章 霞，管輝琴

過敏性紫癜是一種以全身小血管炎癥為主的變態(tài)反應性疾病，為臨床兒科常見疾病，具有頻繁復發(fā)、遷延難愈等特點[1-2]。過敏性紫癜患兒易發(fā)生腎功能障礙，不但會對患兒日常生活造成一定影響，而且會給患兒家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和照護壓力[3]。而有研究指出，造成過敏性紫癜頻發(fā)及發(fā)病者腎功能損傷的主要危險因素之一為飲食失當[4]。兒童是此病的高發(fā)人群，提高患兒的遵醫(yī)行為可在一定限度上減少患兒家屬的照護壓力。有相關研究指出，將童趣理念應用于護理干預中，采用引導患兒游戲的方式干預其情感認知，最終引導患兒通過獨特的理解方式審視世界，將有利于增強患兒的遵醫(yī)行為[5]。因此，本研究嘗試采用引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理對過敏性紫癜患兒行護理干預，觀察其對患兒免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及治療依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年8月在我院接受治療的60例過敏性紫癜患兒為研究對象，其中男39例，女21例；年齡4～11(7.28±2.13)歲；病程1～4(2.39±0.61)個月；疾病類型：單純皮膚型25例，腹型14例，腎型12例，混合型9例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各30例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院2021(倫)第10號審核批準實施。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①參照葉任高編制的《內(nèi)科學》診斷標準，結合臨床相關表現(xiàn)，經(jīng)病理學、影像學檢查確診為過敏性紫癜[6]；②年齡4～11歲；③與患兒年齡階段應具備的語言溝通能力相符；④對本研究知情同意。

排除標準：①合并身體其他方面器質(zhì)性疾?。虎跒榱羰貎和?，父母無法陪伴其進行治療。

1.3 研究方法 對照組實施常規(guī)護理。①健康宣教：與患兒家屬及患兒溝通，向患兒及家屬講解過敏性紫癜病因及機制、治療方案、預后、游戲及飲食干預與疾病發(fā)生發(fā)展之間的關聯(lián)等，促使患兒家屬及患兒對過敏性紫癜建立正確的認知；②用藥指導：包括復方蘆丁、鈣劑、抗組胺類常規(guī)藥物服用方式及劑量等，用藥指南等。③飲食指導：常規(guī)飲食教育，如飲食宜清淡、菜烹成軟爛狀食物，主食以軟面條、粥類等為主；④心理護理：及時耐心解答患兒疑惑，多陪伴、鼓勵患兒，語氣宜溫和。觀察組在常規(guī)護理基礎上實施引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理干預。

1.3.1 引導游戲護理 ①建立兒童游戲室：尋找專業(yè)服務機構并與其進行合作，將原本活動室改造成符合兒童心理需求的新活動室，將原有的白色墻面改成玻璃彩色幕墻，桌椅、沙發(fā)等進行搭配色彩、無棱角設計，除此之外，在活動室內(nèi)增添一些游戲用具，方便患兒開展游戲。②護理人員培訓：邀請專業(yè)人士(兒童公益機構人員)對護理人員開展專業(yè)培訓，內(nèi)容涉及心理治療的重要性、兒童溝通技巧、游戲性用具應用、游戲方式等。③建立健全引導游戲護理模式制度及流程：由護士長統(tǒng)一安排開展游戲服務，首先制訂游戲活動計劃，根據(jù)制定的計劃合理安排游戲時間、人員及具體項目等。大型游戲活動需制訂統(tǒng)籌方案并提前進行預演，確保大型游戲活動可順利開展，必要時與院內(nèi)相關部門協(xié)作，以此來保證患兒的安全性。整個游戲活動的開展需要在護理人員的引導下進行，游戲形式多樣，根據(jù)患兒興趣愛好合理安排，如涂鴉、音樂、繪畫、舞蹈、講故事等。④引導游戲護理開展：游戲玩具需有利于患兒個人情感的表達[7]，通過游戲發(fā)揮個人創(chuàng)造性、提高患兒興趣、加深患兒自我認知，進而理解相關治療或操作，如開展游戲“醫(yī)院的生活”，引導患兒盡快了解并適應醫(yī)院生活，可憑借扮演情景劇來促使患兒表達其內(nèi)心的不良情緒，如讓患兒扮演護士，為玩偶輸液，以此增強患兒的代入感，通過轉(zhuǎn)移角色，讓患兒處于護士這一角色，在護理人員的引導下促使患兒明白治療的重要性，進而愿意配合護士進行相關護理操作。

