郭翠英，許 靜，李 清，韋 玲

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部血管阻塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙的一組疾病，屬于神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，臨床發(fā)病率高于腦出血，中老年人多發(fā)，動(dòng)脈粥樣硬化是該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。由于腦梗死治療時(shí)間窗較窄，80%的病人從發(fā)病到及時(shí)救治常超過(guò)了最佳救治時(shí)間，缺血缺氧腦組織發(fā)生不可逆損傷，病人常遺留不同程度的功能障礙，其中偏癱病人數(shù)量較多[1]。腦卒中后偏癱是病人需要解決的問(wèn)題，恢復(fù)站立、行走是腦卒中病人改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。針灸治療中風(fēng)療效確切，但由于長(zhǎng)期治療，病人對(duì)體針產(chǎn)生了懼怕疼痛的心理，單純應(yīng)用頭針臨床療效受限。本研究根據(jù)臨床需要，采用頭針聯(lián)合Lokomat下肢機(jī)器人，為腦梗死病人設(shè)計(jì)早期康復(fù)治療方案，使傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)相互融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度地改善病人的肢體活動(dòng)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院康復(fù)科、腦病科住院的腦梗死住院病人90例，按就診順序隨機(jī)對(duì)照原則，將病人隨機(jī)分為A組(頭針結(jié)合下肢機(jī)器人組)、B組(Lokomat下肢機(jī)器人組)和C組(傳統(tǒng)康復(fù)組)，各30例。研究期間A組脫落1例，B組脫落2例，C組剔除1例，共86例有效病例納入。A組29例，男19例，女10例；年齡45～73歲，平均62.2歲；病程20～51 d，平均35.7 d；Burnstrom[2]分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例；偏癱左側(cè)15例，右側(cè)14例。B組28例，男17例，女11例；年齡43～70歲，平均58.8歲；病程18～49 d，平均33.3 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期25例；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱17例。C組29例，男17例，女12例；年齡42～71歲，平均59.4歲；病程21～46 d，平均32.5 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期26例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱17例。3組性別、年齡、病程、Burnstrom分期、偏癱側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱MRI或頭顱CT確診為腦梗死，均為首次發(fā)??；生命體征平穩(wěn)；年齡30～75歲，性別不限，一側(cè)肢體癱瘓；認(rèn)知良好，無(wú)認(rèn)知功能障礙，有主觀康復(fù)意愿，可使用言語(yǔ)或其他方式理解和交流，完成指令性動(dòng)作；下肢肌力Brunnstrom分期為Ⅰ期、Ⅱ期的病人(無(wú)任何動(dòng)作或僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng))；偏癱側(cè)下肢肌張力(改良 Ashworth痙攣量表評(píng)分)≤1+級(jí)；病人知情同意自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他引起步行功能障礙的疾病，如脊髓損傷、股骨頭壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等下肢關(guān)節(jié)疾病或骨折外傷，固定部位嚴(yán)重?cái)伩s、關(guān)節(jié)畸形病人；嚴(yán)重認(rèn)知和行為功能障礙；合并嚴(yán)重疾病，心、肺功能差或合并深靜脈血栓。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 觀察過(guò)程中病人不予配合退出；出現(xiàn)急性心肌梗死、復(fù)發(fā)中風(fēng)、并發(fā)深靜脈血栓等急危重癥；治療后任意一次下肢肌張力評(píng)定不符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 3組均采用注射用小牛血清去蛋白提取物(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000202，規(guī)格：每支0.4 g)0.8 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，治療14 d；對(duì)癥處理血糖、血壓、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱等。中成藥給予舒血寧注射液(神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支5 mL)15 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，治療14 d。

