計(jì) 磊，陳 潔，吳維婭，姚雅蘭，蔣廷旺

消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)、大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸等)、終于肛門的肌性管道[1-2]。臨床將其分為上消化道(十二指腸乳頭以上)、中消化道(十二指腸乳頭至回盲瓣)和下消化道(盲腸、結(jié)腸、直腸等)[3]。消化道出血是消化內(nèi)科臨床常見癥候群，病因復(fù)雜且多樣，炎癥、潰瘍、腫瘤、血管病變、機(jī)械性損傷等因素均可導(dǎo)致消化道出血[4-5]。臨床癥狀與出血部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等因素息息相關(guān)，少量且慢性的消化道出血常無明顯癥狀，急性或大量出血時(shí)，病人可伴心悸、頭暈、口干、冷汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥、休克甚至危及病人生命安全[6-7]。消化道出血康復(fù)過程較長，在治療后期至完全康復(fù)常以居家修養(yǎng)、定期復(fù)查為主[8]。治療后期由于病人脫離了醫(yī)院環(huán)境，疾病初期和治療過程帶來的壓抑感獲得突然釋放，病人容易對(duì)疾病產(chǎn)生輕視心態(tài)，導(dǎo)致疾病自我管理能力低下，不利于病情恢復(fù)，易發(fā)生再出血等情況[9]。后續(xù)治療中行優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理對(duì)提升病人依從性和自我管理能力具有明顯效果[10]。Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)由Rockall等[11]創(chuàng)建，是通過年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、近期出血征象、診斷結(jié)果5項(xiàng)指標(biāo)來對(duì)病人消化道再出血危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估的積分系統(tǒng)；而差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延續(xù)護(hù)理是根據(jù)不同病人病情差異將風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行差異化阻斷的一種護(hù)理模式。以上兩種護(hù)理模式在其他疾病的延續(xù)護(hù)理中均獲得了良好的臨床效果[12-14]。本次研究將基于Rockall評(píng)分的差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理應(yīng)用于消化道出血病人中，分析其在消化道出血病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月我院收治的90例消化道出血病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嘔吐物或糞便隱血陽性，且X線鋇餐透視陽性；②年齡>18歲；③對(duì)本次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙；口腔、咽喉或呼吸道出血病人；②具有精神類疾病史或溝通障礙病人；③妊娠期或哺乳期病人；④中途死亡或資料脫落病人。選取2018年1月—2019年6月我院收治的消化道出血病人45例設(shè)為對(duì)照組；另選取2019年7月—2020年12月我院收治的消化道出血病人45例設(shè)為研究組。對(duì)照組男30例，女15例；年齡19～92(73.83±5.47)歲；出血部位：上消化道出血36例，下消化道出血9例；受教育程度：小學(xué)30例，初中3例，高中3例，?？萍耙陨?例。研究組男28例，女17例；年齡21～92(75.02±5.13)歲；出血部位：上消化道出血29例，下消化道出血16例；受教育程度：小學(xué)28例，初中6例，高中7例，?？萍耙陨?例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人年齡、性別、病情及受教育程度等多項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 兩組病人經(jīng)治療后均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)(病情明顯好轉(zhuǎn)、無出血，各項(xiàng)臨床指標(biāo)趨于正常水平)。

1.2.1 對(duì)照組 病人出院后，護(hù)理人員行疾病知識(shí)宣教、自我護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、叮囑定期復(fù)診等常規(guī)延續(xù)護(hù)理，同時(shí)給予電話回訪、記錄恢復(fù)情況等。

1.2.2 研究組 由護(hù)士長牽頭，選取5名主管護(hù)師或5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士成立護(hù)理小組，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上由小組成員以Rockall評(píng)分為基礎(chǔ)對(duì)研究組病人實(shí)施差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延續(xù)護(hù)理，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督與質(zhì)量控制。

1.2.2.1 Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)內(nèi)容收集病人臨床資料并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)病人各指標(biāo)評(píng)分總和分為高風(fēng)險(xiǎn)(≥6分)、中風(fēng)險(xiǎn)(3～5分)和低風(fēng)險(xiǎn)(≤2分)，見表1。