1.3.2 階梯飲食護理 ①急性期：護理人員與家長溝通患兒急性期飲食管理問題，向患兒家屬及患兒講解清楚嚴格控制飲食的意義(飲食與疾病康復之間的關系)，護理人員結合患兒個體狀況制定禁食明細處方卡并發(fā)放于患兒家屬手中，人手一份，對其進行詳細指導[8-10]。強調(diào)“禁刺激性、油膩、不易消化食物”總原則，飲食宜清淡，菜烹成軟爛狀食物，主食以面湯、軟面條、小米粥、白粥等為主。告知患兒及家屬禁食范疇的食物類型：牛、羊、魚、雞、鴨、狗、豬、蝦貝等肉類制品；酸奶、牛羊奶、奶油等奶類制品；雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋、蛋糕等蛋類制品；堅果、瓜子、花生等不易消化類制品；胡椒、辣椒、孜然、咖啡、濃茶等刺激類制品。②穩(wěn)定期：待患兒進入穩(wěn)定期后及時更新飲食管理知識，并與患兒家屬再次溝通，對其關于穩(wěn)定期飲食原則進行科普化講解。首先強調(diào)患兒家屬切記不可因臨床癥狀改善而對患兒飲食限制放松，其次不可再維持急性期飲食干預以免增加感染風險導致病情復發(fā)，告知患兒家屬，在穩(wěn)定期的起始階段還是以“清淡飲食”為主，當患兒無新發(fā)皮疹且持續(xù)10 d及以上時可逐漸增加食材類型[11-12]。告知患兒家屬最佳食材添加順序：最先添加的食材應為蔬果類，與此同時可添加一些常用調(diào)味品，但是醬醋類、蔥姜蒜類除外，其次可添加豬瘦肉、雞鴨肉類食材，最后可添加蛋奶類食材。最穩(wěn)妥添加食材的原則為每隔3～5 d新增添食物一種，期間如果患兒出現(xiàn)病情惡化(如皮疹持續(xù)新發(fā))立刻停止添加該食材，若患兒無異常表現(xiàn)，可繼續(xù)添加新食材。需要格外注意的一點是，2年內(nèi)禁止食用海鮮類、羊肉、辛辣刺激類食材，2年過后可少量酌加，但是過食行為仍需被禁止。

1.4 觀察指標 ①免疫功能評估：在患兒入院時(干預前)及干預1個月后分別采集其空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min取上清液，采用流式細胞儀測量患兒T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+T淋巴細胞比例及CD4+/CD8+T淋巴細胞比值)；最后比較兩組患兒干預前后免疫功能。②營養(yǎng)狀況評估：在患兒入院時(干預前)及干預1個月后分別采集其空腹靜脈血，離心取上清液(轉(zhuǎn)速及時間同上)，采用日立7600型全自動生化分析儀通過酶聯(lián)免疫法檢測患兒血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)；與此同時測量患兒身高及體重，計算患兒體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=身高/體重2；最后比較兩組患兒干預前后營養(yǎng)狀況。③治療依從性評估：采用我院自制的依從性調(diào)查問卷進行評價，該問卷涉及按時用藥、配合治療等方面內(nèi)容，總分100分，評分與其治療依從性呈正相關(95～100分為完全依從，85～94分為部分依從，0～84分為不依從)，Cronbach′s α系數(shù)為0.823。

2 結果

表2 兩組患兒干預前后免疫功能狀況比較

表3 兩組患兒干預前后營養(yǎng)狀況比較

表4 兩組患兒干預后治療依從性比較 單位：例(%)

3 討論

在過敏性紫癜病人中，飲食失當行為屬于常見現(xiàn)象[13-14]，主要有長期嚴格限制飲食及飲食無任何限制兩種形式。長期嚴格限制飲食的行為容易使正處于恢復期的病人發(fā)生營養(yǎng)不良，導致免疫功能下降易誘發(fā)上呼吸道感染等。而在病人臨床癥狀消失后無任何限制飲食行為容易導致過敏性紫癜病人在無感染誘因狀態(tài)下頻繁再發(fā)病，嚴重者甚至會發(fā)生腎功能的再次損傷，將十分不利于病人康復[15-16]。就過敏性紫癜疾病而言，發(fā)病者多為兒童，其思維方式較成年人有較大差異。有研究表明，對患病兒童行常規(guī)健康教育效果不佳，在常規(guī)教育中融入童趣化因素將對護理過敏性紫癜患兒發(fā)揮積極作用[17-18]。因此，對過敏性紫癜患兒行適應的飲食護理及童趣化的護理方式成為臨床過敏性紫癜患兒相關研究開展的重點方向。

