許雅芳，石向明，米盼盼，張翔辰，梁建利，陳勝樂(lè)*

(1.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumber disc herniation，LDH)為臨床常見(jiàn)病，多由腰椎間盤(pán)退行性病變并受到外力作用造成椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，使髓核組織由破裂處突出而發(fā)病。LDH患者多因相鄰脊神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰部疼痛、單側(cè)或雙下肢麻木等癥狀。LDH的臨床治療首選外科手術(shù)，但傳統(tǒng)后路椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)會(huì)對(duì)患者椎旁肌造成較大損傷，且存在術(shù)后脊柱不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是微創(chuàng)手術(shù)，用于LDH治療可大幅減輕手術(shù)創(chuàng)傷并降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)，療效滿意[2]。影像學(xué)可對(duì)LDH患者的腰椎間盤(pán)突出的改善情況進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)，其中CT檢查能準(zhǔn)確反映椎間盤(pán)突出的部位、形態(tài)和大小以及手術(shù)前后腰椎間盤(pán)的解剖結(jié)構(gòu)，可用于LDH手術(shù)療效的評(píng)估[3]。本研究選取河北中石油中心醫(yī)院2018年3月至2019年9月收治的105例LDH患者作為研究對(duì)象，探討多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)影像學(xué)在PTED治療LDH中的療效評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的下肢根性疼痛伴或不伴腰疼，經(jīng)3個(gè)月保守治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作；(2)術(shù)前經(jīng)腰椎MRI、CT檢查確診為L(zhǎng)DH；(3)單節(jié)段椎間盤(pán)突出或脫出；(4)完成術(shù)后6個(gè)月隨訪；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴椎間盤(pán)明顯鈣化者；(2)既往有腰椎手術(shù)史者；(3)伴椎間盤(pán)感染、畸形、腫瘤者；(4)伴嚴(yán)重臟器功能障礙者；(5)影像學(xué)提示腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄者；(6)髂嵴過(guò)高、阻擋手術(shù)入路者；(7)影像學(xué)提示壓迫來(lái)自硬膜后方者；(8)胸腰椎有置釘者。

共納入105例LDH患者，均表現(xiàn)為腰椎單純反復(fù)疼痛或伴坐骨神經(jīng)放射性疼痛或神經(jīng)源性跛行，其中男50例，女55例；年齡35～66歲，平均(44.21±7.68)歲；病程3～14個(gè)月，平均(9.89±2.23)個(gè)月。病變部位：L3～47例，L4～548例，L5S125例。根據(jù)突出部位分型：中央型37例，外側(cè)型68例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，測(cè)量術(shù)前腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI片上的相關(guān)角度和距離，根據(jù)LDH MSU分型設(shè)計(jì)靶向穿刺路徑及靶點(diǎn)。采用1%利多卡因局麻聯(lián)合靜脈輔助鎮(zhèn)痛，患者俯臥，腹部墊空，調(diào)節(jié)手術(shù)床前屈腰椎，充分暴露椎間隙后側(cè)。體表定位棘突正中線、目標(biāo)椎間隙橫線、患側(cè)髂嵴連線，沿髂棘最高點(diǎn)標(biāo)定一水平線，再經(jīng)髂棘最高點(diǎn)至L5S1椎間盤(pán)中心做一斜線，即為穿刺的方向和角度。在側(cè)位像上，經(jīng)下位椎體后緣做標(biāo)記線，其與前述水平線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。同時(shí)標(biāo)記關(guān)節(jié)突上緣的連線，次線為安全線，穿刺針時(shí)不能低于此安全線，以免發(fā)生腹腔重要血管及臟器損傷。C型臂X線機(jī)透視下穿刺至上關(guān)節(jié)突肩部，注入0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突進(jìn)行局麻，插入導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚8 mm左右，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管使軟組織通道進(jìn)行擴(kuò)張。置入TOM針，正側(cè)位透視下錘至術(shù)前設(shè)計(jì)靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲依次用4 mm、6 mm、7 mm、8 mm骨磨鉆將部分上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)磨除使椎間孔擴(kuò)大、成形，置入工作套管至術(shù)前規(guī)劃靶點(diǎn)，后置入經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡。將手術(shù)通道斜面轉(zhuǎn)向出行神經(jīng)根方向，內(nèi)鏡下完成突出椎間盤(pán)髓核摘除、神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形等操作。拔除工作套管，止血，縫合，加壓包扎。術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素，絕對(duì)臥床3 d，出院后佩戴腰圍保護(hù)4～6周，適度進(jìn)行直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)前后的CT檢查 患者手術(shù)前后均采用西門(mén)子Somatom Definition雙源螺旋CT對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行掃描，電壓120 kV，電流380 mA，層厚3 mm，重建1.25 mm，螺距1.375。掃描數(shù)據(jù)傳至天鍵PACS分析并進(jìn)行多平面重建。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師閱片，讀取相關(guān)信息和參數(shù)時(shí)盡量確保圖像的層面、位置、方向一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腰腿疼痛程度 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者手術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的腰疼和腿疼程度，0分為無(wú)疼痛感，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2 臨床療效 采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(29分法)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]，以改善率(rate of the improved JOA score，RIS )表示，RIS=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。RIS>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為一般，<24%為差。于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月各進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)。

