張麗倩，郭艷巍，許倩，楊珽2，，毛淑芳

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）以胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗為特征，是妊娠期間首次被識別的任何程度的葡萄糖不耐受［1］。隨著生育年齡推遲、不合理飲食習慣及肥胖的流行，GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］，我國GDM發(fā)病率為13.0%～20.9%［3-6］。隨著母體血糖的升高，孕產婦、胎兒及新生兒不良結局的發(fā)生風險均增加［7］。分娩后部分GDM患者血糖水平可以恢復正常，17%～63%的婦女在分娩后5～16年發(fā)展為2型糖尿病，子代在成年早期發(fā)生代謝綜合征的風險也升高［8-9］。對GDM患者進行篩查、診斷和治療可改善不良妊娠結局及新生兒短期預后［10］，但不能改善對新生兒長期不良結局的影響，且GDM篩查時機尚存爭議［11］。因此，在妊娠早期對GDM進行預測并及時進行有效干預尤為重要。

妊娠期糖代謝的紊亂是GDM發(fā)生的基礎，但發(fā)生機制尚不完全清楚。肥胖與胰島素抵抗、糖尿病的發(fā)生密切相關，而補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3（complement-C1q/tumor necrosis factor-related proteins，CTRP3）作為脂肪因子超家族中的一員，參與了肥胖、胰島素抵抗等多種內分泌過程［12-15］，推測脂肪細胞因子引起的代謝紊亂可能與GDM的發(fā)生有關。一項關于妊娠24～28周女性的研究發(fā)現(xiàn)，GDM組孕婦血清

CTRP3水平低于糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT）組，CTRP3與胰島β細胞功能呈正相關，與胰島素抵抗呈負相關［16］，提示血清CTRP3可能參與了GDM的發(fā)生、發(fā)展過程。但妊娠早期血清CTRP3是否影響GDM的發(fā)生及其對GDM的預測價值如何，尚未完全明確。本研究主要探討妊娠早期血清CTRP3對GDM的影響及預測價值，為GDM防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)選取2018年6月至2019年3月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科門診正規(guī)產檢的妊娠早期女性為研究對象。研究對象均簽署知情同意書。本研究已通過承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（批準文號LL027）。

1.2 納入標準 承德市常住居民，年齡18～45歲，自然受孕，單胎，孕周6～14周，計劃在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院分娩。

1.3 排除標準 患有1型或2型糖尿病、慢性高血壓，妊娠前有經(jīng)藥物治療的血脂異常、心血管疾病等，活動性或慢性肝、腎或其他器官疾病，近3個月內有急性或慢性感染史，有吸煙史、飲酒史，近期服用影響糖代謝的藥物。

1.4 研究方法

1.4.1 一般資料采集 妊娠女性首診時，通過面對面訪談的形式完成基本信息的采集，內容包括年齡、民族、身高、孕周、孕產史及妊娠前1個月體質量。身高測量精確到1.0 cm，體質量測量精確到0.5 kg。體質指數(shù)（body mass index，BMI）= 體質量（kg）/身高（m）2。

1.4.2 實驗室檢查指標 研究對象均在妊娠6～14周，空腹8～12 h后第2天晨起8：00～9：00采集肘上靜脈血，用于檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。另用無抗凝劑的試管采集肘上靜脈血5 ml，室溫靜置1 h后在2～8 ℃以3 500 r/min離心10 min，離心半徑15 cm。取上清液2 ml置于-80 ℃冰箱凍存，用于測定CTRP3。使用商用酶聯(lián)免疫試劑盒（人C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3酶聯(lián)免疫試劑盒，CUSABIO公司，中國）測定CTRP3，所有樣本設置復孔檢測，如果檢測結果相差>15%時再次復測。檢測范圍：0.156～10.000 μg/L，靈敏度0.039 μg/L，批內差變異系數(shù)（CV）<8%，批間差CV<10%，與其他相關蛋白無交叉反應。

