陳方麟，閻海威，謝友

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是運(yùn)動(dòng)人群中最常見(jiàn)的肌肉骨骼疾病，多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)保守治療能恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)功能，但仍有20%的患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability，CLAI)，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、踝關(guān)節(jié)松動(dòng)和踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷等，帶來(lái)了很大醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。 目前治療CLAI的手術(shù)方式主要為解剖修復(fù)或解剖重建，Brostr?m手術(shù)是傳統(tǒng)解剖修復(fù)即直接對(duì)距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)進(jìn)行縫合修復(fù)，手術(shù)目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。Gould等[2]在這基礎(chǔ)上提出的改良Brostr?m-Gould手術(shù)，加入了伸肌支持帶的縫合加固，被認(rèn)為是治療CLAI的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但對(duì)于合并跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)損傷的機(jī)械性CLAI患者治療效果欠佳。本研究回顧性分析2017年3月至2019年9月柳州市工人醫(yī)院診斷為機(jī)械性CLAI并行全關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療的23例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上癥狀未緩解；(2)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)應(yīng)力位 X 線片距骨傾斜角≥ 10°，或距骨前移≥5 mm；(4)MRI或超聲提示ATFL完全斷裂或合并CFL斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身多韌帶松弛癥；(2)嚴(yán)重韌帶損傷或韌帶吸收缺如；(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)合并下脛腓聯(lián)合損傷；(5)合并骨折；(6)患全身系統(tǒng)性疾病嚴(yán)禁手術(shù)；(7)合并神經(jīng)損傷致功能不全。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

共納入患者23例，其中男14例，女9例；年齡18～39歲，平均(27.69±6.57)歲；均為單側(cè)，左踝16例，右踝7例。采用關(guān)節(jié)鏡下解剖重建，取腘繩肌腱制備包含雙股ATFL和單股CFL的移植物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植物制備 取同側(cè)股薄肌腱制成一個(gè)反向“Y”型移植物，包含長(zhǎng)約20 mm的雙股ATFL和25～30 mm的單股CFL，將肌腱折疊編制，3個(gè)端頭形成一個(gè)15 mm長(zhǎng)的環(huán)，以方便連接導(dǎo)線，故取得的肌腱長(zhǎng)度需超過(guò)160 mm(見(jiàn)圖1a)。如果肌腱長(zhǎng)度大于190 mm，也可制成雙股CFL。肌腱長(zhǎng)度可以通過(guò)術(shù)前MRI確定，如果股薄肌太薄或太短，可使用半腱肌肌腱，推薦移植物直徑為4.5～6.0 mm。

1.2.2 踝關(guān)節(jié)鏡入路的建立 依次創(chuàng)建三個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路(anteromedial，AM)、前外側(cè)輔助入路(anterolateral，AAL)和距下入路(subtalar，ST)[4]。踝關(guān)節(jié)取中立位，在脛骨前腱內(nèi)側(cè)用拇指推動(dòng)脛骨前腱輕微側(cè)移創(chuàng)建AM入路，由AM入路置入視向角30°直徑4.0 mm關(guān)節(jié)鏡，背屈踝關(guān)節(jié)以觀察ATFL和CFL殘端(見(jiàn)圖1b)，找到ATFL在腓骨上的足印區(qū)，為確保能在關(guān)節(jié)鏡下觀察到ATFL在距骨上的足印區(qū)，預(yù)先從皮膚外用針定位，位置大約為腓骨尖端前方20 mm處，在此創(chuàng)建AAL入路。

a 制備的反向“Y”型移植肌腱及其示意圖 b 關(guān)節(jié)鏡下可同時(shí)觀察到ATFL和CFL

c 關(guān)節(jié)鏡下清理腓骨尖端的韌帶殘端，克氏針引導(dǎo)下用4.5 mm空心鉆制備腓骨隧道

d C型臂透視可見(jiàn)克氏針定位腓骨、距骨、跟骨骨隧道位置、方向良好 e 牽引帶引導(dǎo)自體肌腱植入

f 自體肌腱固定示意圖 g 術(shù)畢C型臂透視可見(jiàn)袢鋼板位置良好圖1 手術(shù)過(guò)程影像學(xué)資料

1.2.3 隧道建立 從AM入路或AAL入路伸入關(guān)節(jié)鏡觀察ATFL在腓骨上的足印區(qū)，用針頭經(jīng)皮膚定位后，在腓骨遠(yuǎn)端下方創(chuàng)建ST入路。清理ATFL殘端，經(jīng)由ST入路在ATFL足印區(qū)中央向斜后上方打入直徑2.4 mm導(dǎo)針[5]，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針打入方向，直徑4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針創(chuàng)建腓骨隧道(見(jiàn)圖1c)。

