劉玉，韋艷，楊萍

宮頸癌是威脅女性健康的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例60.4萬，死亡病例34.2萬，在全球范圍內(nèi)23個國家的發(fā)病率居于女性惡性腫瘤首位，同時是36個國家的女性首位腫瘤死亡原因，無論發(fā)病率還是死亡率，均排全球女性腫瘤第4位；而且宮頸癌的發(fā)病率與死亡率在全球分布差距極大，發(fā)展中國家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達(dá)國家的1.7倍與2.4倍［1］。2020年中國宮頸癌新發(fā)病例11.0萬，死亡病例5.9萬，無論是新發(fā)病例數(shù)還是死亡例數(shù)，均僅次于印度，是世界第二大宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)國家［2-3］。宮頸癌是唯一一個可實現(xiàn)三級預(yù)防的惡性腫瘤，有效地宮頸癌篩查可明顯降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率。相較于傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，高危型人乳頭狀瘤病毒（hrHPV）檢測作為宮頸癌的初篩具有靈敏度高及陰性預(yù)測值高的特點，且不同于細(xì)胞學(xué)檢查對病理醫(yī)師的依賴，人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測僅需規(guī)范操作就可得到較為客觀的結(jié)果［4］，尤其適合在病理醫(yī)師稀缺的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市開展以HPV為初篩的宮頸癌篩查項目已有2年，現(xiàn)對篩查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，以探索適合本地區(qū)的宮頸癌防控策略。

本研究背景：

（1）宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，基于檢測手段的提高及生活方式的改變，我國宮頸癌發(fā)病率及死亡率呈上升及年輕化趨勢。我國從2008年起開始進(jìn)行大范圍的宮頸癌篩查，項目取得了令人矚目的成就，但也存在一定的問題，我國宮頸癌防治的工作仍有很大的空間。

（2）循證醫(yī)學(xué)研究的深入使宮頸癌的篩查策略不斷發(fā)生變化，2020年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會發(fā)布了2019版《基于風(fēng)險的宮頸癌篩查異常及癌前病變管理共識指南》，提出了“基于風(fēng)險、精細(xì)化管理”原則。

本研究價值：

本研究對比了新疆石河子城區(qū)2019年和2020年宮頸癌篩查結(jié)果，得出與2019年相比，2020年宮頸癌篩查婦女人乳頭瘤病毒（HPV）陽性率較2019年下降，感染主要類型也有所變化；同時還發(fā)現(xiàn)了今后需重點關(guān)注的人群——2020年30～39、40～49、50～59歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女中低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）陽性率上升，為本地區(qū)未來宮頸癌防治及癌前病變的精準(zhǔn)化管理策略制定提供了一定數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年12月至2020年6月在石河子市婦幼保健院、石河子市人民醫(yī)院和石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院以HPV為初篩的46 994例石河子城區(qū)婦女的宮頸癌篩查數(shù)據(jù)。根據(jù)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)婦女“兩癌篩查”管理規(guī)定，2019年已行宮頸癌篩查婦女，2020年不再進(jìn)行宮頸癌篩查。宮頸癌篩查人群納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）30～65歲；（2）有性生活史；（3）自愿參加篩查，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有宮頸異常病變；（2）有子宮全切術(shù)或?qū)m頸切除手術(shù)史；（3）妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV取樣及檢測方法 非月經(jīng)期間采樣，要求采樣前至少3 d內(nèi)無陰道內(nèi)用藥，采樣前至少1 d無性生活。專用采樣刷伸入受檢者宮頸口內(nèi)2～3 cm，同一方向旋轉(zhuǎn)3圈，停留10 s，然后將刷頭置入洗脫管中，樣品按編號做好標(biāo)記。采用核酸擴增分型檢測方式提供包括15種hrHPV具體類型信息，分別為HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、53、58、59、66、68型及部分低危型HPV類型。

1.2.2 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測（thinprep cytologic test，TCT）取樣及檢測方法 培訓(xùn)過的?？漆t(yī)生將取樣刷平行置宮頸口內(nèi)，確保取樣刷僅剩最兩邊的刷毛在子宮頸外。順時針旋轉(zhuǎn)3～5圈，避免過度用力或圈數(shù)太多導(dǎo)致出血而干擾結(jié)果判讀。將刷頭取出后盡快置入洗脫液中，均勻洗涮數(shù)次，做好封閉工作。瓶身備注受檢者編號。由高年資病理科醫(yī)生制片并按照貝塞斯達(dá)（Bethesda）報告系統(tǒng)將結(jié)果分級如下：正常（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、未明意義的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous of undermined significance，AS-CUS）、不典型腺細(xì)胞（atypical glandular cells of undermined significance，AGC）、不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、 高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、原位腺癌（adenocarcinoma insitu，AIS）。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢病理診斷 由當(dāng)?shù)鼐哂薪?jīng)驗且經(jīng)過培訓(xùn)的婦科醫(yī)生完成。在宮頸癌篩查流程中，出現(xiàn)以下情況需進(jìn)一步轉(zhuǎn)診檢查：（1）HPV檢測為16、18型陽性者，需直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；（2）非HPV 16、18型的其他亞型陽性者需進(jìn)一步行TCT檢測，如TCT檢測報告≥AS-CUS者則轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。若陰道鏡下可見可疑病變，則取活檢，送病理檢查。病理診斷分為炎癥/濕疣樣病變（簡稱為濕疣）、LSIL、HSIL和宮頸浸潤癌（cervical carcinoma，CC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年和2020年宮頸癌篩查總體情況概述及對比 2019年石河子城區(qū)行宮頸癌篩查的婦女18 378例，2020年28 616例，2年共計46 994例。2年共檢出LSIL 205例、HSIL 141例、CC 15例，分別占篩查總?cè)藬?shù)的0.44%、0.30%、0.03%。篩查流程及具體數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 2019年和2020年石河子城區(qū)宮頸癌篩查流程及結(jié)果Figure 1 Process and results of cervical cancer screening for women from Shihezi urban areas in 2019 and 2020

