彭石 馬茜鈺 張丹 張兆元 張錦

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科 甘肅省心血管疾病重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

心肌缺血再灌注損傷(myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI)是缺血性心臟疾病在恢復(fù)血供后需面對的問題之一，鈣超載、氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙等多種病理機制參與MIRI的發(fā)生發(fā)展。鐵死亡是鐵離子依賴的，以脂質(zhì)過氧化為特征的新型程序性細(xì)胞死亡，已被證明在MIRI過程中起重要作用，對鐵死亡作用機制的研究和鐵死亡調(diào)節(jié)劑的開發(fā)成為了治療MIRI的新靶點。

1 鐵死亡的分子機制

1.1 鐵代謝與鐵死亡

鐵是細(xì)胞內(nèi)各種生化過程中不可或缺的輔助因子，維持鐵代謝的穩(wěn)態(tài)對細(xì)胞生存至關(guān)重要。細(xì)胞內(nèi)鐵離子的運輸和儲存受到嚴(yán)格管控，循環(huán)中三價鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，通過轉(zhuǎn)鐵蛋白受體1(transferrin receptor 1，TfR1)介導(dǎo)的內(nèi)吞作用攝入細(xì)胞，隨即被金屬還原酶前列腺六次跨膜蛋白3還原為二價鐵，再經(jīng)二價金屬轉(zhuǎn)運蛋白1(divalent metal transporter 1，DMT1)將其由內(nèi)體轉(zhuǎn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)的二價鐵或以非活性形式儲存于鐵蛋白中，或構(gòu)成不穩(wěn)定鐵池(labile iron pool，LIP)，或氧化為三價鐵后由膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白1泵出細(xì)胞。鐵代謝的失衡將會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鐵累積，鐵的化學(xué)反應(yīng)性及其通過芬頓反應(yīng)產(chǎn)生羥自由基的能力，增加了細(xì)胞對鐵死亡的敏感性[1]。

鐵調(diào)節(jié)蛋白(iron regulatory protein，IRP)可依據(jù)體內(nèi)和細(xì)胞中的鐵水平與靶基因mRNA上的鐵反應(yīng)元件(iron responsive element，IRE)結(jié)合調(diào)控參與鐵代謝基因的表達(dá)，維持鐵穩(wěn)態(tài)。IRP與IRE結(jié)合產(chǎn)生的效應(yīng)取決于IRE的位置，當(dāng)IRE位于靶基因mRNA的3’UTR中時，與IRP結(jié)合可穩(wěn)定如TfR1和DMT1等靶基因；當(dāng)IRE位于靶基因mRNA的5’UTR中時，與IRP結(jié)合則會抑制如膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白1和鐵蛋白等靶基因的翻譯[2]。

選擇性自噬貨物受體核受體共激活因子4的表達(dá)受亞鐵含量的負(fù)調(diào)節(jié)，其介導(dǎo)的鐵蛋白降解是維持細(xì)胞內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)的重要過程。鐵蛋白自噬的過度激活可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鐵超載，增加細(xì)胞對鐵死亡的敏感性[3]。

線粒體鐵蛋白(mitochondrial ferritin，F(xiàn)TMT)是一種定位于線粒體的鐵蛋白，在睪丸、心臟和大腦等具有活躍呼吸活動的細(xì)胞中表達(dá)，在肝臟和脾臟中不表達(dá)，提示FTMT與細(xì)胞氧化代謝活動有關(guān)，而與鐵儲存無關(guān)，可能通過調(diào)節(jié)線粒體LIP與胞質(zhì)LIP之間的平衡，保護(hù)線粒體免受鐵死亡引起的氧化損傷，F(xiàn)TMT過表達(dá)能保護(hù)果蠅神經(jīng)元細(xì)胞免受鐵死亡損傷[4]。

