林雨璇，孔為民，王元景，李鳳霜

放射治療（以下簡稱放療）作為宮頸癌的主要治療方法之一，與70%～80%的宮頸癌治療相關(guān)［1］。近年來，以三維體外照射及三維腔內(nèi)照射為主的放療新技術(shù)廣泛應(yīng)用于宮頸癌治療，并取得良好的效果。本文對宮頸癌放療的基本知識，放療（特別是放療新技術(shù)）在宮頸癌治療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以提高廣大婦科醫(yī)師和全科醫(yī)師對該方面知識的認(rèn)識。

1 各種放療在宮頸癌治療中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

1.1 單純放療 單純放療適用于以下情況：（1）ⅡB期及以上的宮頸癌：ⅡA期以下首選手術(shù)治療，ⅡB期以上則首選放療，迄今為止，這個(gè)治療格局尚無大的改變。（2）ⅠB3期和ⅡA2期宮頸癌：即狹義的局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）；根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南（2021版）［2］，ⅠB3期和ⅡA2期首選根治性同步放化療，即盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1級）。（3）Ⅱa期以前，有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無法耐受手術(shù)的宮頸癌患者可推薦放療或同步放化療，預(yù)后與手術(shù)相當(dāng)［3］。

1.2 手術(shù)聯(lián)合放療 手術(shù)聯(lián)合放療包括術(shù)前放療、術(shù)中放療和術(shù)后放療。

術(shù)前放療適用于：（1）狹義上的LACC，如ⅠB3期和ⅡA2期；（2）ⅡA期，陰道侵犯較多；（3）不良病理類型，如透明細(xì)胞癌等。術(shù)前放療作為手術(shù)的輔助方法，可縮小腫塊、改善局部情況、降低手術(shù)難度、提高腫瘤切除率。目前，由于手術(shù)水平的提高及治療方法的選擇趨于單一，如上述（1）、（2）情況下臨床傾向于直接選擇放療或同步放化療，因此，術(shù)前放療已經(jīng)很少應(yīng)用于宮頸癌的治療［3］。

術(shù)中放療適用于宮頸癌局部復(fù)發(fā)或局部晚期患者。術(shù)中放療是指在開腹手術(shù)過程中，對于腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)部位或無法切除的孤立瘤灶給予單次大劑量放療。術(shù)中放療需要手術(shù)時(shí)具備放療的條件及較好的放射防護(hù)措施，因此其應(yīng)用受到了限制，目前國內(nèi)僅少數(shù)單位可進(jìn)行術(shù)中放療。

術(shù)后放療適用于術(shù)后發(fā)現(xiàn)病理存在高危或中危因素，其中，高危因素包括淋巴結(jié)陽性、宮旁浸潤、切緣陽性。具備任何一項(xiàng)高危因素時(shí)，均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（證據(jù)等級1級）±陰道近距離放療；陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。中危因素包括淋巴脈管間隙受侵（lymphvascular space invasion，LVSI）、宮頸間質(zhì)浸潤深度（deep stromal invasion，DSI）、腫瘤大?。╰umor size，TS）。術(shù)后出現(xiàn)中危因素時(shí)，若病理組織學(xué)類型為鱗癌時(shí)，采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)［4］（表1）選擇進(jìn)行補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療（證據(jù)等級1級），如若出現(xiàn)LVSI，且DSI>2/3，則無論腫瘤有多大，均需進(jìn)行補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療；若為腺癌或腺鱗癌，則參照“四因素模型”（腺癌或腺鱗癌合并下面三項(xiàng)之一：腫瘤最大直徑≥3 cm、LVSI、外1/3宮頸間質(zhì)浸潤），補(bǔ)充放療可獲益［4］。

表 1 Sedlis標(biāo)準(zhǔn)［4］Table 1 Sedlis eligibility criteria

1.3 化療聯(lián)合放療 化療聯(lián)合放療的具體方式包括序貫放化療及同步放化療。

序貫放化療包括先化療后放療、先放療后化療及化療+放療+化療。由于序貫放化療在宮頸癌治療中尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此目前在臨床上尚未得到廣泛應(yīng)用。

同步放化療是指在放療的同時(shí)穿插化療（主要指在體外照射的同時(shí)，給予順鉑周療或以順鉑為基礎(chǔ)的雙藥化療），多應(yīng)用于ⅡB期以后LACC或復(fù)發(fā)患者的治療，并已成為目前中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究表明［5］同步放化療相比單純放療，盡管增加了Ⅲ/Ⅳ級急性毒性反應(yīng)，但是其對于LACC患者治療效果有著顯著優(yōu)勢（一般認(rèn)為相校于單純放療，LACC同步放化療5年生存率可提高6%～10%［5］）。

