李 超，朱才豐，王雪偉

(1.阜陽市第五人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

卒中后認知障礙(Post-Stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在腦卒中發(fā)生后半年內(nèi)出現(xiàn)的一種多領(lǐng)域的認知能力損傷,包括記憶力減退、執(zhí)行能力下降、空間結(jié)構(gòu)障礙、失語癥、失用癥和失認癥等多方面且達到認知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，有約17%～92%的腦卒中患者在卒中發(fā)生后3個月內(nèi)會出現(xiàn)輕度的認知障礙，其中約6%～32%可進展為癡呆[2]。PSCI不僅嚴(yán)重阻礙患者原發(fā)腦血管意外的康復(fù)，且如未及時診斷治療，最終若發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的癡呆，對于患者家庭與社會無疑都會帶來巨大的壓力。目前西醫(yī)治療PSCI主要包括西藥、認知訓(xùn)練、高壓氧和經(jīng)顱磁刺激等，雖取得一定療效，但仍存在依從性低、費用較高和不良反應(yīng)多等諸多弊端，因此對PSCI的病理機制和干預(yù)措施進行更為深入的探索，為臨床治療此病提供更加個體性、多樣化的治療方案，無論是對于科研價值還是臨床意義都至關(guān)重要。筆者在長期臨床實踐中，總結(jié)并運用艾灸督脈組穴治療PSCI取得了滿意的療效，且此法相比單純口服西藥具有療效更佳、副作用小和患者依從性好等諸多優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共選取60例就診于阜陽市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院部的卒中后認知障礙患者，就診時間為2018年11月—2020年6月，并采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組(觀察組與對照組)，各30例，將收集到的兩組患者在性別、年齡、病程和受教育程度等方面的資料進行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]及《中國腦出血診治指南(2014)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。即有明確的腦卒中病史，并經(jīng)顱腦CT或MRI等輔助檢查證實為缺血性及出血性腦卒中患者。(2)卒中后認知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卒中后認知障礙管理專家共識》[5]相關(guān)規(guī)定。即認知功能障礙繼發(fā)于腦卒中后，通過檢測至少4個認知域來評估其認知功能，即①注意力或執(zhí)行能力；②視空間能力；③言語能力；④記憶力；⑤工具性日常生活能力有輕度下降或可正常，且獨立于繼發(fā)腦血管事件而產(chǎn)生的感覺或運動功能損傷；⑥日常生活能力嚴(yán)重損害，并與感覺及運動功能損傷癥狀相獨立。符合①②③④中任意1項，加上⑤，可診斷為認知障礙非癡呆；符合①②③④中任意1項，加上⑥，可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年人民衛(wèi)生出版社薛博瑜、吳偉主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)與癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有明確的中風(fēng)病史，并可伴有半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜和飲水發(fā)嗆等癥狀；②癡呆繼發(fā)于中風(fēng)后，輕者可表現(xiàn)為記憶減退、詞不達意、失算失認、反應(yīng)遲鈍及寡言少語等癥狀；重者以終日不語、神情淡漠、哭笑無常、不知歸途、不辨晝夜、不饑不食、二便失禁及生活無法自理等表現(xiàn)為主。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診有腦卒中病史；②初發(fā)腦卒中，且病程在半年內(nèi)(卒中后恢復(fù)期)；③年齡40～75歲，男女均可；④有明確的認知功能障礙(MMSE評分<24分)；⑤病情平穩(wěn)，意識清楚，能夠配合后續(xù)治療；⑥上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護人知曉并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由腦萎縮、帕金森等其他原因引起的癡呆患者；②在發(fā)生腦卒中前已確診有認知功能障礙者；③有嚴(yán)重抑郁癥或其他精神系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全等疾病而影響認知評定及后續(xù)治療者；⑤不能或不自愿配合本研究治療方案者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)常規(guī)治療

參考《中國腦血管病防治指南》[7]，兩組患者都給予西醫(yī)常規(guī)腦血管病的二級預(yù)防及相關(guān)基礎(chǔ)對癥治療，如控制血糖、血壓和血脂等，并根據(jù)患者具體病情需要配合必要的康復(fù)訓(xùn)練等。

2.2 對照組

對照組患者于西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加口服尼莫地平(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022821，規(guī)格20 mg×50片/瓶)，用法：每次2片(即40 mg)，每日3次，連續(xù)服用8周。

