王淑榮，劉跟莉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中醫(yī)稱腦梗死為中風(fēng)，該病由多種原因所致的腦組織血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而致腦組織局部缺血缺氧性病變壞死，產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死后可伴有肢體癱瘓、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語、肩手綜合征，甚至昏迷等。有報(bào)道顯示中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)本病發(fā)生率可高達(dá)70.0%[1]。腦梗死后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且嚴(yán)重制約了患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2-3]。因此，早期干預(yù)對(duì)中風(fēng)肩痛有著重要意義[4]。目前，中風(fēng)后肩手綜合征臨床常選擇針灸、藥物止痛和交感神經(jīng)阻滯等方法[5]。

在治療本病時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)針灸治療能夠有效緩解患者肢體腫脹，減輕患者痛苦[6-7]，2019年12月—2020年12月，患者應(yīng)用鍉針點(diǎn)穴聯(lián)合肩三針對(duì)30例中風(fēng)肩手綜合征病人進(jìn)行干預(yù)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2019年12月—2020年12月期間，就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸病房的60例中風(fēng)肩手綜合征患者，將以上患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組30例。入組后評(píng)估兩組患者一般資料，結(jié)果表明，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡和病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組于1996年制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過顱腦CT或MRI檢查，并符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③中風(fēng)后肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[10],患者表現(xiàn)為單側(cè)肩手痛，且皮膚潮紅、皮溫上升；手指屈曲受限，手部腫脹；排除局部無外傷及周圍血管病的證據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中風(fēng)病和肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疾病分期為急性期和恢復(fù)期，即發(fā)病在半年以內(nèi)者；③年齡40～70周歲；④患者有明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，患側(cè)上肢肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；⑤患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病情平穩(wěn)；⑥患者均知情同意接受臨床觀察，并能夠在知情同意書簽字者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①此次發(fā)病診斷為只是短暫性腦缺血發(fā)作者；②既往有肩關(guān)節(jié)疼痛者，經(jīng)CT或MRI證實(shí)存在肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾?。虎刍颊卟∏檩^重，有嚴(yán)重心、肝和腎等重要臟器的功能障礙；④治療過程中應(yīng)用中藥等其他可能影響療效判斷的藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

根據(jù)患者病情，分別給予基礎(chǔ)藥物治療及針灸康復(fù)治療。藥物治療采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和改善腦代謝，控制血壓、血脂和血糖，對(duì)癥支持治療。針灸治療：采用針灸科中風(fēng)病基礎(chǔ)治療方案，選穴包括對(duì)側(cè)頭穴及同側(cè)地倉、頰車、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、血海、陽陵泉和懸鐘；患者取平臥位, 常規(guī)消毒皮膚, 使用規(guī)格為0.25 mm×40 mm的一次性華佗牌針灸針, 常規(guī)針刺，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1次?？祻?fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予半導(dǎo)體激光等物理治療，作業(yè)治療給予手精細(xì)功能訓(xùn)練。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予鍉針點(diǎn)穴配合肩三針治療。鍉針點(diǎn)穴治療方法：選擇15 cm×0.5 cm的鍉針 (山西師懷堂)，取穴：肩中俞、肩外俞、臑俞、肩髃、肩貞，手三里、陽溪、巨骨、曲池和合谷等患側(cè)穴位。每日進(jìn)行鍉針點(diǎn)穴治療，點(diǎn)穴手法：右手持針，左手作為押手固定穴位，用鍉針一端垂直向下點(diǎn)按,每個(gè)穴位點(diǎn)穴1 min，以有酸脹感為度。密切觀察患者局部皮膚變化情況。治療過程中注意為患者保暖。在穴位點(diǎn)按后，應(yīng)用肩三針治療。

肩三針治療方法：患側(cè)肩髃穴(肩Ⅰ針)、與肩髃穴同一水平向前2寸(肩Ⅱ針)和向后2寸(肩Ⅲ針)。操作方法：患者取平臥位，酒精棉球消毒皮膚，使用規(guī)格為0.25 mm×40 mm的一次性華佗牌針灸針，用押手中、示兩指指端沿肩峰端向下觸及凹陷處，針刺時(shí)針尖方向刺向肩關(guān)節(jié)，得氣后，行平補(bǔ)平瀉手法，每間隔10 min行針1次，留針30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩痛程度評(píng)定 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者疼痛癥狀[11]。該量表是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的簡易疼痛評(píng)估工具，具有操作簡便的優(yōu)點(diǎn)。即在一條直尺上以0～10個(gè)數(shù)字刻度來表示疼痛程度, 疼痛越嚴(yán)重分值越大，0分代表無痛，10分代表最痛。向患者詳細(xì)介紹使用方法后，囑患者打分符合目前疼痛程度。