3.1 引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理對過敏性紫癜患兒免疫功能的影響 本研究結果顯示：干預后，觀察組患兒CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，均高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)。提示引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理可有效幫助患兒調(diào)節(jié)免疫功能，與張良[19]的研究結論一致。這是因為階梯飲食護理干預從與家屬專項溝通、科普化宣講、面對面詳細指導等方面出發(fā)，憑借精細化飲食處方等工具，根據(jù)患兒個體狀況及所處疾病分期對癥行飲食干預，規(guī)范患兒飲食行為，使得患兒在疾病急性期及穩(wěn)定期所缺營養(yǎng)(蛋白質(zhì)、維生素等)得以及時補充，加快機體氮與氨基酸的補充，建立正氮平衡，患兒總體營養(yǎng)狀況改善，有助于促進患兒機體免疫器官的發(fā)育以及免疫細胞的分化。此外，本研究融入了游戲干預，幫助降低患兒交感神經(jīng)張力，促使機體緊張水平得以降低，患兒機體的迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)處于一個良好的平衡狀態(tài)，能夠有效對抗各種應激，患兒保持輕松愉悅的心理環(huán)境對改善免疫功能發(fā)揮著積極的促進作用。

3.2 引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理對過敏性紫癜患兒營養(yǎng)狀況的影響 本研究結果顯示：干預后，觀察組患兒PA、ALB、Hb、BMI分別為(0.31±0.11)g/L、(40.59±4.61)g/L、(127.88±15.27)g/L、(22.58±2.13)kg/m2，均高于對照組(P<0.05)。提示引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理可明顯改善患兒營養(yǎng)狀況，與蔡明陽等[4]的研究結論一致。這是因為患兒素體有熱為過敏性紫癜患兒發(fā)病主要內(nèi)因，而階梯飲食護理干預從專項溝通、科普化宣講、實用型指導等方面出發(fā)，輔以精細化飲食處方等手段干預[20]，在疾病穩(wěn)定期飲食原則仍為“避免腥膻辛辣之物，豐富食物種類”，對因下藥，減少因飲食不當導致的病情反復發(fā)作，也及時規(guī)避了因長期嚴格禁食致患兒營養(yǎng)不良現(xiàn)象的發(fā)生，在正確的時間采用積極的方式提供給患兒家屬科學合理個性化的飲食教育及相應的行為督導，以患兒疾病發(fā)展期為依據(jù)對癥實施飲食干預，最終使得患兒機體在急性期與穩(wěn)定期的營養(yǎng)得到很好的補充，幫助患兒建立起良好的飲食行為。

3.3 引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理對過敏性紫癜患兒治療依從性的影響 本研究結果顯示：干預后，觀察組患兒治療總依從率為93.33%(28/30)，高于對照組的73.33%(P<0.05)。提示引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理可明顯提高患兒治療依從性，與王麗娜等[21]的研究結論一致。這是因為本研究采用的引導游戲護理模式在兒童病房護理中存在廣泛適用性，以兒童認知世界的角度出發(fā)，選擇有利于患兒個人情感表達的游戲用具，開展與醫(yī)院相關的游戲項目，由護理人員引導患兒主動配合護士，融入童趣化因子，通過患兒身心的積極投入，在整個游戲過程中幫助排解患兒對治療的恐懼，激發(fā)患兒對未知事物的好奇，化被動為主動，積極配合醫(yī)護人員。與此同時，醫(yī)護人員采用童趣化情景激發(fā)患兒學習自我護理技能的興趣，最終促使患兒在觸、聽及視覺中逐步形成認知及行為體系，能夠主動學習，強化健康意識，最終有利于強化其配合程度。

綜上所述，對過敏性紫癜患兒實施引導游戲聯(lián)合階梯飲食護理干預可明顯改善患兒營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，提高治療依從性。