奚華霞

摘要：病案統(tǒng)計(jì)屬于醫(yī)院日?；芾砉ぷ鞯闹匾h(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)院需重點(diǎn)關(guān)注的信息載體，通過(guò)對(duì)就診患者疾病情況、治療詳情以及治療結(jié)果等要素的詳細(xì)記錄，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病案信息的有效管理。本文深入研究醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)醫(yī)師、編碼人員以及編碼系統(tǒng)等全面質(zhì)量管理的實(shí)施，提出提高病案編碼準(zhǔn)確率的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：全面質(zhì)量管理 病案編碼

【中圖分類號(hào)】 ?G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--01

一、病案室編碼管理現(xiàn)狀

病案主要是通過(guò)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的記錄方式，針對(duì)病患的疾病表現(xiàn)以及治療情況等進(jìn)行檔案管理，管理主體主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院設(shè)立的部門(mén)，并按照規(guī)定要求等進(jìn)行保存。而疾病編碼則主要是通過(guò)編碼的形式進(jìn)行患者疾病診斷或者健康問(wèn)題的分類管理，其中涉及到依據(jù)病癥的特點(diǎn)、設(shè)定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行分類別的分析與保存，通過(guò)信息化、數(shù)字化的管理模式，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療的管理質(zhì)量與水平。病案室的疾病編碼管理屬于病案管理的關(guān)鍵內(nèi)容，不僅僅涉及到對(duì)信息檢索的影響，也會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行疾病等級(jí)評(píng)估、質(zhì)量評(píng)估等方面工作的開(kāi)展造成影響。病案編碼出現(xiàn)紕漏或者錯(cuò)誤情況，則必然會(huì)導(dǎo)致病歷資料的統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性受到影響，也會(huì)進(jìn)而對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)院資料檢索以及醫(yī)院科研工作等產(chǎn)生影響，因此對(duì)于病案室實(shí)施高質(zhì)量的編碼管理具有較強(qiáng)的必要性。

二、導(dǎo)致病案編碼不準(zhǔn)確的問(wèn)題及原因

（一）醫(yī)院醫(yī)師原因

從醫(yī)院醫(yī)師角度出發(fā)，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)因素導(dǎo)致編碼準(zhǔn)確率受到一定影響。由于醫(yī)生工作強(qiáng)度較大，并受到工作性質(zhì)的影響，臨床醫(yī)師在進(jìn)行診斷資料書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中可能會(huì)存在字跡不清的情況，譬如部分醫(yī)師為方便快捷，采用簡(jiǎn)化字形或者簡(jiǎn)化病癥名稱的方式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，又基于不同醫(yī)師的習(xí)慣具有差異性，在縮寫(xiě)或者代替書(shū)寫(xiě)中，存在部分不按照格式填寫(xiě)的問(wèn)題，導(dǎo)致編碼人員辨認(rèn)難度較大，對(duì)部分疾病名稱的判斷失誤，隨之編碼也發(fā)生偏差。

其次是診斷因素，由于部分醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，導(dǎo)致疾病診斷的過(guò)程中缺乏信息依據(jù)，導(dǎo)致易將病理結(jié)果當(dāng)成主要診斷結(jié)果，從而影響編碼準(zhǔn)確性。另外，還有部分醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，沒(méi)有正確的進(jìn)行合并病癥的主要病癥、次要病癥區(qū)分，從而導(dǎo)致在針對(duì)病患進(jìn)行疾病分類、分級(jí)編碼處理中存在失誤，出現(xiàn)主次病癥混亂的情況。

（二）編碼人員原因

編碼人員的專業(yè)能力水平、職業(yè)素養(yǎng)等也直接影響病癥編碼的準(zhǔn)確性。由于病案編碼工作本身就具有較強(qiáng)的機(jī)械性，整體靈活性并不強(qiáng)，導(dǎo)致工作內(nèi)容大多單調(diào)乏味，從而導(dǎo)致部分編碼人員容易喪失工作積極性與工作熱情。甚至有部分工作人員并沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈_(kāi)展病案編碼工作，而是憑靠熟練操作或者單純記憶的方式開(kāi)展工作，存在閱讀不仔細(xì)、查詢不具體或者例行采用首頁(yè)編碼的方式，導(dǎo)致編碼失誤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增強(qiáng)。在操作編碼信息管理系統(tǒng)與程序的過(guò)程中，部分編碼人員的操作流程并不符合相關(guān)要求，過(guò)分依賴系統(tǒng)內(nèi)部的分類編碼管理。