1.5.2 康復(fù)治療

1.5.2.1 B組 采用Lokomat下肢步態(tài)訓(xùn)練康復(fù)機(jī)器人(瑞士Hocoma公司生產(chǎn)，型號(hào)LokomatPro)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前根據(jù)病人腿長(zhǎng)進(jìn)行綁帶調(diào)節(jié)，機(jī)器人裝置調(diào)節(jié)(依次調(diào)節(jié)減重、系數(shù)、引導(dǎo)力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍)初始重量一般為病人體重的60%；一般系數(shù)范圍為0.2～0.7，系統(tǒng)可自行設(shè)置；根據(jù)每例病人的具體情況選擇適合的站立角度，同時(shí)設(shè)置左腿/右腿不同的活動(dòng)范圍(0°～25°)，最后調(diào)節(jié)步速，一般步速為0.5～1.7 km/h，之后根據(jù)病人恢復(fù)情況，對(duì)減重量和跑臺(tái)速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程由1個(gè)或2個(gè)治療師協(xié)助完成，每次40 min，每周5次，以4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2.2 A組 在B組基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針治療，根據(jù)《頭針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)：中英對(duì)照》[4]，頭針選取病灶側(cè)頂顳前斜線(前神聰至懸厘)、頂顳后斜線(百會(huì)至曲鬢)。操作步驟：局部常規(guī)消毒后，采用華佗牌針灸針(0.35 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，在病灶側(cè)頂顳前斜線上1/5、頂顳后斜線上1/5處各刺一針；操作時(shí)，針尖與頭皮呈30°夾角快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)，指下感到阻力減小，之后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針[5]，刺入1.0～1.5寸，留針30 min，每隔10 min捻針1次，頻率約200次/min，持續(xù)5min，每周5次，以4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2.3 C組 接受常規(guī)康復(fù)治療，訓(xùn)練方法：關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練(針對(duì)髖、膝、踝大關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練及關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練)，腰背肌、腹肌、核心肌力訓(xùn)練，軀干與骨盆運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，肌張力訓(xùn)練，坐立位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步行能力訓(xùn)練。每次40 min，每周5次，以4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡(jiǎn)式下肢Fugl-Meyer量表(FMA)[6]，評(píng)定偏癱病人患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能，共17項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，最高為34分；得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.2 步行功能 采用功能性步行分級(jí)(FAC)[7]評(píng)定病人下肢行走能力，分為0～5級(jí)，0級(jí)，病人不能行走或在兩人幫助下行走；1級(jí)，病人需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡；2級(jí)，病人在1人持續(xù)或間斷扶持下行走；3級(jí)，病人無(wú)須他人直接的身體扶持，監(jiān)督下可行走；4級(jí)，病人能在平坦地面上獨(dú)立行走，但在上下樓梯/上下坡和不平路面需要幫助；5級(jí)，病人能獨(dú)立行走。級(jí)別越高提示病人步行能力越好。

1.6.3 表面肌電信號(hào)測(cè)定 使用意大利BTS FreeEMG300無(wú)線表面肌電儀進(jìn)行測(cè)定，每次患側(cè)均測(cè)定1次。本研究納入病例均為下肢肌力Brunnstrom分期Ⅰ期、Ⅱ期的病人，病人尚不能獨(dú)立站立、行走，下肢肌電活動(dòng)微弱，故治療前表面肌電采集以病人平臥位可產(chǎn)生的下肢最大活動(dòng)進(jìn)行記錄。治療12周后，再次進(jìn)行測(cè)定，若病人可獨(dú)立步行，以獨(dú)立步行10 m進(jìn)行采集；若不能獨(dú)立步行，囑病人平臥位抬高患肢堅(jiān)持5 s，記錄此時(shí)下肢股直肌(RF)、半腱肌(MS)、脛骨前肌(TA)、腓腸肌(GM)收縮時(shí)產(chǎn)生的肌電信號(hào)，比較表面肌電均方根值(RMS)。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后FMA評(píng)分比較 治療前，3組FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周、8周、12周，3組FMA評(píng)分較同組治療前升高(P<0.05)，提示病人下肢運(yùn)動(dòng)功能改善。與B組、C組同期比較，A組治療4周、8周及12周FMA評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FMA評(píng)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸提高，到12周達(dá)到最高。詳見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后FMA評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 3組治療前后FAC比較 治療前，3組FAC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組FAC較同組治療前均有提高(P<0.05)，表明步行能力改善；與B組、C組同期比較，A組治療4周、8周及12周FAC明顯改善，3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后FAC比較 單位：例

2.3 3組治療前后RF、MS、TA、GM的RMS比較 治療前，3組患側(cè)RF、MB、TA、GM的RMS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患側(cè)RF、MB、TA、GM的RMS均較治療前提高，且A組優(yōu)于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后RF、MS、TA、GM的RMS比較 單位：μV·s

3 討 論

腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，因發(fā)病“若風(fēng)暴之疾速”“善行數(shù)變”，故取象比類為中風(fēng)。歷代醫(yī)家對(duì)腦梗死病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有不同?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無(wú)中風(fēng)的病名，但類似中風(fēng)病的記載較多，病名方面，半身不遂有“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”“身偏不用”等病名；病因方面，有風(fēng)、火、痰、虛、瘀等不同認(rèn)識(shí)。《靈樞·刺節(jié)真邪》記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！薄端貑?wèn)·本病論》記載：“久而化郁，即大風(fēng)摧拉，折損鳴亂。民病卒中偏痹，手足不仁[8]?！痹跉庋獌?nèi)虛基礎(chǔ)上，遇有勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外[9]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)功能是由一系列皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域相互連接的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)控制，腦卒中引起腦區(qū)和連接損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙[10]。

