楊興國 于磊 余振 高翔 杜鑫

手術(shù)切除是治療胸腺瘤的主要手段[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)是最常見術(shù)式，然而其造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)較慢[2]。電視胸腔鏡手術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥較少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為臨床治療胸腺腫瘤的首選術(shù)式[3]。三孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)為電視胸腔鏡手術(shù)中的常規(guī)經(jīng)典術(shù)式，在治療胸腺腫瘤中已取得較好療效。但據(jù)臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，部分接受三孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)治療的患者存在肋間神經(jīng)受損、術(shù)后早期胸痛等問題，影響患者術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腺瘤切除術(shù)經(jīng)歷了從三孔操作到單操作孔、單孔操作的發(fā)展歷程[5,6]。單孔胸腔鏡胸腺瘤切除減少了切口數(shù)量，存在能夠降低患者手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)早日康復(fù)的理論可能[7]。但該技術(shù)的安全性、可行性及腫瘤學(xué)長期效果方面，還需要更多的研究去驗(yàn)證。本研究通過探討單孔胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡術(shù)式在胸腺瘤切除中的應(yīng)用，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2021年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科同一診療組接受胸腔鏡胸腺瘤切除患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）顯示前縱隔占位，術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為胸腺瘤；②手術(shù)初始方案為單孔胸腔鏡方式或單操作孔胸腔鏡方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并難控制的心肺功能不全，不能耐受全身麻醉單肺通氣；②合并重癥肌無力的患者，術(shù)前評估吞咽、咀嚼與呼吸活動的肌力未滿意控制，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭、肌無力危象風(fēng)險大；③既往有胸部手術(shù)史或進(jìn)入胸腔后發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛致密黏連、需花費(fèi)較長時間分離黏連。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入197例患者，根據(jù)手術(shù)方式分為單孔胸腔鏡胸腺瘤切除組（單孔組）和單操作孔胸腔鏡胸腺瘤切除組（單操作孔組）。單孔組42例，其中男性17例，女性25例，年齡28-72（48.2±9.4）歲，其中經(jīng)左側(cè)入路11例，經(jīng)右側(cè)入路31例。單操作孔組155例，病例基線資料經(jīng)傾向性評分匹配后獲得與單孔組差異無統(tǒng)計學(xué)意義的42例患者，其中男性20例，女性22例，年齡30-75（50.0±10.2）歲，見表1。

表1 傾向性評分匹配后兩組患者臨床資料對比Tab 1 Comparison of clinical data between two groups after matching propensity score

1.2 手術(shù)方法 所有患者入手術(shù)室，由麻醉醫(yī)生完成雙腔氣管插管全身麻醉。仰臥位，根據(jù)患者腫瘤偏向胸骨中線的位置選擇左側(cè)或右側(cè)入路，患側(cè)（腫瘤偏向側(cè)）抬高45°。單孔組于腋中線偏前第4肋間作2 cm-4 cm切口，應(yīng)用一次性切口保護(hù)套保護(hù)切口，使用德國STORZ電視胸腔鏡系統(tǒng)，5 mm 30°胸腔鏡（圖1）。單操作孔組于腋中線第4肋間作1 cm切口為觀察孔，使用10 mm 30°胸腔鏡，胸腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第4肋間作2 cm-3 cm切口為操作孔。兩組患者均行全胸腺切除及胸腺瘤切除：保護(hù)膈神經(jīng)，于其前方心包反折處打開縱隔胸膜，從胸腺下極開始，超聲刀及電勾鈍銳性向上游離直至無名靜脈水平；自胸骨后打開縱隔胸膜，鈍銳性將胸腺從胸骨面完全游離；于無名靜脈前仔細(xì)解剖，找到胸腺滋養(yǎng)血管，超聲刀切斷，充分游離胸腺上極；將胸腺及胸腺瘤完整切除；用標(biāo)本取物袋將所切組織取出。對于合并重癥肌無力患者清掃前縱隔各組脂肪。如腫瘤侵犯心包、肺、膈神經(jīng)、無名靜脈等，則將受侵組織切除。如術(shù)中探查胸腔內(nèi)腫瘤種植轉(zhuǎn)移，則將轉(zhuǎn)移灶全部切除。術(shù)后于觀察孔放置24 F胸腔閉式引流管1根。

1.3 術(shù)后處理與觀察 對于合并重癥肌無力的患者術(shù)后常規(guī)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察，術(shù)后應(yīng)用溴比斯的明控制癥狀，密切關(guān)注病情變化，注意早期發(fā)現(xiàn)和鑒別肌無力危象。所有患者術(shù)后24 h及72 h測定視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale, VAS），評價患者術(shù)后疼痛感，得分范圍0分-10分，得分越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)烈。術(shù)后拔除胸腔引流管指征：咳嗽時無漏氣，胸腔24 h引流量小于100 mL，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好，胸腔無積液。

