趙晶晶，李玉紅*，俞敏，楊方方，俞巧稚，汪小月，卜絲絲，廖培培

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

既往研究?jī)H探討了妊娠晚期體力活動(dòng)（PA）、泌乳啟動(dòng)延遲（DOL）的現(xiàn)狀及兩者各自對(duì)母嬰健康的影響，或PA與DOL的獨(dú)立影響因素。由于PA與DOL均與妊娠期增重及產(chǎn)后抑郁相關(guān)，因此本研究以此為切入點(diǎn)，通過前瞻性研究，探討了妊娠晚期PA與DOL的關(guān)系，證明PA不充足、久坐行為（SB）水平較高會(huì)增加DOL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示妊娠期女性應(yīng)提高PA水平、減少SB時(shí)間。本研究從早期預(yù)防的角度揭示了妊娠晚期PA對(duì)產(chǎn)后母乳分泌的影響，提出應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情及妊娠期女性的體質(zhì)制定孕期運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐指南，有益于改善母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，提升母嬰健康水平。

體力活動(dòng)（physical activity，PA）是由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致能量消耗的身體活動(dòng)，包括職業(yè)、交通及休閑等領(lǐng)域的活動(dòng)［1-2］。妊娠期缺乏PA會(huì)增加妊娠期糖尿病的患病率［3］，不利于妊娠期女性合理控制體質(zhì)量，易造成體質(zhì)量增加過多［4］，進(jìn)而增加抑郁情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)時(shí)間縮短［6］。有證據(jù)表明，PA不充足的孕婦在產(chǎn)后12個(gè)月前停止母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰健康均有益處，可促進(jìn)脂肪的消耗，減少母體與子代肥胖的發(fā)生［7］，也可降低妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)［8］。但我國(guó)嬰兒6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%［9］，尚未達(dá)到“國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）”中0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到50%以上的要求［10］。研究證實(shí)泌乳啟動(dòng)延遲（delayed onset of lactogenesis，DOL）即Ⅱ期泌乳延遲是母乳喂養(yǎng)失敗的重要原因之一［11］。Ⅱ期泌乳一般發(fā)生在產(chǎn)后50～72 h［12］，產(chǎn)婦分娩后72 h內(nèi)若沒有明顯的乳房脹感或充盈感則被界定為DOL［13］。DOL已被證實(shí)與妊娠期增重及抑郁情緒具有相關(guān)性［12，14］，是母乳喂養(yǎng)過早終止的高危因素［15］，不利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育［16］。此外妊娠晚期是影響母嬰健康的重要時(shí)期［17］，但隨著妊娠期的發(fā)展，孕婦的PA水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)［18］。因此，本研究旨在通過國(guó)際體力活動(dòng)短問卷（International Physical Activity Questionnaire-short，IPAQ-S）描述妊娠晚期孕婦PA水平并探討PA對(duì)DOL的影響，為預(yù)防DOL的發(fā)生，防止母乳喂養(yǎng)過早終止，切實(shí)保障母嬰健康提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年12月至2021年8月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的妊娠晚期孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20周歲；孕周為28～38周；乳房、乳頭發(fā)育正常且有母乳喂養(yǎng)意愿；單、活胎；認(rèn)知正常，能獨(dú)立填寫問卷；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有母乳喂養(yǎng)禁忌證（結(jié)核病、肝炎、吸毒等）；有PA禁忌證（嚴(yán)重心肺功能異常、嚴(yán)重貧血等）；妊娠前有基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?；既往有嚴(yán)重精神病史，有重度抑郁需經(jīng)臨床治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：分娩異常者（子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)科休克等）；因各種原因母嬰分離或放棄母乳喂養(yǎng)者；中途退出及失訪、資料不完全者。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020H032）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表包括人口學(xué)資料和產(chǎn)科資料，人口學(xué)資料包括年齡、文化程度、職業(yè)［19］、是否接受過母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育。產(chǎn)科資料包括妊娠前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、妊娠期增重、產(chǎn)次、分娩恐懼、合并妊娠期糖尿病、分娩方式、早產(chǎn)、新生兒性別及出生體質(zhì)量、分娩后48 h內(nèi)添加配方奶粉等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）BMI分類指南［20］，將BMI分為偏瘦、正常、超重、肥胖。根據(jù)美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的妊娠期增重推薦標(biāo)準(zhǔn)，妊娠前偏瘦、正常、超重、肥胖者推薦其妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)量分別為12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5、5.0～9.0 kg［21］。 將 妊娠期增重在推薦范圍內(nèi)的產(chǎn)婦歸為妊娠期增重適宜，低于推薦增長(zhǎng)量為妊娠期增重不足，高于推薦增長(zhǎng)量為妊娠期增重過多。