1.3.3 椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄情況 通過(guò)術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的CT檢查圖像判定患者術(shù)后椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄情況，椎間孔狹窄：CT圖像上椎間孔高度<15 mm，椎間隙高度<4 mm；側(cè)隱窩狹窄：CT圖像上側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm。

1.3.4 CT圖像分析 患者均于術(shù)前及術(shù)后1周進(jìn)行CT影像學(xué)檢查，觀察手術(shù)前后的CT征象，記錄CT相關(guān)參數(shù)，包括椎管軟組織影CT值、突出椎間盤(pán)最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度、椎間隙高度。相關(guān)參數(shù)的測(cè)量方法：沿病變椎間隙相鄰椎體后緣畫(huà)一條直線(a線)，平行于a線做一條與突出椎間盤(pán)最后緣相切的直線(b線)；最大后移距離(c線)為a、b線段間最短距離；椎間隙高度(d線)為矢狀位CT圖像上椎體與椎間隙的高度；縱軸線長(zhǎng)度(e線)為a線中點(diǎn)與突出椎間盤(pán)最遠(yuǎn)點(diǎn)的直線距離(見(jiàn)圖1)。

圖1 CT影像學(xué)相關(guān)參數(shù)的測(cè)量示意

1.3.5 相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)法分析JOA評(píng)分、腰痛及腿痛VAS與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度、椎間隙高度等CT參數(shù)之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

術(shù)后105例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(8.6±1.5)個(gè)月。

2.1 臨床療效 手術(shù)前后的腰痛VAS和腿痛VAS、JOA功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月JOA療效評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者手術(shù)前后VAS及JOA評(píng)分情況分)

表2 患者術(shù)后JOA療效評(píng)價(jià)

2.2 椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄發(fā)生情況 患者術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月的椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄總發(fā)生率均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的總發(fā)生率均低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄改善情況[例(%)]

2.3 CT圖像分析 術(shù)前CT掃描顯示LDH患者的腰椎間盤(pán)突出軟組織塊影以丘狀為主，呈新月或半圓形突入椎管內(nèi)，同時(shí)椎管突出部位存在硬膜囊受壓、變形、移位等情況，呈偏側(cè)性移位或變形變化，部分患者的椎管突出部位的神經(jīng)根因腫脹或受壓而出現(xiàn)向內(nèi)或外后方移位。術(shù)后1周患者CT影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為椎間盤(pán)輪廓光整，密度分布的均勻度欠佳，椎管內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，多見(jiàn)于硬膜側(cè)前方。椎管手術(shù)部位硬膜囊由于壓迫減輕而由之前的圓形變?yōu)楦鼮轫樆?，神?jīng)根部位顯示較為模糊。

2.4 手術(shù)前后的CT圖像參數(shù)分析 術(shù)后1周患者CT檢查的椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者手術(shù)前后椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)前后的CT圖像參數(shù)比較

2.5 相關(guān)性分析 患者JOA評(píng)分與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度之間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；腰痛VAS及腿痛VAS與上述參數(shù)均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；椎間隙高度與JOA評(píng)分、腰痛VAS、腿痛VAS之間均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者JOA評(píng)分與CT相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性

2.6 典型病例 48歲男性患者，因“左側(cè)下肢麻痛8周加重1周”入院，查體腰部有壓痛及叩擊痛，并有左下肢放射痛，左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，雙下肢肌力正常，左側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，抬高約30°，雙下肢膝跟腱反射正常，雙下肢病理征陰性。術(shù)前經(jīng)CT檢查可見(jiàn)椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)可見(jiàn)皮質(zhì)隆起及增生骨贅，同時(shí)硬膜囊受壓、變形。行PTED治療，術(shù)中實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓，并切除突出物。術(shù)后1周CT可見(jiàn)采用骨磨鉆將部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)磨除后椎間孔得以擴(kuò)大、成形，椎間盤(pán)輪廓光整，神經(jīng)根部位顯示較為模糊，術(shù)后直腿抬高可達(dá)70°(見(jiàn)圖2～5)。