1.2 脂質(zhì)過氧化與鐵死亡

生物膜中的多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFA)受到活性氧攻擊時誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化的發(fā)生，磷脂膜不飽和程度越高越易受到活性氧的攻擊。PUFA在活性氧的作用下生成磷脂氫過氧化物(phospholipid hydroperoxide，PLOOH)，PLOOH得不到及時清除而累積時，可與活性鐵反應(yīng)，生成烷氧自由基和過氧自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化級聯(lián)放大，產(chǎn)生大量具有細(xì)胞毒性的4-羥基壬烯酸和丙二醛，破壞膜結(jié)構(gòu)、蛋白質(zhì)和DNA。依據(jù)活性氧的來源可將脂質(zhì)過氧化分為非酶促氧化和酶促氧化兩種。非酶促氧化由芬頓反應(yīng)介導(dǎo)，酶促氧化主要由脂氧合酶和細(xì)胞色素P450氧化還原酶介導(dǎo)。脂氧合酶可通過對PUFA或含有PUFA的脂質(zhì)的氧化作用推動鐵死亡的發(fā)生發(fā)展。P450氧化還原酶能將還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸提供的電子傳遞給下游的電子受體，剝奪PUFA中的氫或?qū)⑷齼r鐵還原為二價鐵，促進(jìn)脂質(zhì)過氧化[2]。

長鏈酯酰輔酶A合成酶4(acyl-CoA synthetase long chain family member 4，ACSL4)可催化長鏈PUFA與輔酶A連接生成相應(yīng)的脂酰輔酶A，合成含有較多PUFA的膜磷脂，敲除ACSL4對谷胱甘肽過氧化物酶4(glutathione peroxidase 4，GPX4)失活引起的鐵死亡具有顯著的抑制作用[5]。

胱氨酸谷氨酸反向轉(zhuǎn)運體輕鏈xCT/谷胱甘肽(glutathione，GSH)/GPX4系統(tǒng)是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化系統(tǒng)，通過維持細(xì)胞內(nèi)限速底物GSH含量，保證GPX4活性，發(fā)揮抗脂質(zhì)過氧化作用。xCT把胱氨酸轉(zhuǎn)入細(xì)胞，將其還原為半胱氨酸后用于GSH的合成。GSH直接影響GPX4的活性。GPX4不但限制活性氧的生成，還能催化PLOOH向磷脂氫氧化物轉(zhuǎn)化，發(fā)揮抗氧化作用。當(dāng)xCT/GSH/GPX4系統(tǒng)失衡，GPX4活性下降或表達(dá)缺失時，脂質(zhì)過氧化加重，誘導(dǎo)鐵死亡發(fā)生[6]。

此外，細(xì)胞中還存在獨立于xCT/GSH/GPX4系統(tǒng)的酶和因子。鐵死亡抑制蛋白1和二氫乳清酸脫氫酶分別位于細(xì)胞膜和線粒體內(nèi)膜上，能將泛醌還原為二氫泛醌，抑制脂質(zhì)過氧化和鐵死亡。三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1的代謝產(chǎn)物四氫生物喋呤不但參與泛醌合成，還可作為自由基捕獲抗氧化劑，增強磷脂對氧化應(yīng)激的抵抗性[2]。

核轉(zhuǎn)錄因子紅系2相關(guān)因子2(nuclear factor-erythroid 2-related factor 2，Nrf2)是鐵死亡的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，在細(xì)胞核中通過靶向抗氧化反應(yīng)元件激活抗氧化應(yīng)激基因的轉(zhuǎn)錄，維持代謝和氧化還原穩(wěn)態(tài)。半胱氨酸連接酶和xCT等許多調(diào)控鐵死亡的關(guān)鍵成分基因均是Nrf2的靶基因。敲除Nrf2后增加了細(xì)胞對鐵死亡的敏感性[7]。此外，Nrf2還能通過參與鐵代謝基因轉(zhuǎn)錄、促進(jìn)鐵儲存和激活自噬蛋白等機制影響細(xì)胞內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)[8]。