（三）編碼字典庫(kù)原因

醫(yī)院現(xiàn)有編碼的字典庫(kù)不夠完善，需要進(jìn)一步進(jìn)行疾病編碼的優(yōu)化與更新。國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)是計(jì)算機(jī)內(nèi)編碼字典庫(kù)的主要采用類型，主要內(nèi)容包括常見(jiàn)手術(shù)及疾病編碼，只包括編碼，但不能反映出ICD 編碼規(guī)則與要求;同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、革新，字典庫(kù)詞匯更新速度跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展，影響編碼工作的開(kāi)展。

三、實(shí)施全面質(zhì)量管理提高編碼準(zhǔn)確率的相關(guān)對(duì)策

（一）重視醫(yī)師編碼質(zhì)量管理

重視醫(yī)師環(huán)節(jié)的編碼質(zhì)量管理，意味著需要針對(duì)目前編碼管理的現(xiàn)狀以及人員水平，系統(tǒng)評(píng)估醫(yī)院醫(yī)生對(duì)編碼規(guī)則、病種編碼目錄等相關(guān)專業(yè)知識(shí)領(lǐng)域的認(rèn)知，通過(guò)分組的形式組織多元化、多樣化的編碼管理技能提升培訓(xùn)，并擬定可行性的方案，提高編碼管理工作的科學(xué)性、規(guī)范性。需要醫(yī)生全面了解病癥編碼填寫(xiě)的相關(guān)規(guī)則及具體內(nèi)容，并組織積極應(yīng)用于臨床工作中。

（二）強(qiáng)化編碼人員編碼質(zhì)量管理

基于病案室的編碼管理本身就具有高度規(guī)范性、復(fù)雜性強(qiáng)、科學(xué)性高的顯著特征，同時(shí)又涵蓋臨床多種學(xué)科，因而對(duì)編碼人員提出了更高要求。首先，編碼人員需要具備系統(tǒng)化的編碼知識(shí)、外語(yǔ)能力，同時(shí)還需要掌握信息技術(shù)運(yùn)用能力。需加強(qiáng)對(duì)編碼人員相關(guān)能力的培訓(xùn)，并要求編碼人員定期與臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)師、病理檢查醫(yī)師等聯(lián)系交流，了解同類型疾病不同致病因，疾病可能導(dǎo)致的體征、癥狀、病理結(jié)果等，以利于在編碼時(shí)有效辨別病癥名相似疾病。同時(shí)，要求編碼人員熟悉、掌握信息系統(tǒng)進(jìn)行分類編碼管理的細(xì)化原則，及時(shí)了解疾病診斷的最新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)概況，靈活運(yùn)用主導(dǎo)詞，并要求在編碼前認(rèn)真查閱碼實(shí)驗(yàn)室輔助檢查資料和手術(shù)記錄等，若遇到查不到編碼，則仔細(xì)閱讀相關(guān)資料尋找線索。

（三）建立編碼質(zhì)控信息化系統(tǒng)

需要根據(jù)編碼工作的實(shí)際情況進(jìn)行病案管理部門(mén)的制度優(yōu)化，同時(shí)積極引進(jìn)編碼質(zhì)控信息化系統(tǒng)，從而有效實(shí)現(xiàn)編碼質(zhì)量的科學(xué)化、規(guī)范化管理。通過(guò)信息化的編碼質(zhì)量控制系統(tǒng)，定期考核編碼人員的工作質(zhì)量，了解相關(guān)制度落實(shí)情況，并將考核結(jié)果與編碼人員績(jī)效、工資、獎(jiǎng)金等掛鉤，以增強(qiáng)編碼人員的工作積極性及責(zé)任心，進(jìn)而提高編碼準(zhǔn)確性。同時(shí)，按照衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的相關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)核心制度。此外，建立醫(yī)院編碼信息質(zhì)量管控管理，全面總結(jié)編碼工作開(kāi)展情況，定期總結(jié)問(wèn)題，并要求相關(guān)工作人員全員討論，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)及自我批評(píng)，以盡可能提高工作責(zé)任心，增強(qiáng)工作質(zhì)量，最大程度提高編碼準(zhǔn)確性。

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