觀察到ATFL在距骨上的足印區(qū)后，在關(guān)節(jié)鏡下清理ATFL殘端。用微型骨鉆標(biāo)記ATFL在距骨的足印區(qū)中央，并經(jīng)由AAL入路自足印區(qū)中央向內(nèi)踝的遠(yuǎn)端打入導(dǎo)針，用直徑6.0 mm空心鉆創(chuàng)建距骨隧道。

清理跟骨側(cè)壁直至看到CFL的足印區(qū)，清理CFL殘端，自ST入路向跟骨內(nèi)打入導(dǎo)針，用直徑6.0 mm空心鉆創(chuàng)建跟骨隧道。CFL在跟骨的足印區(qū)距離距下關(guān)節(jié)面的垂直距離約為15 mm，預(yù)先彎折克氏針成直角，短臂長(zhǎng)度為15 mm，用其可以方便找到CFL在跟骨的足印區(qū)(見(jiàn)圖1c～d)。

1.2.4 移植物引導(dǎo)和固定 腓骨隧道打入直徑1.6 mm帶孔導(dǎo)針，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)及皮膚將牽引線帶出，利用Suture Button牽引帶將自體肌腱移植物植入。固定腓骨隧道和距骨隧道，整個(gè)踝關(guān)節(jié)處于中立位，牽拉移植物尾端保持適當(dāng)張力，再固定跟骨隧道(見(jiàn)圖1e～f)，腓骨隧道使用直徑5.0 mm擠壓螺釘固定，距骨隧道和跟骨隧道使用直徑6.0 mm擠壓螺釘固定。術(shù)后透視下見(jiàn)袢鋼板位置良好(見(jiàn)圖1g)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用功能支具將踝關(guān)節(jié)固定在輕度外翻體位，間斷冰敷。術(shù)后第2天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后6周在護(hù)踝保護(hù)下負(fù)重行走[6]，術(shù)后3個(gè)月正常全負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始較為劇烈的運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及末次隨訪的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分、卡爾森踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Karlsson ankle functional score，KAFS)及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)。術(shù)后均進(jìn)行臨床查體、踝關(guān)節(jié)MRI或超聲檢查。

2 結(jié) 果

術(shù)后23例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～26個(gè)月，平均(19.69±4.24)個(gè)月。23例均未出現(xiàn)術(shù)后感染和皮膚壞死。手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、KAFS及VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。術(shù)后 1 年內(nèi)，22例患者踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)感均消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，內(nèi)翻試驗(yàn)(-)，前抽屜試驗(yàn)(-)；1例患者末次隨訪時(shí)仍述踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感和關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)翻試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(-)。

表1 手術(shù)前后AOFAS、KAFS及VAS比較分)

3 討 論

3.1 解剖重建的理論基礎(chǔ) 維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)為外側(cè)韌帶復(fù)合體，包括距ATFL、CFL和距腓后韌帶，ATFL和距腓后韌帶是水平走形，分別在腓骨遠(yuǎn)端前側(cè)和后側(cè)連接距骨，使踝關(guān)節(jié)不同位置的矢狀面具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；CFL是垂直走形，連接腓骨遠(yuǎn)端和跟骨外側(cè)，是一個(gè)冠狀平面穩(wěn)定器；ATFL和CFL主要功能分別是限制距骨前移和傾斜[3]。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)人的ATFL為兩束結(jié)構(gòu)[7]，單純ATFL上束損傷引起踝關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定，表現(xiàn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要是不穩(wěn)感、反復(fù)的踝關(guān)節(jié)松動(dòng)或?qū)︴钻P(guān)節(jié)活動(dòng)缺乏信心，但前抽屜試驗(yàn)為陰性，特別是在部分撕裂的病例中，臨床和影像學(xué)診斷都很困難[8]。而ATFL下束損傷合并CFL損傷會(huì)造成機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)松動(dòng)，前抽屜試驗(yàn)或距骨傾斜試驗(yàn)為陽(yáng)性。ATFL和CFL位于腓骨上的附著點(diǎn)有平行纖維交聯(lián)，ATFL下束與CFL纖維在腓骨端有共同起源，ATFL下束、CFL和連接它們的弓狀纖維組成一個(gè)獨(dú)立的功能結(jié)構(gòu)，稱為外側(cè)腓距跟韌帶復(fù)合體，是關(guān)節(jié)囊外結(jié)構(gòu)[9]，修復(fù)ATFL有間接修復(fù)CFL的作用[3]，故對(duì)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，僅行ATFL重建即可獲得滿意效果。但對(duì)于距骨傾斜角度過(guò)大或已經(jīng)明確CFL損傷的患者，應(yīng)該同時(shí)行CFL重建[10]。