鐵穩(wěn)態(tài)和脂質(zhì)過氧化是鐵死亡發(fā)生的分子機制(圖1)，抗氧化系統(tǒng)的失衡以及隨后的活性氧和脂質(zhì)過氧化物的積累是鐵死亡的生化特征。

注:system Xc-,胱氨酸/谷氨酸反向轉(zhuǎn)運體;SLC3A2,溶質(zhì)載體家族3成員2;FPN1,膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白1;PUFA-CoA,多不飽和脂肪酸脂酰輔酶A;PUFA-PL,多不飽和脂肪酸磷脂;PLOH,磷脂氫氧化物;LPCAT3,溶血卵磷脂膽堿酰基轉(zhuǎn)移酶3;LOXs,脂氧合酶;GSSH,氧化型谷胱甘肽;STEAP3,前列腺六次跨膜蛋白3;Fenton reaction,芬頓反應(yīng);Lip ROS,脂質(zhì)活性氧;FTH,鐵蛋白重鏈;NCOA4,核受體共激活因子4;GTP,三磷酸鳥苷;GCH1,三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1;BH4,四氫生物喋呤;ubiquinol,二氫泛醌;FSP1,鐵死亡抑制蛋白1;CoQ,輔酶Q;DHODH,二氫乳清酸脫氫酶。圖1 鐵死亡的分子機制

2 鐵死亡在MIRI中的病理機制

血運重建是目前臨床上治療缺血性心肌病的主要措施，MIRI的存在使得治療獲益降低。氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、鈣超載以及能量代謝障礙等多種病理機制參與了MIRI的發(fā)生發(fā)展過程，誘發(fā)壞死、凋亡等多種類型的細(xì)胞死亡。缺血再灌注損傷的細(xì)胞中可見到鐵沉積以及大量活性氧和脂質(zhì)過氧化物的堆積，提示鐵死亡也參與了缺血再灌注損傷[9]。

如前所述，鐵代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化是鐵死亡發(fā)生的基礎(chǔ)機制。鐵超載時，芬頓反應(yīng)促進(jìn)活性氧的生成，加劇脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞器損傷和細(xì)胞死亡。在對心肌梗死患者血運重建治療后行磁共振成像檢查和小鼠缺血再灌注模型中均證明了損傷心肌內(nèi)存在高濃度的鐵[10]。在氧化應(yīng)激期間，鐵蛋白轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加，通過儲鐵功能減少游離亞鐵，減輕損傷。鐵蛋白缺失的心肌細(xì)胞不僅出現(xiàn)鐵代謝失衡，還降低了xCT的表達(dá)，使得GSH合成減少，顯著增加了鐵死亡的敏感性[11]。

PLOOH依賴xCT/GSH/GPX4系統(tǒng)的及時清除以阻止脂質(zhì)過氧化的級聯(lián)放大。然而心肌缺血時，GSH代謝途徑受到抑制，GPX4轉(zhuǎn)錄表達(dá)下調(diào)[12]；血供恢復(fù)后，心肌組織中ACSL4蛋白水平隨著再灌注時間的延長而升高，PUFA合成增加，低水平的GPX4無法清除氧化應(yīng)激作用下堆積的脂質(zhì)過氧化物[13]。