2.3 觀察組

觀察組患者于對照組治療基礎(chǔ)上予以艾灸督脈組穴治療，具體方法為：①體位選?。夯颊呷《俗?，操作者立于患者一側(cè)；②穴位選?。喝《矫}神庭、百會和大椎穴，取穴標(biāo)準(zhǔn)參照2016年人民衛(wèi)生出版社趙吉平、李瑛主編的《針灸學(xué)》相關(guān)規(guī)定[8]；③操作方法：隔附子餅灸百會穴，懸灸神庭、大椎穴。灸百會穴時，先將預(yù)先制作好的附子餅(直徑約3 cm，厚度約1 cm)放置在該穴處，取一支長約8 cm的艾條點燃一端，將燃燒端抵在附子餅中央，使熱力逐漸傳遞并滲透到頭部皮膚，并不時詢問患者是否感到灼痛難耐，待患者反饋自感灼燙時，即將艾條抬起2～3 cm數(shù)秒，再將燃燒端抵在附子餅中央，如此反復(fù)操作，每次灸15 min；懸灸神庭、大椎穴時，選用雀啄灸法，亦取一段長約8 cm的艾條，點燃一端，先將燃燒端對準(zhǔn)穴處約4 cm，隨后如鳥雀啄食般忽近忽遠地移動施灸，以給予二穴變量的刺激，灸至穴區(qū)皮膚紅潤為度，每穴灸10 min；④治療周期：艾灸督脈組穴每日1次，每周日休息1次，需連續(xù)治療8周。

3 評價方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡易智力狀態(tài)量表(Minimum Mental State Examination，MMSE) MMSE量表包括六大方面共計30項認知能力測試，總分30分，得分越高提示受測者認知功能越好(用此量表篩查受測者認知功能時需結(jié)合其受教育程度，即當(dāng)文盲<17分、小學(xué)文化<20分、中學(xué)及以上文化水平<24分時考慮被測者存在認知功能障礙)。此量表內(nèi)容簡煉，測試耗時較短(約5～10 min)，易被受檢者接受，是篩查和評估認知能力損傷的首選量表[9]。

3.1.2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表包括七大方面共計25項認知能力測試，得分越高說明患者認知能力越完善。得分≥26分(滿分30分)為認知能力正常(對受教育時間<12年者加1分以矯正被測者受教育程度不同所可能導(dǎo)致的偏差)。此量表對各種原因(如血管因素、帕金森病和輕度老年癡呆等)導(dǎo)致的認知功能障礙都較為敏感(敏感度強于MMSE)，但耗時較長(約需15 min)，且題目較為復(fù)雜，操作時容易增加假陽性率，在對癡呆的病因診斷方面作用有限[10]。

3.1.3 日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL) 采用Barthel 指數(shù)(BI)評分來評估患者的日常生活自理能力，此量表包括10項測試內(nèi)容共100分，得分越高說明患者自理日常生活依賴性越小[11]。

3.1.4 血清胱抑素C水平(Cystatin C，Cys-C) 分別于治療前及治療8周后抽取患者清晨空腹時靜脈血5 mL，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清胱抑素C水平。

3.2 安全性觀察指標(biāo)

①常規(guī)檢查：治療期間對患者體溫、呼吸、心率及血壓等進行常規(guī)監(jiān)測；②治療前和治療結(jié)束后對患者進行血常規(guī)、生化和心電圖等檢查；③觀察治療期間有無暈灸等不良反應(yīng)出現(xiàn)并及時處理。

3.3 療效評定指標(biāo)

參考田金洲《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[12]，計算治療前后MMSE量表評分的提高率，提高率=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%，以提高率≥20%為顯效，提高率≥12%為有效，提高率<12%為無效，各組總有效率=(各組顯效例數(shù)+各組有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)不同方案治療后，觀察組(艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平)總有效率為86.67%，優(yōu)于對照組的(單純口服尼莫地平)73.33%，結(jié)果經(jīng)比較后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明艾灸督脈組穴聯(lián)合口服尼莫地平治療卒中后認知障礙療效優(yōu)于單純口服尼莫地平。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4.2 兩組患者MMSE量表評分比較