針灸治療中風(fēng)偏癱療效確切?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)于針灸治療中風(fēng)的論述，《靈樞·熱病篇》記載：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也[11]?！笔瘜W(xué)敏等[12]采用“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄔ缙诮槿?，?duì)腦梗死超早期、急性期病人進(jìn)行神經(jīng)功能缺損、臨床療效的研究，結(jié)果顯示“醒腦開(kāi)竅”針剌方法是一種安全有效的治療方法。此外，還有體針、電針、頭針等多種方法，各家醫(yī)師創(chuàng)新不同的針?lè)ㄔ谂R床均取得了良好的療效，同時(shí)針刺在中風(fēng)恢復(fù)期的治療中發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢(shì)。

頭針是一種特色的針刺方法，由于操作方便，臨床常可留置，留針期間不影響病人運(yùn)動(dòng)，治療腦血管疾病具有明顯優(yōu)勢(shì)。頭針治療缺血性中風(fēng)的機(jī)制主要涉及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)?！鹅`樞·海論》記載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街……故氣在頭者，止之于腦[13]?！敝赋鍪肿闳?yáng)通于頭氣街，頭與腦之間有密切聯(lián)系。運(yùn)動(dòng)中樞是軀體運(yùn)動(dòng)的高級(jí)中樞，位于大腦皮質(zhì)中央前回，體表投影對(duì)應(yīng)頭針頂顳前、后斜線。頂顳前斜線上1/5段主治對(duì)側(cè)下肢癱瘓，即前神聰穴與懸厘穴之間的連線，斜穿足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)，可強(qiáng)筋健骨、疏通氣血；頂顳后斜線上1/5段，主治對(duì)側(cè)下肢與軀干感覺(jué)異常，斜穿督脈、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)3條經(jīng)脈。針刺頭穴線可溝通手足三陽(yáng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能，使頭部諸經(jīng)氣血暢通、陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和，恢復(fù)缺血性中風(fēng)病人相關(guān)神經(jīng)功能。多項(xiàng)研究顯示，頭穴針刺可直接擴(kuò)張血管，增加血氧飽和度，縮短血管再通時(shí)間，縮小梗死灶，加快梗死部位側(cè)支循環(huán)的建立，增強(qiáng)中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善腦組織電生理活動(dòng)及微循環(huán)，激發(fā)機(jī)體損傷部位的自我調(diào)節(jié)與修復(fù)等[14-16]。

Lokomat步行訓(xùn)練機(jī)器人根據(jù)病人不同程度的偏癱，設(shè)定符合病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。在適宜減重狀態(tài)下，病人身體重心處于中心線，步行、步速、步寬均接近正常步態(tài)，且訓(xùn)練時(shí)軀干和骨盆穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處于正常模式，能刺激偏癱病人本體感受器，加速本體感覺(jué)恢復(fù)，從而改善患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能[17]。下肢機(jī)器人通過(guò)實(shí)時(shí)反饋訓(xùn)練信息，使病人可同步觀察自己的步行行為，參與評(píng)估、互動(dòng)，提高了治療的主動(dòng)性和注意力[18]，可客觀評(píng)價(jià)康復(fù)療效，是一種改善腦卒中病人步行能力的有效手段[19]。

本研究聯(lián)合頭針針刺與下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)靜結(jié)合，進(jìn)一步提高了臨床療效。頭針留針屬“靜”，下肢機(jī)器人任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練屬“動(dòng)”，主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，相互激發(fā)，形成良好的中樞-外周傳導(dǎo)反射機(jī)制，有利于神經(jīng)功能的重塑。

本研究結(jié)果顯示：A組治療后FMA評(píng)分、功能性步行分級(jí)及RMS均優(yōu)于B組及C組，表明頭針聯(lián)合Lokomat下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練療效更佳，是改善腦梗死病人下肢運(yùn)動(dòng)功能的有效途徑之一。治療12周后，腦梗死病人下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力進(jìn)一步提高，明顯優(yōu)于4周、8周，表明康復(fù)療效在一定程度上與治療時(shí)間有關(guān)，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，偏癱肢體功能恢復(fù)越好。本研究不足之處在于未進(jìn)行表面肌電與客觀評(píng)分之間的相關(guān)性分析及隨訪等，今后需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。