此外，鐵死亡通過影響線粒體功能、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和自噬等多種途徑參與缺血再灌注損傷中的細(xì)胞死亡。線粒體作為細(xì)胞能量代謝的中心，是鐵死亡脂質(zhì)過氧化損傷的主要對象?；钚匝醪粌H攻擊線粒體膜，還能與線粒體中的鐵反應(yīng)，生成大量羥自由基，導(dǎo)致線粒體膜電位去極化、膜通透性孔開放、線粒體結(jié)構(gòu)和功能破壞[14]。MIRI期間鐵死亡可通過脂質(zhì)活性氧、未折疊蛋白質(zhì)反應(yīng)和激活轉(zhuǎn)錄活化因子4-C/EBP同源蛋白途徑觸發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激破壞細(xì)胞中的鈣平衡，進(jìn)一步引起線粒體鈣超載，增加活性氧的生成[15]。缺血心肌可釋放損傷相關(guān)分子模式，通過Toll樣受體4/TIR結(jié)構(gòu)域的接頭分子/Ⅰ型干擾素通路促進(jìn)中性粒細(xì)胞募集及黏附，再灌注時激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重組織損傷。當(dāng)抑制鐵死亡或破壞Toll樣受體4/TIR結(jié)構(gòu)域的接頭分子信號時，中性粒細(xì)胞則無法黏附[16]。自噬與鐵死亡擁有許多共同調(diào)控的基因和信號通路，相互作用關(guān)系復(fù)雜，現(xiàn)有的研究結(jié)論不一，二者既可相互促進(jìn)，也可相互拮抗，甚至相互獨立。MIRI中自噬可促進(jìn)鐵死亡的發(fā)生發(fā)展，可能與自噬激活時鐵蛋白的降解和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)加劇有關(guān)。敲除自噬相關(guān)基因或運用巴弗洛霉素A1和氯喹等自噬抑制劑均能顯著抑制鐵死亡[17]。

3 MIRI鐵死亡的靶向治療

3.1 靶向鐵代謝的藥物

去鐵胺屬于鐵螯合劑，可與細(xì)胞中的游離亞鐵結(jié)合，調(diào)節(jié)鐵含量，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制鐵死亡的發(fā)生，對MIRI發(fā)揮保護(hù)作用。在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療再灌注前，靜脈輸注去鐵胺可迅速降低心肌梗死患者的氧化應(yīng)激水平，但對梗死面積無明顯改善。然而去鐵胺對線粒體鐵的親和性較差，水溶性強，具有一定的腎毒性，這限制了去鐵胺的臨床應(yīng)用。另一種鐵螯合劑右雷佐生可抑制鐵死亡，已被批準(zhǔn)用于預(yù)防阿霉素誘導(dǎo)的心肌病，但對MIRI的保護(hù)作用尚存爭議[18]。

鐵抑素-1是人工合成的鐵死亡小分子抑制劑，可與鐵形成復(fù)合物，降低細(xì)胞內(nèi)不穩(wěn)定的亞鐵水平，減少脂膜過氧化損傷，減輕MIRI[19]。鐵抑素-1還能通過抑制鐵死亡，改善小鼠MIRI引起的心力衰竭[20]。

花青素-3-葡萄糖苷(cyanidin-3-glucoside，C3G)屬于花青素家族中的一員，廣泛分布于深色水果蔬菜中。C3G能減輕氧化應(yīng)激和亞鐵含量，有效抑制體內(nèi)外鐵死亡，減輕MIRI，縮小心肌梗死面積。其機制可能是下調(diào)TfR1表達(dá)，減少鐵攝入，上調(diào)鐵蛋白表達(dá)，促進(jìn)鐵儲存，同時抑制自噬，恢復(fù)細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)平衡[21]。具有多種生物活性的多酚白藜蘆醇與C3G作用相似，能降低氧化應(yīng)激水平和亞鐵含量抑制氧糖剝奪/復(fù)氧模型中H9c2細(xì)胞的鐵死亡，還可通過調(diào)節(jié)特異性去泛素化酶19介導(dǎo)的自噬途徑抑制鐵死亡[22]。

3.2 靶向脂質(zhì)過氧化的藥物

鐵調(diào)素是肝細(xì)胞合成的鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)因子，在巨噬細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、遠(yuǎn)端腎單位和心臟中均有表達(dá)。鐵調(diào)素在心臟中的表達(dá)受缺氧和炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)，心肌梗死發(fā)生后，鐵調(diào)素表達(dá)顯著增加，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白和亞鐵的水平，限制梗死面積的擴大。在離體大鼠心肌缺血再灌注模型中，鐵調(diào)素處理組可見到氮氧化物生成減少，表明其可通過對抗氧化應(yīng)激發(fā)揮保護(hù)作用[23]。