表1 Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

1.2.2.2 差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理 護(hù)理小組成員以Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)，對(duì)低、中、高3類風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)病人實(shí)行差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理，由護(hù)士長通過常規(guī)巡查、組內(nèi)會(huì)議交流等方式負(fù)責(zé)監(jiān)督與質(zhì)量控制。①低風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理：低風(fēng)險(xiǎn)病人普遍病癥較輕或預(yù)后良好，再出血風(fēng)險(xiǎn)較小，因此護(hù)理重點(diǎn)為提升病人疾病知識(shí)掌握度和追蹤病情康復(fù)進(jìn)展。護(hù)理人員通過院內(nèi)宣教、線上交流等方式為病人詳細(xì)講解發(fā)病機(jī)制、分析再出血原因、指導(dǎo)再出血防范，并叮囑病人飲食、運(yùn)動(dòng)方面的注意事項(xiàng)，以此提升病人疾病知識(shí)知曉度與疾病自我護(hù)理能力。同時(shí)，護(hù)理人員每周通過電話、微信等線上方式了解病人遵醫(yī)情況、疾病恢復(fù)情況，安排病人適時(shí)復(fù)診后給出指導(dǎo)性意見，從而阻斷潛在風(fēng)險(xiǎn)。②中風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理：中風(fēng)險(xiǎn)病人由于年齡、并發(fā)癥或潛在出血等因素，具有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理內(nèi)容在低風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理基礎(chǔ)上強(qiáng)化病人及家屬對(duì)再出血自救知識(shí)與技能的掌握，并注重改善病人疾病管理態(tài)度。護(hù)理人員通過技能示范、專項(xiàng)講解和模擬演練等方式提升病人及家屬的自救能力，護(hù)理人員在此過程中應(yīng)鼓勵(lì)病人提問并進(jìn)行詳細(xì)講解，確保病人對(duì)各項(xiàng)技能完全掌握。建立“消化道再出血中風(fēng)險(xiǎn)”微信群，邀請(qǐng)病人及家屬入群，不定時(shí)組織群員進(jìn)行病情討論，交流心得，鞏固相關(guān)知識(shí)，以提高病人疾病管理能力。通過線上或線下方式了解病人病情現(xiàn)狀，根據(jù)病情發(fā)展提出合理化建議，并及時(shí)糾正病人偏頗行為及意見，通過心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)病人疾病管理的自信心、責(zé)任心，以此端正疾病管理態(tài)度。③高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理：高風(fēng)險(xiǎn)病人具有較高的再出血概率，護(hù)理關(guān)鍵在于以中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理為基礎(chǔ)進(jìn)行策略調(diào)整。在病人出院后首周內(nèi)盡量以上門走訪的方式進(jìn)行現(xiàn)場觀察，檢測疾病發(fā)展情況、了解飲食結(jié)構(gòu)，并再次評(píng)估病人疾病、自救等知識(shí)與技能的了解程度，觀察病人疾病管理能力。對(duì)病人居住環(huán)境、社區(qū)健康氛圍中影響病人再出血防范行為落實(shí)的各種障礙與因素進(jìn)行分析、確認(rèn)，并給出具有較高可行度的解決意見。為病人播放疾病自我管理和自救的相關(guān)視頻，護(hù)理人員與病人同步觀看的同時(shí)適時(shí)講解，并耐心解答病人疑問，力求病人融會(huì)貫通。隨著病人病情好轉(zhuǎn)，可每周通過視頻、電話等方式反復(fù)進(jìn)行疾病管理、初步自救能力的再評(píng)估與再宣傳，以病人病情恢復(fù)程度、疾病管理能力提升程度為依據(jù)，及時(shí)調(diào)整延續(xù)護(hù)理的方式、頻次與時(shí)長，以達(dá)到阻斷力度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需求契合的目的，最終讓每例病人在每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)階段都能獲得有效的差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病管理能力 采用改良型自我管理量表(CSMS)[15]評(píng)價(jià)病人護(hù)理前后的疾病管理能力。該量表包括疾病知識(shí)管理、癥狀管理、急救管理、情緒管理、一般生活管理、不良嗜好管理和依從性共7個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分制為每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，維度分值越高表示病人疾病管理能力越強(qiáng)。該量表重測信度(ICC)為0.910，內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α系數(shù))為0.913。

1.3.2 疾病管理態(tài)度 護(hù)理人員采用自制疾病管理態(tài)度調(diào)查表通過與病人交談、家屬反饋、臨床觀察等方式從病人對(duì)待疾病管理的積極性、責(zé)任心、溝通配合、解決困難4個(gè)維度共20個(gè)條目評(píng)價(jià)病人護(hù)理前后的疾病管理態(tài)度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分制評(píng)分，分值越高表示病人疾病管理態(tài)度越好。