2 傳統(tǒng)放療技術(shù)

傳統(tǒng)放療技術(shù)是三維體外照射及三維腔內(nèi)照射技術(shù)的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)仍有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用傳統(tǒng)的二維體外照射及二維腔內(nèi)照射技術(shù)。因此，本文對傳統(tǒng)放療技術(shù)進(jìn)行簡單地闡述。

2.1 二維體外照射 二維體外照射主要包括全盆腔照射、盆腔四野照射、腹主動(dòng)脈旁延伸野照射、腹股溝區(qū)照射、全腹照射等，其原理是基于二維平面設(shè)計(jì)劑量分布圖，確定照射范圍后輸出射線，在穿透表面皮膚及其他組織后，最終到達(dá)腫瘤病灶進(jìn)行治療。然而，二維體外照射不能較好地防護(hù)病灶周圍的正常組織。因此，放射性膀胱炎、放射性直腸炎等毒副作用的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者放療后的生活質(zhì)量［6］。此外，傳統(tǒng)體外照射受周圍正常組織耐受劑量的限制，病灶區(qū)有時(shí)無法達(dá)到根治性放療的劑量，從而影響治療效果。

2.2 近距離放療 近距離放療包括腔內(nèi)放療、管道內(nèi)放療及組織間放療。宮頸癌放療中最為常用的為腔內(nèi)放療，其原理為利用人體自然管道，將放射源放入陰道、子宮宮腔中進(jìn)行放療。

百余年來，腔內(nèi)放療技術(shù)不斷進(jìn)步。為保護(hù)醫(yī)療工作人員免受射線照射，后裝放療技術(shù)開始用于腔內(nèi)放療。后裝放療是指先把不帶放射源的治療容器置于治療部位，然后將患者送入治療室，利用電機(jī)將放射源送入治療容器進(jìn)行治療。在劑量率方面，高劑量率后裝治療逐漸得到青睞，縮短了患者治療時(shí)間，也增加了每臺機(jī)器的可治療人數(shù)，經(jīng)濟(jì)而又高效。

傳統(tǒng)近距離放療在治療過程中雖然不斷改進(jìn)技術(shù)，但是由于其基于二維圖像，因而不能很好地保護(hù)周圍正常的器官。

3 放療新技術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用

近年來，隨著計(jì)算機(jī)和影像技術(shù)的進(jìn)步，諸多放療新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，主要包括三維適形放療（3-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、 調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）及圖像引導(dǎo)放療等。

3.1 體外照射新技術(shù) 目前，3D-CRT和IMRT是體外放療的主流技術(shù)。相比傳統(tǒng)體外照射，三維放療提高了放療的精準(zhǔn)性，在增加腫瘤靶區(qū)劑量的同時(shí)，可以更好地保護(hù)正常組織，進(jìn)一步提高療效。

3.1.1 3D-CRT 一般意義上的3D-CRT是指射線束在射野方向和靶區(qū)形狀一致的技術(shù)，其原理為利用計(jì)算機(jī)層析成像的集成，使得放療劑量輻射以匹配或符合靶標(biāo)的輪廓進(jìn)行輸出，這種輻射場的形成稱為適形放療。宋慧勝等［7］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)放療相比，3D-CRT能夠明顯降低直腸反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重性，改善患者的生存質(zhì)量。郭智等［8］研究發(fā)現(xiàn)，3D-CRT用于治療復(fù)發(fā)宮頸癌時(shí)，其危及器官（organs at risk，OAR）的受照射體積明顯小于常規(guī)放療，從而減少OAR放療毒副作用的發(fā)生率。因此，3D-CRT與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）具有定位準(zhǔn)確、治療劑量精確的優(yōu)點(diǎn)，可減少對正常組織的損害，并提高療效；（2）為宮頸癌術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)再治療提供更有效、更能保護(hù)患者生活質(zhì)量的治療方法。