治療前兩組患者MMES評分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評分均有明顯提高，且觀察組患者MMSE評分改善情況優(yōu)于對照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MMSE評分比較

4.3 兩組患者MoCA量表評分比較

治療前兩組患者MoCA評分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評分均有明顯提高，且觀察組患者MoCA評分改善情況優(yōu)于對照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后MoCA量表評分比較

4.4 兩組患者ADL量表評分比較

治療前兩組患者ADL評分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評分均有明顯提高，且觀察組患者ADL評分改善情況優(yōu)于對照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后ADL量表評分比較

4.5 兩組患者血清胱抑素C(Cys-C)水平比較

治療前兩組患者血清Cys-C水平結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，觀察組患者血清Cys-C水平較治療前明顯下降，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組血清Cys-C水平較治療前變化情況并不明顯(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清胱抑素C水平比較

5 討論

卒中后認知障礙屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“喜忘”“文癡”等病證，此病之病位在腦，并與腎、心、肝和脾等臟之間聯(lián)系甚密，如《靈樞·經(jīng)脈》指出：“腦為髓之海，為元神之府”。清代唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》記載：“事物之所以不忘……則在腎精”。其病機當(dāng)為腎精虧虛、痰瘀互結(jié)，而致腦絡(luò)瘀阻、髓海失養(yǎng)。清代黃元御《傷寒懸解·陽明瘀血證》有云：“其人喜忘者，必有蓄血”。清代陳敬之《石室秘錄·呆病》亦指出：“痰勢最盛，呆氣最深”。其病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實而呈虛實夾雜之征。督脈為“陽脈海都之綱要”，行于人之背部正中，總督人體一身之陽氣，而據(jù)其循行入絡(luò)于腦，則與腦關(guān)系密切難分，近年來大量關(guān)于腦系疾病的臨床及實驗研究從督脈入手均取得了可喜的成果[13-15]，這恰與歷代醫(yī)家“病變在腦，首取督脈”的診治理念不謀而合。神庭穴位于額前發(fā)際正中直上五分，此穴為督脈與足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)交會穴而具寧神醒腦、開竅啟智之功，有關(guān)神智之疾，非此莫能治也。百會穴位于人之最巔，為督脈與足太陽經(jīng)脈之交會穴，具生髓充腦、益心調(diào)神之效，《針灸大成》載百會主“驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力”。本研究所用附子餅由制附片粉碎成末加黃酒調(diào)制而成，兼具附子補火助陽與黃酒疏經(jīng)通脈之力，隔附子餅灸百會穴，則大有補腎生精以充髓入腦、疏通經(jīng)脈以開竅醒神之功。大椎穴位于人之背部至上，為“諸陽之會”，灸之則有升陽益氣、清心寧神之功效。三穴合用，灸法兼施，蓄補腎填精、通脈化瘀之力，以達益心調(diào)神、開竅啟智之功。本研究團隊前期運用艾灸督脈療法治療認知障礙類疾病亦收獲頗豐，如在動物實驗中發(fā)現(xiàn)艾灸督脈百會、風(fēng)府和大椎等穴可通過加速自噬清除APP/PS1雙轉(zhuǎn)基因癡呆小鼠腦內(nèi)的Aβ1-42蛋白的異常沉積從而改善癡呆轉(zhuǎn)基因小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力和認知功能[16-17]；且艾灸大椎等穴可通過抑制炎性損傷，促進神經(jīng)細胞修復(fù)及再生，從而提高血管性癡呆大鼠的認知能力[18]；在臨床試驗中亦發(fā)現(xiàn)艾灸督脈百會、大椎及命門等穴可以通過改善腦部代謝從而促進血管性輕度認知障礙患者認知功能的恢復(fù)[19]。