觀察并記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后24 h及72 h VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組之間的腫瘤的位置、病理類型、腫瘤大小、臨床分期均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。術(shù)前合并重癥肌無力患者13例：其中單孔組6例，單操作孔組7例；Osserman IIB型3例，Osserman IIA型1例，眼肌型肌無力I型7例。所有Osserman IIB型患者在術(shù)前1周按照0.4 g/kg輸注丙種球蛋白5 d，改善呼吸、咳嗽與吞咽癥狀后手術(shù)，Osserman I型患者則口服溴吡斯的明治療。術(shù)后全組均未出現(xiàn)肌無力危象。

84例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸或增加手術(shù)切口。單孔組術(shù)后引流管留置時間及術(shù)后住天數(shù)短于單操作孔組，術(shù)后24 h及72 h VAS評分均明顯低于單操作孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單孔組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料對比Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between two groups

術(shù)后兩組并發(fā)癥見表2。單操作孔組有2例發(fā)生膈神經(jīng)損傷，因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膈神經(jīng)。術(shù)后單孔組1例、單操作孔組2例出現(xiàn)心房顫動或室上性心動過速等心律失常，降心率、吸氧等對癥治療后恢復(fù)正常。單孔組2例和單操作孔組1例術(shù)后胸管拔除后出現(xiàn)發(fā)熱，查胸片提示胸腔少量積液，給予抗炎對癥治療后，患者體溫自行恢復(fù)正常。術(shù)后1例發(fā)現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，給予口服利伐沙班抗凝治療，出院2周后復(fù)查下肢靜脈超聲，下肢靜脈血栓消失。單孔組發(fā)生并發(fā)癥患者比例少于單操作孔組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腺瘤是最常見的原發(fā)性前縱隔腫瘤，占成人所有縱隔腫瘤的30%，發(fā)病率為1.5/100萬人年[8]。手術(shù)治療是胸腺瘤治療最為重要的治療方式，手術(shù)應(yīng)遵循外科學(xué)解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除，合并重癥肌無力的患者應(yīng)該行擴(kuò)大的胸腺切除術(shù)[9]。相比于傳統(tǒng)開胸，胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)治療Masaoka-Koga I期胸腺瘤具有相同的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果，然而手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，近年來成為早期胸腺瘤切除的主要手術(shù)方式[10]。單孔胸腔鏡胸腺瘤切除進(jìn)一步減少了手術(shù)切口。有研究[11]認(rèn)為，與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)時間更短，術(shù)后引流量更少，術(shù)后帶管時間及住院時間更短，術(shù)后疼痛更輕微。

單孔胸腔鏡手術(shù)只有1個切口，合適的切口選擇有利于手術(shù)操作及術(shù)中暴露，降低手術(shù)難度。我們的切口選擇左右側(cè)均在第4肋間腋中線略偏前的位置，相比單操作孔組在手術(shù)上具有以下優(yōu)勢：①此處的切口較單操作孔鏡孔的位置偏前，有利于觀察無名靜脈上方的結(jié)構(gòu)，如胸腺上極、甲狀腺下靜脈及變異血管等；②切口位置的選擇和單孔肺葉切除切口位置相近，靠近肺門，在同時合并做肺楔形、肺葉切除時具有明顯優(yōu)勢；③部分胸腺瘤病例合并胸腔內(nèi)腫瘤播散，而播散位置多在肋膈角、脊柱旁溝、膈肌附近，單孔胸腔鏡相比單操作孔位置靠后，有利于觀察及切除此處的轉(zhuǎn)移瘤。單孔胸腔鏡手術(shù)較單操作孔手術(shù)對術(shù)者的要求更高，需要有多孔胸腔鏡胸腺瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)者及扶鏡手均站在患者的背側(cè)，為避免扶鏡手對術(shù)者造成干擾，我們的經(jīng)驗(yàn)是扶鏡手站在頭側(cè)，胸腔鏡身放在切口的最后方，雙方操作都能不受影響。然而，單孔胸腔鏡位置靠后，在處理胸腺上極時手術(shù)器械距離更遠(yuǎn)，難度更大。我們的經(jīng)驗(yàn)是助手使用較細(xì)的有弧度的牽拉鉗牽拉胸腺下極，這樣使胸腺的上極向下暴露，術(shù)者使用細(xì)頭彎吸引器鈍性游離胸腺被膜及周邊組織，既安全又方便。