1.2.1.2 IPAQ-S IPAQ-S用于調(diào)查妊娠晚期孕婦在過去7 d高強(qiáng)度PA、中等強(qiáng)度PA、步行（低強(qiáng)度PA）情況及久坐行為（sedentary behaviour，SB）時(shí)間。該問卷已在我國(guó)孕產(chǎn)婦人群中進(jìn)行過驗(yàn)證，信效度較好［22］。根據(jù)每項(xiàng)活動(dòng)的頻率和時(shí)間，計(jì)算孕婦1周PA能量消耗情況。個(gè)體每周從事高/中/低強(qiáng)度PA能量消耗=高/中/低強(qiáng)度PA對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）值×每周活動(dòng)頻率（d/w）×每天活動(dòng)時(shí)間（min/d），3種強(qiáng)度PA能量消耗相加即為總PA能量消耗。IPAQ-S中高、中、低強(qiáng)度PA的MET值分別為8.0、4.0、3.3。根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將PA水平劃分為高、中、低3類［23］，見表1。本研究將中等水平及高水平PA歸為PA充足、低水平PA歸為PA不充足［24］。SB時(shí)間為孕婦匯報(bào)的在過去7 d清醒時(shí)間內(nèi)坐著或躺著的總時(shí)間，包括工作時(shí)、在家里以及休閑時(shí)坐著的時(shí)間。由于SB時(shí)間尚無具體的分類界限，本研究以SB時(shí)間的上四分位數(shù)為界限進(jìn)行分類。

表1 PA水平的分組標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria for grading physical activity level in pregnancy

1.2.1.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS） EPDS廣泛用于篩查產(chǎn)后抑郁［25］。該量表共10個(gè)條目，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁情緒越嚴(yán)重。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：<9分為無產(chǎn)后抑郁，≥9分為有產(chǎn)后抑郁［26］。于產(chǎn)后第1天對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 DOL的評(píng)定方法 將分娩后72 h內(nèi)產(chǎn)婦自我感覺無明顯的乳房充盈、脹滿感界定為DOL［10］，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員產(chǎn)后每天隨訪1次，詢問乳房充盈、脹滿感的程度。選項(xiàng)分為：（1）無；（2）有微脹的感覺但不明顯；（3）有明顯的或不舒服的充盈、脹滿感。若選擇（3），則停止隨訪即為非DOL人群；若選擇（1）或（2），繼續(xù)隨訪至產(chǎn)后3 d。將產(chǎn)后第3天仍選擇（1）或（2）的歸為DOL人群［27］。

1.2.3 資料收集及質(zhì)量控制 采用問卷調(diào)查結(jié)合產(chǎn)后隨訪的方式進(jìn)行資料收集，問卷在產(chǎn)科門診分發(fā)給妊娠晚期孕婦填寫，產(chǎn)后隨訪在產(chǎn)后3 d內(nèi)進(jìn)行。調(diào)查開始前，向孕婦說明研究目的、意義和填寫要求，講解DOL的含義及表現(xiàn)，告知在產(chǎn)后3 d將進(jìn)行隨訪并征得其同意?；厥諉柧頃r(shí)當(dāng)場(chǎng)核查，及時(shí)補(bǔ)缺；產(chǎn)后隨訪時(shí)，調(diào)查人員會(huì)再次向產(chǎn)婦說明DOL的表現(xiàn)并記錄產(chǎn)婦的回答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，為了防止重要變量的流失，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1；選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（包括妊娠期增重、抑郁情緒、分娩后48 h內(nèi)添加配方奶粉）作為本研究的控制變量，采用非條件Logistic回歸分析探究妊娠晚期孕婦PA水平和DOL的關(guān)系，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷261份，剔除因分娩異常及產(chǎn)后母嬰分離所致的不合格問卷14份，最終回收有效問卷247份，有效回收率為94.7%。247例孕婦中69例（27.9%）發(fā)生DOL。

DOL產(chǎn)婦和非DOL產(chǎn)婦妊娠期增重、分娩后48 h內(nèi)添加配方奶粉、抑郁情緒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.1），見表2。

表2 DOL產(chǎn)婦與非DOL產(chǎn)婦一般資料比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general data between puerperants with and without delayed onset of lactogenesis

