合指標(biāo)下降，引起低氧血癥[13]。改良噴射霧化裝置能有效濕化病人呼吸道，稀釋痰液，促使痰液排出，從而避免痰液淤積引起的并發(fā)癥，改善病人預(yù)后[14]。

研究指出，充分濕化慢性阻塞性肺氣腫病人呼吸道可有效提高病人肺泡攝氧能力，提高肺泡換氣效率，改善病人氧合功能，而濕化不足會破壞肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡順應(yīng)性下降，加重機(jī)體缺氧狀況[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前血氧飽和度較低，且病人肺功能較差，而干預(yù)后觀察組病人PaO2、FEV1、PEF明顯高于對照組(P<0.05)，PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)，說明改良噴射霧化裝置較傳統(tǒng)霧化吸入裝置能更好地提高慢性阻塞性肺氣腫病人濕化效果，進(jìn)而改善病人呼吸功能。分析可能由于改良噴射霧化裝置螺紋管氣管切開接口端無橡膠塞，氣管切開口與大氣連通，病人吸痰時不需要端口接口，吸痰管通過波紋管橡膠端能有效吸痰，病人吸痰期間能持續(xù)濕化氧療，因此能有效改善病人氧合及肺功能[16-17]。而對照組吸痰時需要摘除面罩進(jìn)行吸痰操作，吸痰操作時需中斷氧療，影響病人濕化吸氧效果，導(dǎo)致病人氧合功能及肺功能受到影響[18]。

綜上所述，改良噴射霧化裝置能有效稀釋慢性阻塞性肺氣腫霧化吸入病人痰液濃度，改善病人血?dú)庵笜?biāo)及肺功能，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提升病人治療滿意度。然而改良噴射霧化裝置操作較復(fù)雜，組裝較費(fèi)時，無形中可增加護(hù)士工作量，在日后研究中可進(jìn)一步改良裝置，使裝置更加易于操作，提高病人濕化效果。