3.1.2 IMRT IMRT是新型3D-CRT，采用了3D-CRT的所有技術(shù)，而靶區(qū)的劑量分布與適形度較常規(guī)3D-CRT明顯改善，真正在三維空間上實(shí)現(xiàn)了劑量分布與腫瘤形狀一致。適形IMRT在宮頸癌治療中的應(yīng)用最廣泛，利用多葉光柵（multileaf collimators，MLC）技術(shù)實(shí)現(xiàn)對于輻射束強(qiáng)度和形狀的調(diào)節(jié)，做到更精確地塑形。IMRT的劑量分布對計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）更加適形。與傳統(tǒng)放療相比，IMRT在劑量學(xué)上更有優(yōu)勢，在宮頸癌術(shù)后和根治性放療中可使膀胱、直腸、結(jié)腸和骨髓的受照射體積減?。?-10］，RTOG 1203（TIME-C）［11］報(bào)告顯示，相比傳統(tǒng)放療，IMRT可使患者胃腸道和泌尿系統(tǒng)放射性炎性反應(yīng)發(fā)病率顯著降低，生活質(zhì)量顯著提高。此外，與3D-CRT相比，IMRT也有明顯優(yōu)勢：在盆腔/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)行放療時(shí)，使用IMRT可降低急性和慢性放射性炎性反應(yīng)［12-13］，同時(shí)對淋巴結(jié)同步加量尤其是對于接受同步化療的患者［14-15］；兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析共同表明，IMRT比3D-CRT更能降低患者急性和晚期胃腸道和泌尿系統(tǒng)放射性炎性反應(yīng)發(fā)病率［10，13-14，16］；MARJANOVIC等［17］研究發(fā)現(xiàn)，IMRT組中OAR的保護(hù)效果比3D-CRT組更好，并在靶區(qū)覆蓋方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。然而，尚無數(shù)據(jù)表明IMRT比二維/三維適形技術(shù)能提高疾病特異性生存率或總生存率。

IMRT可分為旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、動(dòng)態(tài)/靜態(tài)調(diào)強(qiáng)、螺旋斷層放療（tomo therapy，TOMO）。

VMAT是指在旋轉(zhuǎn)加速器機(jī)架的同時(shí)，也在調(diào)整加速器的劑量率和MLC射野形狀，從而達(dá)到調(diào)強(qiáng)目的。VMAT可調(diào)節(jié)的參數(shù)包括劑量率、MLC位置、機(jī)架轉(zhuǎn)速等。VMAT最大的優(yōu)勢為在各個(gè)角度輸出射線，在保證總劑量不變的情況下使正常組織平均受量減少，受到的放射損傷也相應(yīng)減少。GUO等［18］研究發(fā)現(xiàn)，與固定場IMRT（f-IMRT）相比，VMAT顯示出更好的靶區(qū)腫瘤劑量覆蓋、更好的直腸和膀胱保護(hù)，并顯著減少了治療時(shí)間。WALI等［19］研究發(fā)現(xiàn)，與高劑量率近距離放療相比，VMAT實(shí)現(xiàn)了直腸、膀胱和乙狀結(jié)腸劑量的顯著減少，以及更均勻地靶區(qū)覆蓋。

動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)是指多葉準(zhǔn)直器運(yùn)動(dòng)和照射同時(shí)進(jìn)行的調(diào)強(qiáng)方法。靜態(tài)調(diào)強(qiáng)是指多葉準(zhǔn)直器運(yùn)動(dòng)和照射不同時(shí)進(jìn)行的調(diào)強(qiáng)方法。

TOMO是一種基于螺旋斷層放療系統(tǒng)設(shè)備，在CT的引導(dǎo)下，對瘤灶進(jìn)行360°聚焦斷層照射的放療技術(shù)。TOMO集調(diào)強(qiáng)適形放療、影像引導(dǎo)放療（imageguided radioherapy，IGRT）、劑量引導(dǎo)放療（dose-guided radiotherapy，DGRT）為一體。郭明芳等［20］研究認(rèn)為TOMO技術(shù)較IMRT能獲得更好的靶區(qū)適形度和均勻性，對于盆腔各正常器官（如卵巢）的保護(hù)更好，因此可以作為早期年輕宮頸癌患者保留卵巢根治術(shù)后放療的一種選擇。

3.1.3 質(zhì)子與調(diào)強(qiáng)質(zhì)子治療 由于質(zhì)子治療擁有獨(dú)特的Bragg型劑量分布，即質(zhì)子在行進(jìn)過程中轉(zhuǎn)移給組織的能量與質(zhì)子運(yùn)動(dòng)速度的平方呈反比，在質(zhì)子接近其射程終點(diǎn)時(shí)能量損失最大，這一特性在腫瘤學(xué)放療中備受矚目。利用這一性質(zhì)，將質(zhì)子峰值能量對準(zhǔn)瘤灶，而周圍正常組織（包括瘤灶前與瘤灶后）所受到的劑量將極大減少，對于保護(hù)OAR有重要的臨床意義。有研究表明，質(zhì)子治療應(yīng)用于宮頸癌放療可顯著降低OAR所受放射劑量以及小腸放射性炎［21］。這種治療方式可成為宮頸癌放療的一種選擇。目前國內(nèi)已有單位擁有質(zhì)子放療的設(shè)備。