2.2 PA情況 247例孕婦中妊娠晚期PA充足者181例（73.3%），不充足者66例（26.7%）；1周PA總能耗為〔1 386（2 178）〕MET-min/w，低強(qiáng)度PA的能耗為〔743（1 023）〕MET-min/w，超過一半（66.0%）的能耗為低強(qiáng)度；DOL產(chǎn)婦PA水平充足發(fā)生率低于非DOL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

247例孕婦平均SB時(shí)間為（5.34±2.54）h/d，本研究以SB時(shí)間的上四分位數(shù)為界限，將孕婦的SB時(shí)間分為<6.5 h/d和≥6.5 h/d，僅15.8%（39/247）的孕婦SB時(shí)間≥6.5 h/d。DOL產(chǎn)婦SB時(shí)間≥6.5 h/d發(fā)生率高于非DOL產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 DOL產(chǎn)婦與非DOL產(chǎn)婦PA水平與SB時(shí)間比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of physical activity level and duration of sedentariness per day in the third trimester between puerperants with and without delayed onset of lactogenesis

2.3 PA對(duì)DOL的影響 以是否發(fā)生DOL為因變量（賦值：未發(fā)生=1，發(fā)生=0），以PA水平、SB時(shí)間為自變量，未控制其他變量時(shí)（模型一），非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PA水平、SB時(shí)間是孕婦DOL的影響因素（P<0.05）；控制妊娠期增重、分娩后48 h內(nèi)添加配方奶粉、抑郁情緒時(shí)（模型二），非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PA水平、SB時(shí)間是孕婦DOL的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 PA水平、SB時(shí)間與孕婦DOL關(guān)系的非條件Logistic回歸分析Table 4 Unconditional Logistic regression analysis of the relationship of physical activity level，and duration of sedentariness per day in the third trimester with delayed onset of lactogenesis in pregnant women

3 討論

3.1 妊娠晚期孕婦PA水平及SB 在本研究中，占妊娠晚期孕婦能量消耗最多的是低強(qiáng)度PA，活動(dòng)類型單一，主要以步行為主。這與李靜等［28］、楊紅梅等［29］、譚彩等［30］的研究結(jié)論一致，表明我國(guó)妊娠期女性的PA總體狀態(tài)不活躍，可能是孕期體質(zhì)量增加以及妊娠生理不適導(dǎo)致其活動(dòng)困難，也可能是缺乏PA相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。但本研究中大多數(shù)孕婦在妊娠晚期傾向于通過每周規(guī)律且持續(xù)的步行使PA達(dá)到充足水平，與以往研究相比［30］，本研究中妊娠晚期孕婦SB時(shí)間相對(duì)較少，僅有15.8%的孕婦SB時(shí)間≥6.5 h/d，更愿意選擇步行這一低強(qiáng)度PA，從側(cè)面反映隨著胎兒狀態(tài)的穩(wěn)定，孕婦為獲得良好的分娩結(jié)局在妊娠晚期有意識(shí)地增加了PA。這提示今后應(yīng)多渠道宣傳孕期PA的健康效益，創(chuàng)建有益于PA的環(huán)境，制定有關(guān)妊娠期女性活動(dòng)形式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)指南，提供科學(xué)、合理、個(gè)性化的PA建議，豐富活動(dòng)形式，進(jìn)一步提高妊娠期女性PA水平。

