丘 丹，鄭金璇，幸君萍，杜淑嫻，陳敏婷，鄭瓊美

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指婦女在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常[1]，在全球的患病率約為14%[2-3]，在我國為23.6%[4-5]，并呈逐年上升趨勢。GDM可導致多種不良妊娠結局，如早產、感染、羊水過多、產后出血、巨大兒和新生兒低血糖等，對母嬰安全造成較大威脅。孕前和孕期保健是降低孕產婦死亡和出生缺陷的重要舉措[6]，良好的孕期保健可以改善妊娠及分娩結局，降低母嬰發(fā)病率、死亡率，提高自然分娩率[7-8]。群組化保健是一種在傳統(tǒng)孕期保健的基礎上進一步優(yōu)化的群組化模式的訪視和照顧，以孕產婦為主導，通過共同分享、學習經驗進行。在我國由翟巾幗博士作為中國區(qū)域首位培訓及咨詢師于2018年9月首次引入[9-10]。本研究將群組化孕期保健模式應用于GDM孕產婦開展了系統(tǒng)性的護理干預，以期有效改善分娩方式及母嬰結局、減少GDM孕產婦及新生兒并發(fā)癥的最適策管理提供有價值的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2020年7月—2021年12月在某三級甲等婦幼?？漆t(yī)院建檔并計劃在本院分娩診斷為GDM的115例病人作為研究對象。納入標準：①單胎妊娠，孕周為24～28周；②符合《妊娠合并糖尿病診治指南2014》[11]中GDM的診斷標準；③可正常溝通；④知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標準：①孕前診斷為糖尿病；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，如肝、腎、心腦血管等。隨機將病人分為試驗組與對照組，因3例病人中途失訪，最終納入試驗組和對照組各56例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組接受傳統(tǒng)孕期保健模式干預，包括GDM一般護理及常規(guī)健康教育。常規(guī)健康教育以組織健康課堂的方式向病人介紹GDM的一般知識及其危害性等，同時向病人發(fā)放GDM宣傳手冊。GDM病人在助產士門診及孕婦學校接受由產科醫(yī)護人員進行的常規(guī)GDM相關知識健康教育及孕期飲食營養(yǎng)、運動等相關健康指導，內容包括孕期運動、糖媽媽課堂、分娩指導、母乳喂養(yǎng)指導等，告知GDM孕婦相關危害常識。

1.2.2 試驗組 實施群組化孕期保健模式。

1.2.2.1 準備階段 成立GDM群組化孕期保健管理團隊，包括1名產科醫(yī)生、1名產房護士長、3名資深助產士、2名糖尿病?？谱o士以及2名研究秘書組成。干預前，團隊人員共同學習群組化孕期保健的概念、內容與評估方法。通過查閱相關文獻、咨詢相關專家，結合干預預期目標，參照GDM每日門診開診模式討論、制定群組化孕期保健實施措施。進行預試驗，收集孕婦及家屬反饋意見，總結干預中存在的問題，最后確定具體實施方案。

1.2.2.2 環(huán)境與設施 在孕婦學校開展活動，活動場地改用溫馨色調，使活動場地更具人性化，如播放背景音樂等。多媒體、多功能教室可容納20～30人，配備電腦、投影儀、椅子、分娩球、教學模型等設施設備，保證環(huán)境適宜與孕婦及其家屬進行交流。

1.2.2.3 干預階段 按所制定的GDM群組化孕期保健方案進行干預。①孕期檢查：所有孕婦首先進行3 min的產前群體性健康評估，內容包括常規(guī)產前檢查、胎兒健康評估和個人所焦慮的問題評估；其次是體格檢查，包括孕周、胎心、體重、血壓、腹圍等；核對記錄信息后，由2名產科醫(yī)護人員與孕婦及家屬共同制訂妊娠期糖尿病管理計劃。同時，在這一過程中，促導者負責提供健康咨詢和專業(yè)檢查，幫助孕婦進行孕檢后的健康信息分析，進行最終診斷，并提供建議。②生育知識教育：針對不同孕周所需要掌握的GDM相關知識開展特定主題的活動，即通過自主提出、積極討論、實際操作、深入思考和形成記憶的主動方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的被動接受方式；最終改善孕婦對知識接受的效果，提高孕婦自我保健的能力。以孕婦和家屬的需求為導向，實施群組式活動。每次活動由1名糖尿病?？谱o士及1名助產士和8～12名孕婦及家屬共同參與，必要時邀請營養(yǎng)科醫(yī)生參與。每次活動討論內容可根據組內成員的興趣以及需求進行調整。在活動前確保孕婦已經過助產門診助產士評估，邀請?zhí)悄虿？谱o士講述并帶領閱讀有關孕期營養(yǎng)、體重控制與食物交換份等方面的知識。資深助產士引出活動主題后，小組成員圍坐成圈輪流回答、展開討論，期間不斷鼓勵孕婦及家屬對他人的回答分享各自的觀點和經驗[9-10]?；顒觾热菀姳?。③遠程母嬰監(jiān)護：通過院內移動網絡平臺進行妊娠期糖尿病孕產婦的孕婦學校云課堂教育；并組建移動網絡“孕產婦群組”，進行效果跟進及問題答疑。通過醫(yī)院智慧醫(yī)療網上平臺動態(tài)監(jiān)測孕產婦的血糖情況，包括產前尿常規(guī)(尿酮體、尿糖、尿蛋白)、血液檢查(糖化血紅蛋白、肝腎功能監(jiān)測)、眼底檢查、產時及產后隨機血糖情況。還應關注新生兒圍生期胎心及體重情況，出生后關注新生兒血糖情況，一旦有異常情況，進行早期預警，醫(yī)護人員及時做出處理方案。④家庭和社會支持：在主題活動中，鼓勵孕婦的配偶或家庭成員共同參與活動，家屬共同參與可增強孕婦自信心，減少孤獨感。家屬也可以了解更多關于孕期、分娩期及產后孕婦的情緒、生理特點及護理要點，給予情感支持及照護。教會家屬食品交換法，指導其按照糖尿病病人飲食指導方法進行合理食物搭配；為孕婦及家屬提供GDM基本知識及危害等知識的宣傳教育，使其充分認識孕期合理飲食與適當鍛煉的重要性，提高孕婦自我疾病管理及病情監(jiān)測能力。活動過程中，促導者結合孕婦的困惑與問題，應用專業(yè)知識進行解答、宣教及適時示范，促進孕婦及家屬掌握相關醫(yī)療、護理知識。