3.2 腔內(nèi)照射新技術(shù) 腔內(nèi)照射新技術(shù)主要為三維近距離照射技術(shù)（image-based brachytherapy，IBBT）的應(yīng)用，其基于三維影像學(xué)，對照射野的劑量分布進(jìn)行三維空間上的立體塑形，增加了腔內(nèi)照射劑量分布的精準(zhǔn)性。MAYADEV等［22］回顧性分析了近年來相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)A點(diǎn)劑量方案相比，IBBT組報(bào)告了顯著改善的盆腔控制率和無瘤生存期，同時(shí)泌尿生殖系統(tǒng)晚期毒性反應(yīng)也得到改善。IBBT可在CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的引導(dǎo)下進(jìn)行，但MRI是目前IBBT的首選成像方式，因?yàn)镸RI比CT具有更好的軟組織對比度。在一項(xiàng)研究中，CT對TS的估計(jì)明顯偏大［23］，導(dǎo)致與MRI相比，腫瘤的D90（照射90%腫瘤體積的劑量）和D100（照射100%腫瘤體積的劑量）顯著降低。在另一項(xiàng)研究中，與CT相比，采用MRI引導(dǎo)腔內(nèi)治療，對原發(fā)腫瘤的覆蓋范圍得到了改善，而對于正常組織的劑量減少了，即提高了對靶區(qū)調(diào)控的精準(zhǔn)性。MRI的這些優(yōu)勢在腫瘤病灶較大或有宮旁侵犯的宮頸癌患者中最為顯著［23］。

3.3 影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，將CT、MRI、PET-CT、PET-MRI等技術(shù)引入宮頸癌放療中，使宮頸癌放療告別了二維時(shí)代，迎來了三維時(shí)代。FIELDS等［23］認(rèn)為影像學(xué)的引導(dǎo)可以提高近距離放療的精準(zhǔn)性，可以顯著改善針頭定位的準(zhǔn)確性。GYN GEC-ESTRO工作組［24］強(qiáng)調(diào)了MRI有著卓越的軟組織分辨率，可在近距離放療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。但無論是MRI還是CT引導(dǎo)，兩者在放射劑量學(xué)上無明顯差異，但是CT目前仍是主要引導(dǎo)方式［25］。PET-CT除了應(yīng)用于宮頸癌初次分期、定位、檢測淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療效果評估等，目前還具有預(yù)測宮頸癌預(yù)后的重要價(jià)值［26］，其原理為通過成像結(jié)果、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值、代謝腫瘤體積和總病變糖酵解等定量參數(shù)，進(jìn)行預(yù)后及臨床結(jié)果的預(yù)測。此外，使用其他放射性示蹤劑檢測和量化缺氧組織的PET成像可能也有助于識別侵襲性腫瘤并預(yù)測治療結(jié)果，即使其目前還沒有廣泛用于臨床。PET通過預(yù)測宮頸癌預(yù)后，可以幫助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整放療策略，使得放療更趨于個(gè)體化，如對預(yù)后預(yù)測不佳的患者可以適當(dāng)增加照射劑量、增大照射野等，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后［27］。

4 放療過程中如何提高靶區(qū)準(zhǔn)確性

放療過程中，由于治療擺位誤差、靶區(qū)移位或變形、靶區(qū)器官運(yùn)動(dòng)等因素的影響，治療靶區(qū)的準(zhǔn)確性受到極大挑戰(zhàn)，更積極的應(yīng)對策略是采用某些技術(shù)方式探測擺位誤差和靶區(qū)運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。常用的圖像引導(dǎo)放療技術(shù)包括電子射線影像裝置（electronic portal imaging device，EPID）、錐形束CT（cone beam-CT，CBCT）、呼吸門控技術(shù)和四維放療技術(shù)。在每次治療過程中，患者擺位完成后利用EPID技術(shù)采集患者位置圖像，通過與模擬進(jìn)行圖像匹配，計(jì)算擺位誤差，予以實(shí)時(shí)校正，然后實(shí)施放療，可提高靶區(qū)準(zhǔn)確性。CBCT即在直線加速器對側(cè)導(dǎo)軌上安裝一臺CT機(jī)，在治療開始前行CT掃描，根據(jù)CT斷層圖像和3D重建圖像確定擺位誤差。CBCT技術(shù)圖像具有以下優(yōu)勢：（1）提供6個(gè)維度的擺位誤差數(shù)據(jù)；（2）可追蹤器官形態(tài)變化，采用變形匹配技術(shù)，提供更為精準(zhǔn)的治療誤差數(shù)據(jù)；（3）可以將治療計(jì)劃整合到校位3D圖像中，重新計(jì)算劑量分布，獲得患者治療時(shí)的實(shí)際受照射劑量分布，以便對后續(xù)分次治療進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