3.2 PA不充足的孕婦DOL發(fā)生率較高 母乳分泌與生物化學(xué)、母乳傳遞關(guān)系密切［31］，由于行為學(xué)與生物化學(xué)緊密聯(lián)系，因此本研究探討了PA對(duì)DOL的影響，結(jié)果顯示，PA不充足的孕婦發(fā)生DOL的風(fēng)險(xiǎn)高于PA充足孕婦。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，妊娠期體質(zhì)量增加過多與DOL發(fā)生呈正相關(guān)［12］，體質(zhì)量增加過多導(dǎo)致脂肪組織的過度堆積會(huì)使產(chǎn)后催乳素的基線水平降低，誘導(dǎo)哺乳的催乳素釋放相應(yīng)減少，導(dǎo)致乳汁合成的速度降低，進(jìn)而影響泌乳啟動(dòng)時(shí)間［32］。此外脂肪過度堆積也會(huì)促進(jìn)游離雄激素的分泌［33］，使妊娠期增重過多的女性較易受到DOL的困擾。而妊娠期充足的PA則可以有效防止妊娠期增重過多［34］，幫助妊娠期女性合理控制體質(zhì)量，從而減少DOL的發(fā)生。PA也可能通過改善抑郁情緒降低DOL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，滕智敏等［35］調(diào)查了286例孕婦發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁情緒是DOL的危險(xiǎn)因素。有證據(jù)表明由于泌乳素在睡眠時(shí)分泌較多，在清醒時(shí)分泌較少，有抑郁情緒的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)失眠、早起、易驚醒等睡眠失調(diào)癥狀，由此會(huì)進(jìn)一步促使泌乳素分泌減少，導(dǎo)致DOL的出現(xiàn)［36］。然而國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)充足的PA可以減輕負(fù)性情緒［5］，增強(qiáng)個(gè)體的自尊、自信心，減少抑郁的發(fā)生［37］，因此推測(cè)PA可以降低抑郁產(chǎn)婦因泌乳素分泌減少而引起DOL的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 SB時(shí)間較長(zhǎng)增加DOL的發(fā)生率 本研究顯示與SB時(shí)間<6.5 h/d 的孕婦相比，SB時(shí)間≥6.5 h/d會(huì)增加產(chǎn)后DOL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。少動(dòng)久坐的行為方式會(huì)影響妊娠期女性血糖水平，易誘發(fā)糖尿病等慢性疾病，此時(shí)由α-乳清蛋白催化合成的乳糖減少，作為泌乳啟動(dòng)的關(guān)鍵因素，乳糖合成減少使泌乳啟動(dòng)時(shí)間推遲［38］，因此推測(cè)妊娠晚期SB水平較高的女性可能會(huì)因胰島素分泌不足而導(dǎo)致DOL。本研究通過非條件Logistic回歸分析排除了混雜因素的影響，能更好地說明PA及SB對(duì)DOL的影響。因此，今后可通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及大樣本調(diào)查明確兩者的作用機(jī)制。

PA和SB是完全獨(dú)立的兩個(gè)概念［39］。妊娠期女性在保持充足的PA的情況下，還應(yīng)減少SB的時(shí)間；醫(yī)護(hù)應(yīng)提高對(duì)PA不充足孕婦的重視，加強(qiáng)對(duì)孕期女性內(nèi)分泌系統(tǒng)、生活習(xí)慣及飲食狀況的評(píng)估，在孕婦學(xué)校中增加PA與泌乳的教育內(nèi)容，根據(jù)個(gè)體情況提供科學(xué)合理的PA指導(dǎo)與護(hù)理，有助于妊娠期體質(zhì)量管理，使孕婦遠(yuǎn)離抑郁情緒，更好地預(yù)防DOL，實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，保證母嬰健康。

4 局限性與展望

PA不充足、較高水平SB會(huì)增加DOL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說明妊娠期的行為方式對(duì)于泌乳啟動(dòng)與母乳喂養(yǎng)實(shí)踐有著重要意義。

局限性：本研究?jī)H調(diào)查了妊娠晚期的PA，后期可進(jìn)行大樣本調(diào)查探討孕婦妊娠早、中、晚三期的PA情況來代表整個(gè)妊娠期的PA水平，從而更好地驗(yàn)證妊娠期PA與DOL的關(guān)系，為臨床上降低DOL的發(fā)生率，提高母乳喂養(yǎng)率提供依據(jù)。

展望：（1）由于國(guó)內(nèi)缺乏權(quán)威的孕期運(yùn)動(dòng)指南且孕期女性對(duì)PA缺乏正確的認(rèn)知，我國(guó)可在國(guó)外指南基礎(chǔ)上研制符合我國(guó)國(guó)情的孕期PA指南，為孕期女性提供科學(xué)化指導(dǎo)，逐步改善PA形式單一的現(xiàn)狀，提高妊娠期女性PA水平；（2）盡管本研究提示較高水平的SB可能會(huì)增加DOL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前缺乏評(píng)估妊娠期SB對(duì)母嬰健康結(jié)局的高質(zhì)量研究，且由于評(píng)估方法的異質(zhì)性限制了研究結(jié)果的推廣。如何量化SB，得到最佳的定義與評(píng)估方法是目前研究的一大挑戰(zhàn)。

作者貢獻(xiàn)：趙晶晶提出研究的目的及主要指標(biāo)，進(jìn)行研究的設(shè)計(jì)及文章的構(gòu)思、數(shù)據(jù)分析、論文的撰寫與修訂；俞敏負(fù)責(zé)研究的質(zhì)量控制及文章的審校；楊方方、俞巧稚、汪小月、卜絲絲、廖培培進(jìn)行資料收集、整理與數(shù)據(jù)管理，負(fù)責(zé)繪制表格；李玉紅負(fù)責(zé)研究的總體設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理以及文章審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無利益沖突。