3.2 現(xiàn)有手術(shù)方式的選擇及優(yōu)缺點(diǎn) 目前，治療CLAI的主流手術(shù)方法包括解剖修復(fù)和解剖重建，任何手術(shù)方法治療CLAI前都應(yīng)先進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月的保守治療，對(duì)于保守治療無(wú)效患者，無(wú)論是功能性還是機(jī)械性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)都應(yīng)該行手術(shù)治療[3]。開(kāi)放手術(shù)較為簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短，目前還是占主要比例；隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療CLAI的優(yōu)點(diǎn)越發(fā)突顯。關(guān)節(jié)鏡下能對(duì)韌帶進(jìn)行直接評(píng)估，簡(jiǎn)單地對(duì)CLAI患者慢性ATFL撕裂進(jìn)行分類，可以提供有關(guān)ATFL質(zhì)量的重要信息，幫助決定是否進(jìn)行韌帶修復(fù)和重建[11]。關(guān)節(jié)鏡下能發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的損傷，并可直接處理如距骨骨軟骨病變、骨性撞擊、骨贅等，關(guān)節(jié)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低的優(yōu)點(diǎn)[4]。

韌帶解剖修復(fù)無(wú)需犧牲自體肌腱組織，手術(shù)創(chuàng)傷較??；缺點(diǎn)是損傷后的韌帶組織薄弱無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性，且隨著時(shí)間推移有再次松弛的傾向，有時(shí)韌帶組織殘端無(wú)法拉回止點(diǎn)[12]。如果患者的踝關(guān)節(jié)受力程度高于正常水平，包括體重指數(shù)高、勞動(dòng)職業(yè)或運(yùn)動(dòng)需求大、先天性韌帶松弛，可以將韌帶重建作為首先考慮的手術(shù)方式[13]。韌帶重建包括解剖重建和非解剖重建，非解剖重建因?yàn)闀?huì)改變踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期效果差甚至?xí)?dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎；解剖韌帶重建可在最大限度維持踝關(guān)節(jié)天然力學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[14]。眾多學(xué)者認(rèn)為ATFL存在且質(zhì)量良好是解剖修復(fù)的基本條件，對(duì)于韌帶殘端質(zhì)量差無(wú)法縫合或缺失、運(yùn)動(dòng)要求高的情況下，應(yīng)該選擇解剖重建來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[15]。

韌帶重建因移植物來(lái)源不同分為自體肌腱移植重建和同種異體肌腱移植。自體肌腱具有獲取方便、術(shù)后恢復(fù)快、不會(huì)引起排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)造成供區(qū)功能受損；同種異體肌腱移植整體手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等，但費(fèi)用昂貴，且移植肌腱重塑過(guò)程較慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[16]。腘繩肌腱是良好的移植供體，研究發(fā)現(xiàn)腘繩肌腱取腱后會(huì)沿原腘繩肌腱的解剖位置再生，由規(guī)則膠原組織再生組成類似的正常肌腱組織，生物力學(xué)測(cè)定表明其具有一定的生物力學(xué)特性[17]。腘繩肌腱在取材后雖然能夠再生，但仍對(duì)膝關(guān)節(jié)功能存在影響，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈膝力量和內(nèi)旋力量恢復(fù)不全，腘繩肌腱的取材會(huì)降低其對(duì)前交叉韌帶的保護(hù)作用，術(shù)前應(yīng)評(píng)估交叉韌帶的功能，對(duì)于膝關(guān)節(jié)已有功能不全的患者應(yīng)避免取腘繩肌腱作為移植物[18]。有學(xué)者認(rèn)為取腓骨肌腱作為移植物，可以避免造成其他供區(qū)的功能障礙。但腓骨肌腱是后足重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器，取腓骨肌腱進(jìn)行移植或轉(zhuǎn)移重建ATFL可能會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期無(wú)力和穩(wěn)定[13]，應(yīng)避免選取腓骨肌腱作為移植物供體。

3.3 韌帶解剖重建的優(yōu)勢(shì) 解剖重建要求盡可能地恢復(fù)天然的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。雙股ATFL符合人體雙束ATFL的結(jié)構(gòu)，增加了ATFL的受力面積，增強(qiáng)重建韌帶的力學(xué)強(qiáng)度；但雙束重建也就意味著要切取更多的自體肌腱組織[19]。由于ATFL和CFL在腓骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)接近，部分纖維融合，采取反向的“Y”型移植物重建時(shí)，兩條韌帶可通過(guò)同一隧道連接，兩者之間會(huì)產(chǎn)生協(xié)同運(yùn)動(dòng)，基本復(fù)制了踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的解剖功能，應(yīng)力同時(shí)分散給兩個(gè)韌帶，減少了再次損傷的可能[20]。本研究患者采取單隧道是由于腓骨遠(yuǎn)端直徑和厚度的限制，骨道會(huì)造成骨量丟失，應(yīng)用界面螺釘更增加了骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，而雙隧道比單隧道丟失更多的骨量，骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。Gautschi等[21]通過(guò)尸體研究證明單隧道和雙隧道重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，生物力學(xué)穩(wěn)定性并無(wú)差異。另外，為了獲得更牢靠的固定效果，在腓骨上鉆取隧道時(shí)應(yīng)采取斜腓骨隧道，以此來(lái)獲得更長(zhǎng)的隧道，提供更大的固定強(qiáng)度[5]。