本研究選取血清胱抑素C作為療效觀察對象之一，血清Cys-C是一類由有核細胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制物，臨床上常用來評估腎小球濾過率功能，可作為一種敏感性指標(biāo)反應(yīng)早期腎功能損害。近年來國內(nèi)外大量研究證實，血清Cys-C水平除與炎癥反應(yīng)、腫瘤生長及動脈粥樣硬化等心血管疾病關(guān)系密切，還與認知功能障礙(如血管性認知功能障礙及老年性癡呆)之間存在較強的相關(guān)性[20-21]，即血清Cys-C水平越高，患者各項神經(jīng)功能評分越差，認知障礙程度則會進一步加重。更有研究表明，血清Cys-C基因與阿爾茨海默病之間存在確切的因果關(guān)系[22]，隨訪亦發(fā)現(xiàn)，血清高Cys-C水平人群相比正常人群其認知功能更易出現(xiàn)減退[23]。血清Cys-C對認知功能產(chǎn)生影響的可能機制目前主要有β-淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)元損傷、細胞凋亡、神經(jīng)功能變性及氧化應(yīng)激過度等[24]。作為人體至關(guān)重要的一種內(nèi)源性組織蛋白酶抑制劑，Cys-C不僅可透過血腦屏障與β-淀粉樣前體相結(jié)合參與腦部炎癥反應(yīng)，通過抑制淀粉樣斑塊在神經(jīng)元中沉積，進而拮抗其對神經(jīng)結(jié)構(gòu)過度損傷，還可通過參與神經(jīng)相關(guān)生長因子的表達及神經(jīng)功能的傳導(dǎo)，從而對已損傷的神經(jīng)元進行修復(fù)。此外,有學(xué)者提出[25]，血清胱抑素C參與調(diào)節(jié)認知功能的機制或與其介入動脈粥樣硬化有關(guān)，當(dāng)動脈血管發(fā)生損傷時，炎性細胞因子應(yīng)激性釋放增加，多種組織蛋白酶因受刺激而過度表達，機體為實現(xiàn)與蛋白酶作用之間的平衡，作為相應(yīng)組織蛋白酶抑制物的血清Cys-C水平也隨之上調(diào)，炎性細胞因子釋放越多，神經(jīng)細胞受損害程度越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致腦細胞代謝水平降低，高級皮層功能亦受到抑制，認知功能障礙隨之出現(xiàn)并不斷進展。故本研究以兩組患者治療前后血清Cys-C水平變化為療效觀察指標(biāo)之一，旨在探索艾灸督脈組穴能否通過調(diào)節(jié)患者血清Cys-C水平從而對其認知能力產(chǎn)生影響。

尼莫地平是目前臨床用于治療腦損傷患者認知功能減退的經(jīng)典藥物之一，因其脂溶性較強而易穿過血腦屏障并選擇性阻斷L型鈣通道相應(yīng)受體，可有效抑制磷酸二酯酶活性，解除血管痙攣，減輕腦組織損傷，從而保護腦部神經(jīng)元，改善患者認知功能[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對30例卒中后認知障礙患者進行艾灸督脈組穴聯(lián)合口服尼莫地平治療，其簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾量表(MoCA)評分及日常生活活動能力量表(ADL)評分等均有顯著改善，說明艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平治療卒中后認知障礙療效確切，此法能顯著改善PSCI患者的認知能力，并降低其自理生活的依賴性，促進卒中后患者身心康復(fù)進而早日回歸社會，效果優(yōu)于單純口服尼莫地平治療。此外，本研究還以血清胱抑素C水平為觀察指標(biāo)，經(jīng)過分析并比較各組治療前后的血清Cys-C水平變化，發(fā)現(xiàn)觀察組(艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平治療)患者隨著高血清Cys-C水平的下降，其認知功能確有顯著改善(P<0.05)，這也與楊明[27]的研究結(jié)論不謀而合，而對照組患者在沒有得到艾灸督脈組穴治療的情況下，其血清Cys-C水平無甚變化，認知功能改善程度亦不如觀察組(P>0.05)，提示觀察組認知功能的顯著改善或與艾灸督脈組穴降低了患者血清Cys-C水平有關(guān)，其機制可能是通過艾灸督脈組穴使督脈陽氣得以振奮并上達腦竅，腦血管良性擴張，腦部血流量增加，血管損傷降低，炎癥因子釋放減少從而保護神經(jīng)元來實現(xiàn)的。但基于本研究中病例來源單一(患者多來源于本市地區(qū))、樣本量較小、治療療程較短和分組較少(如未設(shè)單純中醫(yī)療法對照組)等不足，尚無法確切說明艾灸督脈組穴能夠降低血清胱抑素C水平，其與血清Cys-C水平之間的關(guān)系仍需后期大樣本、多中心和長周期的相關(guān)研究加以證實。