周立建，賀雙軍，王遙偉，束暉，吳樹華

(丹陽市人民醫(yī)院，南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300)

齒狀突骨折是頸椎骨折常見類型之一[1]，占所有頸椎骨折的15%～20%，其中Anderson-D’Alonzo分型Ⅱ型齒狀突骨折最為常見[2]。研究報道發(fā)現(xiàn)，保守治療的Ⅱ型骨折的愈合率是76%[3]，而手術(shù)治療愈合率為88%～100%[4-6]。手術(shù)治療適用于骨折不穩(wěn)定的患者，可以維持上級頸椎的穩(wěn)定和保護神經(jīng)元。在一項生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，前螺釘固定可以改善骨折部位的穩(wěn)定性[7]。其中成人Anderson-D’Alonzo分型ⅡA、ⅡB型齒狀突骨折多數(shù)采取頸椎前路齒狀突螺釘固定，手術(shù)成功率相對較高，平均為94.5%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[8]。傳統(tǒng)手術(shù)方式往往需要反復(fù)透視、多次調(diào)整引導(dǎo)針，存在一定比例的脊髓損傷、術(shù)后螺釘松動等風(fēng)險，尤其在骨質(zhì)疏松的老年患者中表現(xiàn)突出[9]。因此，我們對引導(dǎo)針置入進行了設(shè)計，通過測量、計算獲得預(yù)制骨隧道深度，借骨隧道精準置入引導(dǎo)針并置釘。這項工作的目的是：(1)優(yōu)化置釘過程；(2)評估兩種不同程序下的置釘過程對手術(shù)療效的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：成人(>18歲)急性創(chuàng)傷后，影像學(xué)結(jié)果示Anderson-D’AlonzoⅡ型齒狀突骨折，并進行前路置釘固定的患者。排除標(biāo)準：齒狀突粉碎性骨折和無法復(fù)位的骨折；多發(fā)傷；顱椎骨結(jié)合部畸形；既往頸椎手術(shù)者；陳舊性齒狀突骨折；強制性脊柱炎和頸部伸展受限患者。

1.2 一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月丹陽市人民醫(yī)院手術(shù)治療的17例新鮮Anderson-D’Alonzo分型為Ⅱ型齒狀突骨折病例資料，其中車禍傷11例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。按照術(shù)中置釘方式的不同分為A、B兩組，其中A組9例采用階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道法置釘，男6例，女3例；年齡31～62歲，平均(48.33±10.92)歲。B組8例采用傳統(tǒng)經(jīng)驗法置釘，男5例，女3例；年齡32～65歲，平均(53.00±6.87)歲。根據(jù)Anderson-D’Alonzo分型，A組：ⅡA型5例，ⅡB型4例；B組：ⅡA型5例，ⅡB型3例。術(shù)前兩組性別、年齡、骨折類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用仰臥位，全身麻醉。手術(shù)入路采用頸椎前側(cè)入路，橫行切開皮膚、皮下及頸闊肌筋膜，縱行鈍性分開頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜，鈍性分離，將胸鎖乳突肌及血管鞘向外側(cè)牽開、氣管食管牽向?qū)?cè)，暴露椎體前方。透視確認椎體序列和導(dǎo)針進針位置即第2頸椎下緣中點。

1.3.1 階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道法(A組) 由第2頸椎下緣中點沿矢狀位打入第1枚導(dǎo)針S，透視測量導(dǎo)針與理想位置A的夾角α值(見圖1a)，對照表1查出預(yù)置骨隧道的深度c；取限深中空鉆打入相應(yīng)深度，沿骨隧道矢狀面最長對角徑打入第2枚導(dǎo)針E(見圖1b)，透視確認導(dǎo)針達到理想位置后測深擰入螺釘。當(dāng)夾角α范圍為<12°時，可以直接打入中空螺釘，無需修正(見圖1c)。手術(shù)操作流程見圖2。

a 測量導(dǎo)針與理想位置A的夾角α值 b 置入導(dǎo)針E c 夾角α范圍為<12°時可以直接打入中空螺釘圖1 階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道法的測量步驟