1.5 GDM篩查及診斷標準 妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（75 g oral glucose tolerance test，75 g OGTT）篩查GDM。FPG、1 h血糖、2 h血糖診斷GDM的界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。3項中的1項達到標準則診斷為GDM，血糖正常者為NGT。根據(jù)篩查結果分為GDM組和NGT組。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，并行獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構成比描述并行χ2檢驗；GDM的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析（多因素Logistic回歸分析的檢驗水準為α入=0.05，α出=0.10），構建GDM預測模型并用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價其校準度。采用MedCalc 19.0.7軟件繪制CTRP3及聯(lián)合預測模型預測GDM的受試者工作特征（ROC）曲線，計算靈敏度、特異度、ROC曲線下面積（AUC）及其95%CI，AUC間的比較采用Delong檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料、實驗室檢查指標及GDM發(fā)病情況 本研究共納入妊娠早期女性393例，因胚胎停育或胎兒畸形終止妊娠者10例、失訪7例、未檢測75 g OGTT者7例、1例GDM患者在納入分析時年齡超過45歲，最終納入分析368例，年齡20～45歲，中位年齡29.0（27.0，32.0）歲，30歲及以上者占41.8%（154/368）；基線孕周7～14周，中位基線孕周〔12.4（12.0，13.0）〕周，有分娩史的孕婦占42.1%（155/368）；妊娠前BMI≥24 kg/m2的孕婦占36.1%（133/368）。

妊娠24～28周75 g OGTT結果顯示，368例孕婦中81例診斷為GDM（GDM組），GDM發(fā)病率為22.0%，287例為NGT（NGT組）。兩組研究對象的年齡、妊娠前BMI及FPG、FINS、HbA1c、TG比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而民族構成、基線孕周及TC、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 GDM組與NGT組孕婦的一般資料及實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general demographic characteristics and laboratory indices between women in early pregnancy with gestational diabetes mellitus and normal glucose tolerance

2.2 GDM組與NGT組孕婦妊娠早期血清CTRP3水平比較 GDM組孕婦妊娠早期血清CTRP3水平為0.528 0（0.461 3，0.634 0）μg/L，低于NGT組的0.604 8（0.510 8，0.666 0）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.368，P=0.001）。

2.3 妊娠早期不同血清CTRP3水平婦女的GDM發(fā)病率比較 將妊娠早期婦女按血清CTRP3的四分位數(shù)水平分為4個亞組，分別為89、94、92、93例。依據(jù)妊娠24～28周75 g OGTT結果，4個亞組孕婦GDM發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 妊娠早期不同血清CTRP3水平亞組GDM發(fā)病率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of gestational diabetes mellitus among women in early pregnancy by serum CTRP3 ratio level

2.4 血清CTRP3水平與GDM關系的多因素Logistic回歸分析 以妊娠24～28周GDM篩查結果為因變量（賦值：GDM=1，NGT=0），以年齡、妊娠前BMI、FPG、FINS、HbA1c、TG及CTRP3為自變量（自變量賦值：實測值）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，CTRP3是GDM發(fā)生的影響因素（P≤0.05），見表3。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果，采用妊娠早期母體特征、糖代謝指標及CTRP3建立GDM的聯(lián)合預測模型，即P=1/｛1+1/exp［-（0.135× 年齡 +0.227×妊娠前BMI+1.515×FPG+0.712×HbA1c-2.289×CTPR3-20.190）］｝。Hosmer-Lemeshow擬 合優(yōu)度檢驗結果顯示，聯(lián)合預測模型預測值與實際值差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.416，P=0.394），聯(lián)合預測模型有較好的校準能力。

表3 GDM影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gestational diabetes mellitus

2.5 血清CTRP3及其與聯(lián)合預測模型對GDM的預測價值 早期血清CTRP3與聯(lián)合預測模型預測GDM的截斷值、靈敏度、特異度見表4。聯(lián)合預測模型預測GDM的AUC大于血清CTRP3，差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.634，P<0.001），見表4、圖1。

表4 妊娠早期血清CTRP3與聯(lián)合預測模型預測GDM的臨床價值Table 4 Predictive values of serum CTRP3 ratio and its combined use with age，pre-pregnancy BMI，fasting plasma glucose，and glycosylated hemoglobin for gestational diabetes mellitus among women in early pregnancy

圖1 妊娠早期血清CTRP3及聯(lián)合預測模型預測GDM的ROC曲線Figure 1 ROC analysis of serum CTRP3 ratio and its combined use with age，pre-pregnancy BMI，fasting plasma glucose，and glycosylated hemoglobin in predicting gestational diabetes mellitus among women in early pregnancy