目前三維新技術(shù)廣泛應(yīng)用于宮頸癌放療，但是存在靶位準(zhǔn)確性被忽視的問題，這可能導(dǎo)致放療期間的脫靶，并影響最終的治療效果。因此，減少靶器官形變及位移措施將成為宮頸癌放療的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)。為減少靶區(qū)形變的影響，治療過程中增加圖像驗(yàn)證次數(shù)；對于靶區(qū)腫瘤縮小明顯，可考慮再次定位，做二次計(jì)劃再治療，注意治療過程不應(yīng)被中斷。宮頸癌放療過程中靶區(qū)位移明顯，以宮頸及子宮最著。受膀胱直腸充盈、腫瘤退縮等多個(gè)因素影響。針對靶區(qū)位移，有多種解決方法，其中以靶區(qū)外擴(kuò)、圖像引導(dǎo)及個(gè)體化治療研究最多。靶區(qū)有均勻外擴(kuò)及不均勻外擴(kuò)兩種方法，外擴(kuò)邊界大小尚存在爭議。圖像引導(dǎo)使靶區(qū)外擴(kuò)邊界縮小，放療精確度提高。

體外照射是放射物理學(xué)上的進(jìn)步。三維體外照射技術(shù)的應(yīng)用增加了腫瘤接受體外照射時(shí)的精準(zhǔn)性，但是問題也隨之而來，這種精準(zhǔn)放療（包括IMRT、3D-CRT）能否取代腔內(nèi)照射呢？答案是否定的。一方面是由于腔內(nèi)照射本身具有獨(dú)特的物理學(xué)優(yōu)勢，即反平方定律，可以更好地保護(hù)周圍正常器官；另一方面近年來放療新技術(shù)包括IMRT、3D-CRT等技術(shù)快速發(fā)展，在這個(gè)過程中，作為傳統(tǒng)放療方式之一的腔內(nèi)照射的使用率有所降低。但有研究表明，腔內(nèi)照射使用率降低可導(dǎo)致患者死亡率增加，對患者生存期產(chǎn)生負(fù)面影響［28］。因此，婦科腫瘤學(xué)會(huì)（Society of Gynecologic Oncology，SGO）、NCCN均認(rèn)為外照射新技術(shù)不能完全取代腔內(nèi)照射［28］。

綜上所述，放療在宮頸癌治療中占有重要地位。放療技術(shù)的發(fā)展日新月異，對婦科腫瘤醫(yī)生來說，掌握放療，尤其是掌握放療新技術(shù)進(jìn)展較為重要。宮頸癌放療技術(shù)主要包括體外照射和腔內(nèi)治療，但是兩者聯(lián)合才能保證單純放療的效果。三維技術(shù)（包括三維體外照射及三維腔內(nèi)治療等）的廣泛應(yīng)用，一方面可以提高腫瘤照射部位的劑量，另一方面可以減少周圍正常組織的受量，進(jìn)而提高腫瘤放療的療效。三維體外照射及三維腔內(nèi)治療應(yīng)用于宮頸癌放療已有近20年的時(shí)間，目前已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，大量臨床數(shù)據(jù)表明可以廣泛應(yīng)用這些放療新技術(shù)來治療宮頸癌，但仍需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面的問題：（1）放療新技術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用時(shí)，仍需嚴(yán)格掌握應(yīng)用的原則；（2）重視放療經(jīng)驗(yàn)的積累；（3）由于放療新技術(shù)帶來了治療費(fèi)用的大幅度上漲，部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)承受能力差而影響了治療，應(yīng)引起社會(huì)及廣大婦科腫瘤工作者的重視。

作者貢獻(xiàn)：林雨璇負(fù)責(zé)論文主要部分的撰寫，完成相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集和分析及論文初稿的寫作；孔為民負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思布局，指導(dǎo)論文寫作、審查及編輯，進(jìn)行最終版本的修訂，并對論文負(fù)責(zé)；王元景、李鳳霜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料的分析、整理。

本文無利益沖突。