圖2 術(shù)前CT示椎間盤(pán)突出

圖3 術(shù)中減壓顯露神經(jīng)根 圖4 取出的大塊椎間盤(pán)組織

圖5 術(shù)后CT示突出物消失

3 討 論

長(zhǎng)期以來(lái)，LDH的治療都以開(kāi)放手術(shù)為主，需剝離椎旁肌肉組織，切除部分關(guān)節(jié)突、椎板等，易造成術(shù)后椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)方式逐漸廣泛應(yīng)用于LDH手術(shù)治療，療效獲得認(rèn)可。PTED直接從正常椎間孔下方安全三角入路摘除突出的椎間盤(pán)髓核及突出物，可有效減輕組織損傷，確保脊柱穩(wěn)定性，降低椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者可獲得較理想的腰、腿功能[6-7]。本研究105例LDH患者采用PTED，術(shù)后患者腰腿功能明顯改善，術(shù)后6個(gè)月JOA優(yōu)良率達(dá)94.29%，療效滿意。

PTED操作時(shí)接近于直視，有利于清晰辨認(rèn)突出的間盤(pán)組織、破裂的纖維環(huán)、受壓的神經(jīng)根及硬膜囊等結(jié)構(gòu)，有利于準(zhǔn)確摘除髓核，通過(guò)減壓使突出的纖維環(huán)回縮；后退工作通道舌形口至側(cè)隱窩或椎間孔區(qū)域于鏡下摘除黏連、未回縮的間盤(pán)組織，可實(shí)現(xiàn)二次減壓[8-9]，這也是本研究患者術(shù)后6個(gè)月椎間孔及椎管狹窄得到明顯改善的主要原因。本研究105例患者中術(shù)前經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)14.28%存在椎間孔狹窄，40.00%存在側(cè)隱窩狹窄，術(shù)后患者椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄發(fā)生率均大幅降低(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)生率分別降低至1.9%和4.76%，提示PTED可有效改善LDH患者的椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄，這也與張世民等[10]的研究結(jié)果相符。

JOA評(píng)分和腰、腿痛VAS對(duì)LDH患者手術(shù)療效的評(píng)估均有一定的片面性和主觀性，因此影像學(xué)評(píng)估也逐漸成為L(zhǎng)DH患者手術(shù)療效評(píng)估的重要手段之一。CT檢查主要從以下3個(gè)方面對(duì)LDH患者的療效進(jìn)行評(píng)估：(1)術(shù)區(qū)密度變化。PTED術(shù)后硬膜外脂肪被瘢痕組織局部代替，并伴局部纖維化[11-12]，因此椎管軟組織影的CT值會(huì)降低。本研究中患者術(shù)后1周的椎管軟組織影CT值為(36.75±8.79)Hu，低于術(shù)前的(48.43±9.73)Hu，與以往研究結(jié)論一致[13-14]。(2)突出椎間盤(pán)組織的大小及形態(tài)變化。本研究主要測(cè)量患者手術(shù)前后的突出椎間盤(pán)最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度來(lái)反映突出腰椎間盤(pán)組織的形態(tài)變化，最大后移距離主要反映突出椎間盤(pán)組織對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫情況；而縱軸線長(zhǎng)度則反映對(duì)椎管側(cè)窩、椎間孔的填塞程度[15]。本研究患者術(shù)后1周的最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度均較術(shù)前明顯減小，提示術(shù)后突出椎間盤(pán)組織對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫得到減輕，椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄情況得到改善。(3)椎間隙高度。PTED需通過(guò)取出較多量突出間盤(pán)組織的方式減輕壓迫，緩解疼痛，而椎間盤(pán)是椎體間填充物，部分取出會(huì)造成椎間隙高度的變化，PTED的施行需在確保取出突出間盤(pán)組織的前提下盡量減小椎間隙高度的下降[16-17]。張鵬等[18]的研究中采用PTED治療40例LDH患者，術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度分別為(4.91±0.49)mm和(4.57±0.46)mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本研究105例患者術(shù)后椎間隙高度略低于術(shù)前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明PTED的實(shí)施可有效減少椎間高度丟失，恢復(fù)和維持椎間高度。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者JOA評(píng)分與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，腰痛及腿痛VAS與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長(zhǎng)度則呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明采用MSCT檢查的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行療效評(píng)估的結(jié)果與JOA評(píng)分、VAS評(píng)分的評(píng)估結(jié)果有較高的一致性，采用MSCT對(duì)LDH進(jìn)行療效評(píng)價(jià)具有較高的可行性。

綜上所述，PTED治療LDH的療效顯著，MSCT檢查可定量測(cè)量突出椎間盤(pán)的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)反映其形態(tài)變化，明確患者受壓硬膜囊、神經(jīng)根的恢復(fù)情況，且結(jié)果與JOA評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分等保持高度一致，同時(shí)還可彌補(bǔ)二者主觀性高的不足，可作為PTED治療LDH療效的客觀評(píng)價(jià)方法之一。