3 討論

3.1 本研究孕婦有較高的GDM發(fā)病率 近年來，GDM的發(fā)病率在世界范圍內呈現(xiàn)逐年增加趨勢，但不同研究結果差異較大。本研究顯示GDM發(fā)病率為22.0%，高于國內外多數(shù)研究結果［3-6，17-18］，但與國內報道的北京通州地區(qū)采用相同診斷標準診斷出的GDM發(fā)病率（22.7%）相近［19］。本研究納入的研究對象中位年齡為29.0歲，30歲及以上者占41.8%。已有多項研究發(fā)現(xiàn)，高齡是GDM發(fā)生的獨立危險因素［20-21］，高GDM發(fā)病率可能與生育政策調整、主動推遲生育等所致高齡孕婦比例增加有關［22］。肥胖是GDM發(fā)生的獨立危險因素，GDM的發(fā)生風險隨妊娠前BMI的增加而增加［23］。本研究妊娠前超重及肥胖（BMI≥24 kg/m2）的比例為36.1%，高于同類研究人群（25.04%）［20］，這可能是導致本研究GDM發(fā)病率較高的另一個主要原因。

3.2 妊娠早期母體血清CTRP3水平影響GDM的發(fā)生 既往研究發(fā)現(xiàn)，妊娠24～28周GDM組孕婦和NGT組相比，血清CTRP3水平明顯降低，F(xiàn)PG、FINS升高，GDM組血清CTRP3與FPG呈負相關，提示妊娠期血清CTRP3與GDM有關［16］。本研究結果與之相符，研究發(fā)現(xiàn)GDM組妊娠早期FPG、FINS均高于NGT組，CTRP3水平降低，提示妊娠早期CTRP3的降低可能導致了糖代謝紊亂，血糖的升高導致胰島β細胞功能開始亢進以分泌更多的胰島素來進行代償，隨著妊娠進展，胰島β細胞功能受損會逐步顯現(xiàn)，進而導致GDM的發(fā)生。本研究顯示，隨著妊娠早期母體血清CTRP3水平的升高，GDM發(fā)病率降低；多因素Logistic回歸分析顯示，妊娠早期血清CTRP3水平與GDM發(fā)生有關系，提示CTRP3為GDM的一個獨立保護性因子，妊娠早期即可能參與了GDM的發(fā)生過程，但具體機制尚不清楚。PETERSON等［24］研究發(fā)現(xiàn)，CTRP3通過激活絲/蘇氨酸蛋白激酶信號傳導通路來抑制葡萄糖6磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的表達，進而抑制糖異生；CTRP3能升高3T3-L1模型小鼠前脂肪細胞對葡萄糖的攝取能力且不依賴于胰島素的存在而發(fā)揮生物學效應，提示CTRP3作為一種獨立因素參與血糖的調節(jié)。

3.3 妊娠早期母體血清CTRP3對GDM的預測價值合理的生物標志物可能會改善妊娠早期GDM的預測?？紤]到肥胖與胰島素抵抗和GDM的發(fā)展相關，脂肪因子可以進一步改善模型的表現(xiàn)［25］。本研究顯示，血清CTRP3預測GDM發(fā)生的AUC為0.622，以≤0.524 2 μg/L為截斷值的靈敏度為49.38%，特異度為72.13%，說明CTRP3具有預測GDM的價值，可能成為預測GDM的一個候選妊娠早期生物標志物。盡管其對GDM的單獨預測價值一般，但在聯(lián)合母體因素及糖代謝指標后，AUC從0.622升高到0.841，特異度為89.20%，預測價值明顯提高，因此CTRP3作為新興標志物對GDM的預測價值不容忽視。

本研究納入人群來自河北省承德市一家三甲醫(yī)院的產檢孕婦，未采用多中心研究，且樣本含量較小，會影響研究對象的代表性，限制研究結果的推廣。

綜上所述，妊娠早期母體血清CTRP3升高可降低GDM的發(fā)生風險，是GDM的獨立預測因子，與母體特征及代謝指標聯(lián)合對GDM具有較好的預測價值。

作者貢獻：張麗倩、毛淑芳提出研究思路，確定主要研究目標，負責研究設計并對研究監(jiān)督管理，研究實施，前瞻性選取病例，收集并整理臨床資料，撰寫論文初稿；郭艷巍、毛淑芳進行研究質量控制及審校；張麗倩、楊珽參與病例資料收集；張麗倩、許倩負責研究的實施、評估、技術操作；毛淑芳確定論文終稿，對論文負責。

本文無利益沖突。