維持線粒體正常的結(jié)構(gòu)和功能是保證細(xì)胞活力的關(guān)鍵。在阿霉素誘導(dǎo)的小鼠心肌細(xì)胞鐵死亡中，線粒體靶向超氧化物清除劑MitoTEMPO能有效清除線粒體的脂質(zhì)過氧化，抑制鐵死亡。在小鼠MIRI中MitoTEMPO也能顯著減輕線粒體損傷，減少細(xì)胞死亡和心功能障礙。而非靶向抗氧化劑不具心臟保護(hù)作用[20]。鐵死亡小分子抑制劑Liproxstatin-1能降低線粒體膜電壓依賴性陰離子通道1水平，減輕線粒體脂質(zhì)過氧化損傷，同時恢復(fù)GPX4及GSH的表達(dá)，促進(jìn)MIRI中的細(xì)胞存活[14]。

黃芩素是從黃芩中提取的黃酮類物質(zhì)，對缺血再灌注損傷的心肌具有保護(hù)作用，作用機制涉及介導(dǎo)磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸-蘇氨酸激酶/內(nèi)皮型一氧化氮合酶通路保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸-蘇氨酸激酶通路抑制炎癥和心肌細(xì)胞凋亡，抑制線粒體損傷介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡等。黃芩素不僅減少GSH消耗，抑制GPX4降解，增加細(xì)胞抗脂質(zhì)過氧化能力，還可通過抑制ACSL4減少PUFA生成，對抗鐵死亡，保護(hù)心臟[24]。

3.3 潛在作用靶點

3.3.1 自噬

自噬是細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)周轉(zhuǎn)的保守過程。在心肌缺血期，自噬激活能及時提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量補償，再灌注期適度自噬可有效清除損傷細(xì)胞器或蛋白質(zhì)，降低活性氧傷害，而過度自噬則會導(dǎo)致細(xì)胞的過度分解和死亡。如前所述，MIRI中自噬與鐵死亡相互促進(jìn)，C3G和白藜蘆醇作用機制的研究也證明了調(diào)控自噬依賴的鐵死亡是減輕MIRI的可行方案。

胚胎致死性異常視覺樣蛋白1(embryonic lethal-abnormal vision like protein 1，ELAVL1)參與血管生成和凋亡等細(xì)胞過程，因在糖尿病心臟病中發(fā)現(xiàn)敲除該基因后能減輕心肌梗死期間的炎癥反應(yīng)，推測其對心臟具有保護(hù)作用。小鼠發(fā)生MIRI期間，ELAVL1的轉(zhuǎn)錄被叉頭框蛋白C1激活，結(jié)合并穩(wěn)定Beclin-1 mRNA，當(dāng)敲除ELAVL1基因后，鐵死亡和自噬過程受到抑制，MIRI減輕。增強自噬可逆轉(zhuǎn)ELAVL1基因敲除對鐵死亡和MIRI的影響。抑制ELAVL1介導(dǎo)的自噬性鐵死亡可能是治療MIRI的新靶點[17]。

3.3.2 FTMT

FTMT的生理作用尚不明確，可能與調(diào)控細(xì)胞局部鐵穩(wěn)態(tài)有關(guān)。FTMT過表達(dá)不僅能對抗鐵死亡誘導(dǎo)劑Erastin誘導(dǎo)的鐵死亡，還因與重鏈鐵蛋白高度同源，可能通過核受體共激活因子4介導(dǎo)的鐵蛋白自噬調(diào)節(jié)鐵死亡[25]。以FTMT為靶點調(diào)節(jié)鐵死亡減輕MIRI還有待研究證明，但FTMT在腦缺血再灌注損傷[26]、阿霉素介導(dǎo)的心肌病[27]以及心肌急性力竭運動損傷[28]中的保護(hù)作用已得到相關(guān)研究證實。