3.1.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡化Fugl-Meyer(FMA)量表對(duì)患者上肢屈、伸和協(xié)同運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)定，該量表總分為66分，運(yùn)動(dòng)功能越差評(píng)分越低[12]。

3.1.3 理化指標(biāo) 于治療前和治療后分別進(jìn)行理化指標(biāo)的檢測(cè)，檢測(cè)方法采用放射免疫法，分別于治療前后在患者空腹時(shí)采集6 mL靜脈血，測(cè)定ET-1、NO、SP及CGRP水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

本研究以患者主要結(jié)局指標(biāo)，即肩痛的改善情況作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，參考尼莫地平法，具體標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：患者VAS評(píng)分較治療前減少≥90%；顯效：患者VAS評(píng)分較治療前減少70%～89%；有效：患者VAS分較治療前減少30%～69%；無效：患者VAS分與治療前比較減少<30%[13]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，治療組與對(duì)照組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者治療后與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3.4.2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 兩組治療前FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組治療后與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組的FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較

3.4.3 兩組患者臨床療效比較 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組總有效率為80.00%，治療組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.4 兩組患者理化指標(biāo)比較 治療前，治療組與對(duì)照組的4種理化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后理化指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組的CGRP和NO升高明顯優(yōu)于對(duì)照組，SP和ET-1降低明顯優(yōu)于對(duì)照組，且以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者ET-1、NO、SP及CGRP比較

4 討論

肩手綜合征是中風(fēng)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制與氣血經(jīng)脈不通關(guān)系密切[14]。中醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于患者氣虛血瘀，經(jīng)脈閉阻，運(yùn)行人體氣血的經(jīng)絡(luò)不通，因而出現(xiàn)疼痛[15]。因此，臨床治療時(shí)應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)為主要治則。

肩三針是針灸大家靳瑞教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的一種特殊配穴方法[16]。肩髃穴歸經(jīng)為手陽明大腸經(jīng)，有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效，現(xiàn)代研究表明，針刺肩髃穴促使其釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，減輕組織炎性反應(yīng)，從而可緩解疼痛。本研究選擇九針之一的鍉針，現(xiàn)在逐漸發(fā)展為日常醫(yī)療、保健的重要工具之一，因鍉針無銳利的針尖，并且主要在穴位局部皮膚上進(jìn)行點(diǎn)按， 因此基本沒有疼痛的感覺,刺激量較大，操作簡便。點(diǎn)穴療法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法之一，隨著國家對(duì)中醫(yī)療法臨床推廣的大力支持，越來越多的患者對(duì)中醫(yī)療法普遍認(rèn)可，并且取得較好的臨床療效[17-19]。肩中俞、肩外俞、臑俞、肩髃、肩貞、手三里、陽溪、巨骨、曲池和合谷等穴位是臨床治療肩手綜合征的要穴，臨床證實(shí)對(duì)改善患者疼痛等多種疾病均具有顯著療效[20-21]。 綜上，鍉針點(diǎn)穴刺激聯(lián)合肩三針上述穴位能夠改善肩周局部氣血運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)通暢，對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征的臨床癥狀具有顯著的改善效果。

NO、ET-1都是反映血管內(nèi)皮功能的敏感指標(biāo)，分別反映了血管舒張和收縮功能，SP參與了調(diào)控痛覺，能夠啟動(dòng)神經(jīng)源性炎性反應(yīng),含量越低說明療效越好。CGRP分布于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，能高選擇性地?cái)U(kuò)張外周血管，其水平下降能減輕肢體腫脹和疼痛癥狀。鍉針點(diǎn)穴可興奮大腦皮質(zhì)，加快血液循環(huán)，提高腦細(xì)胞活力，從而促進(jìn)病灶的吸收、受損和凋亡細(xì)胞的恢復(fù)。本研究表明，治療后ET-1、SP指標(biāo)顯著降低，NO、CGRP指標(biāo)顯著升高，說明該研究方案可有效加速血液循環(huán)，改善血液供應(yīng)，從而減輕疼痛。

本研究表明，鍉針點(diǎn)穴聯(lián)合肩三針能夠顯著改善中風(fēng)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)很好地改善了患者肩痛癥狀，與傳統(tǒng)治療方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，鍉針點(diǎn)穴治療能夠顯著減輕中風(fēng)后肩手綜合征患者肩痛癥狀、改善日常生活活動(dòng)能力和上肢運(yùn)動(dòng)功能，療效優(yōu)于常規(guī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。