a 定位，找到進釘點 b 打入第1枚導(dǎo)針，測量夾角α值和測算預(yù)置骨隧道深度 c 置入中空螺釘圖2 手術(shù)操作流程

表1 導(dǎo)針與目標(biāo)位置交角、預(yù)置骨隧道深度對照表

1.3.2 傳統(tǒng)經(jīng)驗法(B組) 暴露C2椎體下緣，透視確認導(dǎo)針打入位置后，沿C2下緣中點斜向后上方平行矢狀面打入導(dǎo)針，透視下調(diào)整導(dǎo)針，直到接近理想位置，測深后打入相應(yīng)長度的中空螺釘。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性抗生素使用時間為術(shù)前半小時和術(shù)后各1次，不超過24 h。術(shù)后頸托保護下活動，引流管放置視引流情況一般在48 h內(nèi)拔除。復(fù)查頸椎X線片，在無禁忌情況下佩戴頸托下床活動。對深靜脈血栓中高?；颊咝形锢眍A(yù)防和皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓。2周開始行頸部肌力量訓(xùn)練，一般堅持3個月。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，1.5個月左右去除頸托，隨訪至骨折愈合。

1.6 評價指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、導(dǎo)針置入次數(shù)和術(shù)中出血量；術(shù)后疼痛數(shù)字評分(numeric rating scales，NRS)、神經(jīng)血管損傷、腦脊液漏、切口感染；骨折復(fù)位及愈合、末次頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)以及其他并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

17例手術(shù)均能順利完成，未發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏和術(shù)后神經(jīng)癥狀加重患者。全部患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(13.6±3.1)個月。兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、導(dǎo)針置入次數(shù)、術(shù)中出血量，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次NDI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。17例患者切口除B組1例Ⅰ/乙外，均Ⅰ/甲愈合。B組1例術(shù)后1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)螺釘松動，骨折位置尚可，給予頸托繼續(xù)固定1個月疼痛逐步消除，定期復(fù)查至骨折愈合。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

典型病例為一65歲女性患者，騎電瓶車摔倒致齒狀突骨折，入院時四肢肌力正常，四肢觸痛覺正常，診斷為Ⅱ型齒狀突骨折。采用階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道法行齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天患者頸部疼痛明顯緩解，四肢肌力正常，觸痛覺正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖4 術(shù)后X線片及CT示齒狀突骨折復(fù)位良好，螺釘位置良好，螺釘長度合適

3 討 論

齒狀突骨折的治療方案主要取決于不同骨折分型、年齡、基礎(chǔ)疾病和患者意愿等[11]。2005年Grauer等[12]在Anderson和D’Alonzo的分型基礎(chǔ)上依據(jù)骨折線形態(tài)、移位大小以及骨折粉碎程度將Anderson-D’AlonzoⅡ型進一步分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型，對臨床治療更具指導(dǎo)意義。目前ⅡA、ⅡB多采取前路齒狀突螺釘固定，ⅡC型多采取頸椎后路固定。凌華軍等[13]對老年Anderson-D’Alonzo Ⅱ型或Ⅲ型齒狀突骨折手術(shù)治療和保守治療比較的Meta分析顯示：手術(shù)組患者的骨折融合率明顯高于保守組，手術(shù)組患者的死亡率明顯低于保守組。對老年齒狀突骨折采用硬質(zhì)頸托、Halo架固定等保守治療隨訪顯示，骨折愈合率僅75%，保守治療導(dǎo)致頸部活動受限、頸部疼痛、生活質(zhì)量下降、肺部感染、死亡率大大增加[14]。手術(shù)治療可以立即穩(wěn)定骨折端，早期活動，早期康復(fù)鍛煉，提高了生活質(zhì)量，故在無明顯手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)首選積極的手術(shù)治療方式。

前路齒狀突螺釘固定和后路頸椎器械融合都是公認的外科治療技術(shù)，但具有獨特的適應(yīng)證和禁忌證以及不同的報道結(jié)果。前路螺釘固定可以保留寰樞椎運動，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點。但是，使用這種技術(shù)的老年患者可能有更高的假關(guān)節(jié)發(fā)生率，也容易導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難。后路融合具有較高的融合率，適用于嚴重寰樞椎錯位和骨質(zhì)量差的患者。后路融合允許直接切開復(fù)位移位的碎片，并可以減少任何寰樞椎半脫位，它也被用作前路螺釘固定失敗后的補救手術(shù)。然而，這種技術(shù)會導(dǎo)致寰樞運動喪失，需要俯臥位，并且需要比前路手術(shù)更長的手術(shù)時間，術(shù)中軟組織剝離較多、術(shù)中失血較多和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較長，這些因素對患有嚴重疾病的患者來說可能是一個挑戰(zhàn)[15]。前路和后路都可以接受，但在選擇最佳手術(shù)方法時應(yīng)考慮許多臨床和放射學(xué)因素。