3.3.3 生物鐘基因

晝夜節(jié)律是指機體各種生命活動以24 h為周期的節(jié)律性變化。晝夜節(jié)律不僅與急性心肌梗死的發(fā)病和預(yù)后相關(guān)，還影響心肌對缺血再灌注損傷的耐受。生物鐘基因組成晝夜節(jié)律反饋環(huán)路，Rev-erbα和PER2等生物鐘基因表達(dá)變化已被證明參與MIRI。研究發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞系中生物鐘基因ARNTL/BMAL1表達(dá)水平降低，阻斷了缺氧誘導(dǎo)因子1α依賴的脂肪酸攝取過程，脂質(zhì)過氧化加重，促進(jìn)細(xì)胞發(fā)生鐵死亡。由于ARNTL/BMAL1的下調(diào)是由貨物受體p62介導(dǎo)的選擇性自噬引起的，故該過程被稱為時鐘自噬[29]。當(dāng)給予節(jié)律調(diào)節(jié)劑SR8278或自噬抑制劑氯喹等恢復(fù)ARNTL/BMAL1表達(dá)后，鐵死亡受限。時鐘自噬信號通路已在后續(xù)的動物體內(nèi)實驗中得到證實，為合理利用生物鐘基因調(diào)節(jié)鐵死亡防治MIRI提供了新的視角。但時鐘自噬是否同樣存在于心肌細(xì)胞中，以及生物鐘基因在MIRI鐵死亡過程中扮演怎樣的角色還有待深入探討。

3.3.4 其他

磷脂酰膽堿是生物膜和脂蛋白上的主要脂質(zhì)成分，心肌缺血再灌注時被活性氧催化為氧化磷脂酰膽堿，氧化磷脂酰膽堿可誘導(dǎo)鐵死亡加重MIRI。干預(yù)氧化磷脂酰膽堿是減輕MIRI期間鐵死亡的潛在靶點[30]。

特異性去泛素化酶22過表達(dá)時可上調(diào)GSH水平，減少活性氧、脂質(zhì)過氧化和鐵的堆積，增強心肌細(xì)胞活力，還可通過SIRT1/xCT途徑減輕鐵死亡誘導(dǎo)的MIRI[31]。特異性去泛素化酶22還可能存在其他作用途徑，針對特異性去泛素化酶22保護(hù)缺血再灌注心肌值得繼續(xù)探索。

外泌體來源廣泛，是細(xì)胞分泌的含有多種非編碼RNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等活性物質(zhì)的小膜泡。人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來源的外泌體中高度表達(dá)miR-23a-3p，可通過靶向DMT1抑制細(xì)胞鐵死亡，改善心肌梗死[32]。

鑒于鐵死亡在MIRI中的重要作用，以鐵死亡為靶點開發(fā)鐵死亡調(diào)節(jié)劑防治MIRI的策略具有廣闊前景(圖2)。

注:Fer-1,鐵抑素-1;OxPC,氧化磷脂酰膽堿;Lip-1,Liproxstatin-1;USP22,特異性去泛素化酶22;ARE,抗氧化反應(yīng)元件;ROS,活性氧;ERS,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激;lipoperoxidation,脂質(zhì)過氧化;USP19,特異性去泛素化酶19;NCOA4,核受體共激活因子4。圖2 MIRI中鐵死亡的調(diào)節(jié)靶點和藥物

4 小結(jié)

盡管鐵死亡在MIRI中的研究取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但要以鐵死亡作為MIRI治療的靶點還面臨著許多挑戰(zhàn)：(1)鐵是正常生命活動的重要元素，如何增強鐵螯合劑的安全性；(2)抑制ACSL4和脂氧合酶等生物酶的促脂質(zhì)過氧化作用時，怎樣避免影響它們在其他組織中的作用；(3)MIRI具有一定的干預(yù)時間窗，鐵死亡靶向治療能否及時起效。鐵死亡的發(fā)生發(fā)展涉及多種細(xì)胞器功能和病理生理過程，增加了作用靶點的選擇難度和鐵死亡抑制劑治療效果的復(fù)雜性。相信隨著未來對MIRI中鐵死亡作用機制研究的加深，鐵死亡靶向治療將成為防治MIRI的新思路。