表2 GDM群組化孕期保健活動內容

1.3 觀察指標 ①妊娠期合并癥及體重增長曲線情況：酮癥酸中毒、妊娠期高血壓[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]、羊水過多(妊娠期間羊水量超過2 000 mL)、孕24周后體重增長曲線。②分娩結局：包括難產(鉗產、吸引產、肩難產)發(fā)生率、剖宮產率、產后出血發(fā)生率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率。產后出血發(fā)生是指胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 mL。新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標準是胎兒娩出后6～12 h內出現(xiàn)進行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭。新生兒低血糖的診斷標準是血糖<2.2 mmol/L。巨大兒是指胎兒娩出后體重>4 kg。

2 結果

表3 兩組GDM病人妊娠期合并癥及體重增長曲線情況比較 單位：例(%)

表4 兩組GDM病人分娩結局比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 群組化孕期保健模式的實施可有效降低GDM病人妊娠期高血壓癥發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線 GDM是當前孕婦常見的妊娠期合并癥，越來越多的女性在懷孕時體質指數評分在超重或肥胖，或在懷孕期間體重增加過多，增加了酮癥酸中毒、妊娠期高血壓、羊水過多等合并癥發(fā)生風險[12]。孕期體重管理的失敗與吸煙、不健康的飲食選擇、缺乏定期鍛煉和長期較差的健康狀況等有關[13]。本研究結果顯示，干預后試驗組GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，孕24周后體重增長曲線正常例數占比明顯高于對照組(P<0.05)，表明群組化孕期保健模式的實施通過全面的孕期健康教育干預可有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率，改善GDM病人孕24周后體重增長曲線，與Mohebbi等[14]對GDM孕婦群組管理健康教育應用的結果相似。以群組化孕期保健模式指導孕婦檢測血糖和體重，同時通過伙伴關系的建立、家屬支持等使孕產婦充分了解GDM對于母嬰的不良影響，從而激發(fā)孕婦在自我管理中的主觀能動性，促使孕婦主動對其自身進行孕期管理，積極主動通過運用合理科學的飲食習慣和運動方式控制體重及血壓。因此，群組化孕期保健模式的實施可有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線。

3.2 群組化孕期保健模式的實施可明顯改善分娩結局 本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后試驗組GDM病人剖宮產率、產后出血發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。表明群組化孕期保健模式能有效降低GDM病人的剖宮產率和產后出血發(fā)生率，降低新生兒低血糖和巨大兒發(fā)生率，改善分娩結局，與何倩佞等[15-16]的研究結果大致相同。群組化孕期保健模式可激發(fā)GDM病人孕期對自我管理的積極性和主動性，有利于GDM病人血糖的控制；通過成立GDM群組化孕期保健管理團隊為GDM病人制訂實施方案，干預階段為GDM病人開展全面的孕期檢查，針對不同孕周所需要掌握的GDM相關知識開展特定主題的活動，同時給予GDM病人家庭和社會支持，從而有利于GDM病人分娩結局的改善。在本研究中發(fā)現(xiàn)群組化孕期保健模式的實施具有多樣性。Taylor等[17]的研究也表明，對于患有糖尿病的婦女，組織管理的廣泛多樣性值得關注。另外，本研究還與蘆金玲等[18]關于新生兒體重和產科質量的關系研究結論相一致，即孕期保健中強調孕婦自我管理更為重要。群組化孕期保健模式通過促導者在活動中與孕婦深度學習和探討不同分娩方式的利弊，糾正孕婦和家庭成員對分娩方式的錯誤認知，能夠幫助孕婦及家庭成員正確理解自然分娩，以提高自然分娩率，最終改善其分娩結局。

本研究結果顯示，兩組病人難產、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與其他客觀因素，如產婦的產力、胎方位，助產士或產科醫(yī)生的經驗等有關。本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人酮癥酸中毒和羊水過多發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量等因素有關。

4 小結

綜上所述，群組化孕期保健模式應用于GDM病人能夠有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產率、產后出血發(fā)生率、新生兒低血糖和巨大兒發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線。此模式通過家庭化和社會化相結合能有效促進GDM病人孕期自我管理和保健，以提高GDM病人孕期生活質量，促進家庭和諧。另外，本研究還存在一些不足：由于時間有限，未能對研究對象進行遠期跟蹤隨訪。下一步將通過互聯(lián)網和遠程醫(yī)療形式進行GDM孕產婦遠期追蹤管理。國際上對糖尿病護理領域研究的范圍不斷擴展和深入，關注國際研究熱點及前沿對于國內開展相關研究以優(yōu)化糖尿病護理具有重要價值和意義，尤其是GDM人群[19-20]。