有學(xué)者認(rèn)為，ATFL殘端上有機(jī)械感受器，有助于本體感覺(jué)功能的保留和恢復(fù)，對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)都具有重要意義，術(shù)中應(yīng)該盡可能地保留ATFL殘端[22]。但是，F(xiàn)eng等[23]將53例關(guān)節(jié)鏡下ATFL重建患者分為兩組，分別保留和清除ATFL殘端，對(duì)比踝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和本體感覺(jué)恢復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后中期功能并無(wú)差異，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下保留ATFL殘端的重建手術(shù)不能改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后的中期功能。本研究認(rèn)為解剖重建的關(guān)鍵是定位，為了保證術(shù)中視野不會(huì)影響足印區(qū)定位，應(yīng)徹底清理韌帶殘端。

目前任何一種重建手術(shù)都無(wú)法完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和后足原來(lái)的運(yùn)動(dòng)模式，ATFL和CFL重建時(shí)移植物的初始張力是幫助重建的踝關(guān)節(jié)接近正常踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵因素，韌帶固定時(shí)使踝關(guān)節(jié)保持中立位，可以避免韌帶形成過(guò)度的張力，避免增加再次撕裂和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)[24]。本研究1例患者術(shù)后效果不佳，考慮因未能在固定韌帶時(shí)候取得合適的張力。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)足印區(qū)的定位。準(zhǔn)確找到ATFL和CFL的足印區(qū)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，故入路的選擇和建立同樣重要，必須經(jīng)由體外針頭定位入路和ATFL在腓骨上的足印區(qū)，確保ALL入路和ST入路能觀察到ATFL的足印區(qū)。為了保證術(shù)中視野不受影響，準(zhǔn)確判斷足印區(qū)位置，必須徹底清理韌帶殘端，同時(shí)還需清理前脛腓韌帶和ATFL之間的組織。(2)骨道的建立。腓骨隧道入口在足印區(qū)中點(diǎn)定位進(jìn)針，足印區(qū)中點(diǎn)可以用微骨折器進(jìn)行標(biāo)記，克氏針進(jìn)針應(yīng)與腓骨長(zhǎng)軸有30°～45°夾角，超過(guò)這個(gè)范圍可能會(huì)使骨隧道過(guò)短。若手術(shù)中骨隧道過(guò)短，也可使用調(diào)袢來(lái)增加腱骨交界區(qū)。創(chuàng)建ST入路應(yīng)避免過(guò)于靠前，否則會(huì)使腓骨隧道偏向遠(yuǎn)端，容易引起腓骨遠(yuǎn)端骨折。在腓骨定位進(jìn)針和鉆隧道時(shí)，應(yīng)注意不要損傷后方腓腸神經(jīng)。距骨隧道入口位于距骨側(cè)面前緣中點(diǎn)，距離關(guān)節(jié)面大約15 mm，建立距骨隧道前必須經(jīng)克氏針定位，透視下反復(fù)確認(rèn)，避免隧道進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。(3)移植物的固定。將移植物引入骨隧道后，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行一次屈伸活動(dòng)使韌帶在骨道內(nèi)預(yù)張，在保持踝關(guān)節(jié)中立位下擠入擠壓螺釘，使韌帶不會(huì)過(guò)緊又可以保證合適的張力。應(yīng)避免使用過(guò)大的擠壓螺釘，否則擠入時(shí)容易造成距骨的骨折；應(yīng)注意擠入的力度，力度過(guò)大容易造成螺釘在骨道內(nèi)劈裂。固定移植物時(shí)應(yīng)先固定ATFL移植物，如果在ATFL固定前將CFL移植物用極強(qiáng)的張力固定，可能會(huì)形成一個(gè)距骨的前牽引應(yīng)力，降低前穩(wěn)定性。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱同時(shí)重建ATFL和CFL，適用于韌帶殘端質(zhì)量差、距骨傾斜角度大、運(yùn)動(dòng)期望值較高的機(jī)械性CLAI患者；關(guān)節(jié)鏡下能準(zhǔn)確地解剖重建ATFL和CFL，但需要豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并充分掌握踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。