手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格注意無瘤原則，因?yàn)樾叵倭鲆淄ㄟ^胸腔播散，對于一些惡性程度高的胸腺瘤，可能發(fā)現(xiàn)腫瘤有破潰，應(yīng)積極行胸腔探查，尋找胸腔轉(zhuǎn)移灶，并將轉(zhuǎn)移灶全部切除，同時做胸腔熱灌注治療[12]。有研究[13,14]認(rèn)為，為了最大限度地降低腫瘤播散的風(fēng)險，單孔胸腔鏡胸腺切除手術(shù)應(yīng)選擇包膜完整直徑＜4 cm胸腺瘤，對于腫瘤＞4 cm和無名靜脈受侵犯被認(rèn)為是單孔胸腔鏡的禁忌證。Odaka等[15]的研究顯示對于直徑≥50 mm的胸腺瘤而言，胸腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到和開胸手術(shù)相似的腫瘤學(xué)效果，胸腺瘤大小不是胸腔鏡禁忌證，能否使用胸腔鏡更取決于胸腺瘤的Masaoka分期及腫瘤與周圍血管的關(guān)系。本研究中，兩組患者均完整切除胸腺瘤及胸腺組織，單孔組切除了3例直徑超過5 cm的胸腺瘤，所有手術(shù)均安全順利完成。我們的體會是單孔胸腺瘤切除可以達(dá)到和單操作孔一樣的腫瘤學(xué)效果，腫瘤的大小并非是單孔手術(shù)的絕對禁忌。

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺瘤未侵犯對側(cè)縱隔胸膜，則應(yīng)避免其發(fā)生破損，以防止腫瘤向?qū)?cè)胸腔播散。筆者曾于門診接診多例胸腔鏡或正中胸骨劈開胸腺瘤切除患者，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤雙側(cè)胸膜種植轉(zhuǎn)移。近年來，相比于單側(cè)肋間入路胸腔鏡手術(shù)，越來越多的胸外科醫(yī)生采用劍突下手術(shù)入路[16,17]。有研究[18]報道，劍突下入路胸腺切除具有術(shù)后疼痛輕、傷口美觀、對對側(cè)縱隔脂肪和膈神經(jīng)暴露解剖清晰的優(yōu)勢。然而，劍突下入路需打開雙側(cè)縱隔胸膜，如術(shù)中發(fā)生胸腺腫瘤破潰，形成雙側(cè)胸腔種植，將會造成非常嚴(yán)重的后果。另外，雙側(cè)胸腔的操作會使胸膜發(fā)生黏連，為將來再次進(jìn)胸手術(shù)增加困難。劍突下入路長期腫瘤學(xué)效果和患者遠(yuǎn)期能否受益尚需更多的研究隨訪來驗(yàn)證。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后疼痛評分明顯小于單操作孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因如下：首先，單操作孔組比單孔組要多出腋中線的切口，手術(shù)影響了兩個位置，對患者組織、肌肉、血管等損傷加重，加重了疼痛；其次，腋中線切口相對腋前線肋間隙更窄，單操作孔操作時胸腔鏡身對腋中線切口肋間神經(jīng)卡壓更明顯。術(shù)后單操作孔組胸管需放在此處，也在一定程度上加重了疼痛。研究表明單孔胸腔鏡較兩孔、多孔胸腔鏡手術(shù)后患者疼痛減輕，明顯提高其術(shù)后生活質(zhì)量。隨著人們生活水平的逐步提高，對傷口的美觀有更高的要求，單孔組術(shù)后胸壁僅有一個長約3 cm的切口，位于相對隱蔽的腋下。而單操作孔組的操作口位于腋前線，靠近乳頭，術(shù)后形成疤痕位置顯眼不美觀。如患者是女性，此切口會通過乳腺，術(shù)后發(fā)生傷口感染的概率也增高。Hicham等[19]對351例患者行單孔胸腔鏡手術(shù)治療，其中85%的患者對單孔術(shù)后疤痕表示滿意。

本研究單孔組的術(shù)后引流管留置時間及術(shù)后住院天數(shù)均短于單操作孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與既往研究[11,20]得出的結(jié)果相同。分析原因，單孔組減少了腋中線手術(shù)切口，減少了術(shù)后傷口滲血滲液量，或許有助于更早地拔除胸腔引流管。單孔組術(shù)后住院時間更短，恢復(fù)更快，有助于降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，單孔胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)是一種安全可行的技術(shù)，與單操作孔胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛小、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)。值得注意的是，本研究僅涉及圍手術(shù)期短期指標(biāo)，對術(shù)后患者長期生存率、長期生活質(zhì)量等方面未涉及。這些都有待于今后進(jìn)一步的研究。

Author contributions

Yang XG and Yu L conceived and designed the study.Yang XG, Yu Z and Du X performed the experiments. Yang XG analyzed the data. Gao X and Du X contributed analysis tools.Yang XG and Yu L provided critical inputs on design, analysis,and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.