盡管前路齒狀突螺釘固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、保留寰樞椎活動功能、無術(shù)后軸性癥狀等優(yōu)勢[16-18]，但臨床上發(fā)生螺釘松動、復(fù)位不同程度丟失、骨折不愈合等并發(fā)癥也常有報道[19-21]。剖析原因主要由于反復(fù)多次對引導(dǎo)針進行調(diào)整容易導(dǎo)致骨組織松散，特別是在老年或骨質(zhì)疏松患者群體中容易發(fā)生。在不同年齡組之間進行比較，在骨折愈合率、發(fā)病率和死亡率方面，年輕患者的結(jié)果更好[22]。另外，當(dāng)引導(dǎo)針尚未調(diào)整到良好位置即急于置釘，容易導(dǎo)致尖部骨塊固定不確切，術(shù)后容易形成骨不連、頸椎不穩(wěn)、頸部慢性疼痛等。此外，螺釘長度選擇不當(dāng)導(dǎo)致螺釘擰緊時兩個骨折塊分離，強調(diào)了在選擇前路螺釘固定患者時皮質(zhì)穿透和正確選擇螺釘長度的重要性。本研究1例術(shù)后頸部隱痛即由于螺釘松動所致，該患者隨后接受了保守頸托固定治療后好轉(zhuǎn)，沒有進一步行手術(shù)治療。任海龍等[23]也有類似情況報道。

術(shù)中快速獲得良好的引導(dǎo)針位置，避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針，即可大大降低上述風(fēng)險。因此，應(yīng)對頸椎前路齒狀突螺釘固定手術(shù)的置釘流程進行科學(xué)化設(shè)計，以降低醫(yī)生經(jīng)驗與手法的個體差異帶來一些并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。根據(jù)國人樞椎齒狀突置入螺釘前后相關(guān)徑線的影像學(xué)CT測量結(jié)果[10，24]：樞椎高度(37.87±1.72)mm；齒狀突體部最窄處冠狀外徑和矢狀外徑分別為(9.19±0.70)mm和(11.05±0.95)mm；置釘最佳傾斜角度(58.6±1.0)°，深度(38.01±1.33)mm。我們設(shè)計了階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道置釘法來提高置釘精度與效率。如圖1所示，如果第1枚導(dǎo)針打入位置好，也可以一次性置釘。以直徑2.8mm中空鉆和標(biāo)準深度36mm測算，可接受夾角α范圍為<12°，因此當(dāng)夾角α在此范圍內(nèi)時可以直接打入中空螺釘，無需修正。

齒狀突骨折的愈合情況和很多因素有關(guān)。首先，從組織形態(tài)學(xué)分析，齒狀突的血供較少，骨折移位后部分血供遭到破壞，更加加劇了骨折愈合的難度。其次，老年人群發(fā)生假關(guān)節(jié)和骨不連的風(fēng)險更高，這可能和老年患者骨質(zhì)疏松有關(guān)。再次，手術(shù)時間也是影響骨折愈合的重要因素，有研究報道，受傷和手術(shù)之間超過7d會增加骨不連的風(fēng)險[25]。延長手術(shù)時間可能導(dǎo)致骨折塊的血液供應(yīng)減少、骨痂形成減少以及骨折邊緣硬化邊緣的形成，進一步影響骨折愈合。

本研究中全部患者都是急性創(chuàng)傷引起的骨折，受傷與手術(shù)時間間隔均在7d以內(nèi)，而且患者相對比較年輕，沒有高齡的患者，所以骨折愈合情況良好。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道置釘法可以明顯減少置引導(dǎo)針的次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、患者及醫(yī)護人員的放射暴露時間，從而縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究存在一些局限性。首先，樣本量比較小，可能存在選擇性偏倚。在未來的研究中應(yīng)進行設(shè)計更嚴格、參與人數(shù)更多的隨機雙盲試驗研究，以比較兩種程序的結(jié)果，同時減少選擇性偏倚。其次，本研究未能準確測量患者頸椎活動的情況，缺乏頸椎活動度的臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，對比兩種不同程序下手術(shù)的觀察指標(biāo)，采用階梯式導(dǎo)針聯(lián)合預(yù)置骨隧道法手術(shù)時間短、透視次數(shù)和導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)少、出血量小。因此，該手術(shù)方式的改進具有定位精準和置釘成功率高的優(yōu)勢，給患者及醫(yī)生均帶來益處，可供大家參考。