1.3.3 再出血情況 記錄兩組病人再出血情況并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率，再出血包括嘔血、出血、黑便。再出血發(fā)生率=再出血病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 護(hù)理滿意度 邀請(qǐng)病人及其家屬運(yùn)用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式及渠道、護(hù)理項(xiàng)目4個(gè)維度共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分制評(píng)分。所得總分≥85分為非常滿意，70～84分為滿意，<70分為不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人護(hù)理前后疾病管理能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理前后疾病管理態(tài)度評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人再出血發(fā)生率比較

表5 兩組病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 疾病管理能力、管理態(tài)度是降低消化道出血病人再出血發(fā)生率的關(guān)鍵 消化道出血是消化系統(tǒng)常見疾病之一，主要由炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道疾病發(fā)病率逐年上升，消化道出血發(fā)生率居高不下[16]。部分消化道出血病人對(duì)病情存在錯(cuò)誤認(rèn)知，在治療后易出現(xiàn)對(duì)病情的輕視或恐懼思想，降低了遵醫(yī)依從性，另外由于疾病相關(guān)知識(shí)缺乏、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力差、疾病管理能力不足、不良生活習(xí)慣等，共同增加了病人疾病復(fù)發(fā)和再出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。由此可見，治療后調(diào)整病人疾病管理態(tài)度、提高病人疾病管理能力是降低疾病復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵，治療后給予病人有效的延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。常規(guī)延續(xù)護(hù)理存在較少顧忌病人個(gè)體差異、不能根據(jù)病人實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理等弊端，造成護(hù)理工作未能切實(shí)發(fā)揮其降低再出血發(fā)生率的良好效果?；赗ockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理近年來在提高病人疾病管理能力和降低再出血發(fā)生率的護(hù)理中取得了明顯成效[18]。

3.2 差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理有利提高消化道出血病人疾病管理能力、改善疾病管理態(tài)度 Rockall危險(xiǎn)性積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)由Rockall等[11]于1996年編寫，根據(jù)病人年齡、并發(fā)癥、近期出血征象等5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，按照積分高低分為高、中、低3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以此來預(yù)測病人再出血風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡單、評(píng)估準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在消化道再出血預(yù)測中具有重要作用。

差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理是以Rockall危險(xiǎn)性積分為基礎(chǔ)，對(duì)高、中、低3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)病人的不同再出血風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行差異化阻斷的護(hù)理方式。該護(hù)理方式以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為依據(jù)，分別實(shí)施對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案，并且根據(jù)病人病情發(fā)展進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整。不僅對(duì)護(hù)理資源進(jìn)行了合理利用，還避免了低風(fēng)險(xiǎn)病人接受過度護(hù)理而高風(fēng)險(xiǎn)病人卻得不到足夠護(hù)理的現(xiàn)象，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、科學(xué)管理水平和護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣的體現(xiàn)。本次研究中，低風(fēng)險(xiǎn)病人以提升疾病知識(shí)掌握度和追蹤病情康復(fù)進(jìn)展為護(hù)理重點(diǎn)，通過不同途徑采用多元化指導(dǎo)，增加病人對(duì)疾病知識(shí)的了解，并通過線上、線下追蹤掌握病人病情發(fā)展后給出具體指導(dǎo)意見，以此提高病人疾病管理能力。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)病人，在低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)再出血的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行強(qiáng)化，并重點(diǎn)關(guān)注病人對(duì)于疾病管理的態(tài)度，鼓勵(lì)病人自覺、主動(dòng)完成疾病管理，以此阻斷再出血風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理通過提高護(hù)理頻次和擴(kuò)展護(hù)理內(nèi)容來加大護(hù)理力度，護(hù)理人員通過觀察病人生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境，分析再出血誘導(dǎo)因素，給出更為細(xì)致的護(hù)理措施。同時(shí)采用視頻播放結(jié)合現(xiàn)場講解的方式幫助病人端正疾病管理態(tài)度，提高病人疾病管理能力，以此提高再出血風(fēng)險(xiǎn)阻斷成功率。本次研究結(jié)果顯示，研究組病人接受差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理后，其疾病管理態(tài)度和疾病管理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與劉榮鈺等[20-21]研究結(jié)果相似，側(cè)面佐證了差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理在提升病人疾病管理能力方面的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，差異化風(fēng)險(xiǎn)阻斷延伸護(hù)理應(yīng)用于消化道出血病人的延續(xù)護(hù)理中，能有效端正病人疾病管理態(tài)度，提高疾病管理能力，降低再出血發(fā)生率，并提升護(hù)理滿意度，具有較高應(yīng)用價(jià)值，對(duì)改善病人預(yù)后和促進(jìn)護(hù)患關(guān)系良性發(fā)展具有重要意義。