2019年和2020年均有部分HPV或TCT檢測結(jié)果異常需行進(jìn)一步篩查而未完成最終篩查的婦女，完成最終篩查者44 746例。2019年和2020年完成宮頸癌篩查的婦女分別有16 967例、27 779例，占2019年和2020年總篩查人數(shù)的92.37%、97.07%，2020年宮頸癌篩查完成率高于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=554.988，P<0.05）；2年宮頸癌篩查完成情況詳見表1。

表1 2019年和2020年宮頸癌篩查完成率比較Table 1 Completion rates of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.2 2019年和2020年宮頸癌篩查HPV陽性率及其在不同年齡階段的分布對比 2019年和2020年共檢出HPV陽性5 992例，占總篩查人數(shù)的12.75%（5 992/46 994）。在HPV陽性人群中，HPV 16、18型陽性者共占18.55%（1 112/5 992），其他亞型陽性者占81.45%（4 880/5 992）。

2019年宮頸癌篩查HPV陽性率為15.32%（2 816/18 378），2020年 HPV陽性率為11.09%（3 176/28 616）；2020年宮頸癌篩查HPV陽性率低于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=179.480，P<0.05）。2019年、2020年宮頸癌篩查HPV單一類型陽性率分別為11.38%（2 092/18 378）、9.34%（2 674/28 616），多種類型陽性率為3.94%（724/18 378）、1.75%（502/28 616）；2020年宮頸癌篩查HPV單一類型陽性率、多種類型陽性率均低于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為51.042、210.325，P均<0.05）。

2年不同年齡段宮頸癌篩查婦女HPV陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；40～49、50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于30～39歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.008）；50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于40～49歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.008）；60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于50～59歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.008），見表2。

表2 2年不同年齡段宮頸癌篩查HPV陽性率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of HPV prevalence in different age groups of women from Shihezi urban areas

相較于2019年，2020年30～39、40～49、50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2019年與2020年不同年齡段宮頸癌篩查HPV陽性率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of HPV prevalence in cervical cancer screening for different age groups in 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年HPV陽性人群中hrHPV陽性類型分布 2年篩查均采用HPV分型檢測技術(shù)作為初篩手段。2019年單一hrHPV感染類型及陽性率從高到低排列位于前5位的分別是：HPV 52型、HPV 16型、HPV 53型、HPV 51型和HPV 39/HPV 68型。2020年前5位分別是HPV 52型、HPV 16型、HPV 58型、HPV 53型和HPV 66型。對比2年的結(jié)果，可以看出在石河子城區(qū)宮頸癌篩查人群中，最常見的hrHPV感染類型為HPV 52型，其次是HPV 16型。而2年HPV 18型感染均排在第11位，陽性率分別為3.15%和1.76%，見表4。

表4 2019年和2020年HPV陽性人群中高危型HPV陽性類型分布〔n（%）〕Table 4 Prevalence of different genotypes of HPV in HPV-infected participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.4 2019年與2020年宮頸癌篩查陰道鏡檢查結(jié)果比較2019年和2020年分別有375例、609例婦女進(jìn)行陰道鏡檢查，2020年宮頸癌篩查中病理診斷為炎癥/濕疣、LSIL者所占比例低于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2019年和2020年宮頸癌篩查中病理診斷為HSIL、CC、HSIL及以上者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 2019年與2020年陰道鏡檢查病檢結(jié)果〔n（%）〕Table 5 Colposcopic biopsy results of women from Shihezi urban areas as participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.5 2019年與2020年不同年齡段陰道鏡檢查結(jié)果比較 2020年30～39、50～59歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女炎癥/濕疣陽性率低于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2019年與2020年40～49、60～65歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女炎癥/濕疣陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 2019年與2020年不同年齡段炎癥/濕疣陽性率比較〔n（%）〕Table 6 Prevalence of inflammation/condyloma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2020年30～39、40～49、50～59歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率高于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2019年與2020年60～65歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表7。

表7 2019年與2020年不同年齡段LSIL陽性率比較〔n（%）〕Table 7 Prevalence of low-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2019年與2020年30～39、40～49歲、50～59、60～65歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女HSIL、CC陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表8～9。

表8 2019年與2020年不同年齡段HSIL陽性率比較〔n（%）〕Table 8 Prevalence of high-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

表9 2019年與2020年不同年齡段CC陽性率比較〔n（%）〕Table 9 Prevalence of cervical carcinoma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

3 討論

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市宮頸癌篩查項目已進(jìn)行了2年，對2年的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，評價宮頸癌篩查項目的實施效果和總結(jié)異常篩查結(jié)果的變化情況，有望為改進(jìn)篩查項目實施質(zhì)量提供理論依據(jù)，以更好地實現(xiàn)對宮頸癌的早診早治。

足夠大的覆蓋率和參與率是宮頸癌篩查項目有效性的基本保證。2020年11月世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，我國積極響應(yīng)倡議并首次提出承諾消除宮頸癌［5］。這要求在2030年實現(xiàn)“90-70-90”目標(biāo)，即90%的15歲以下女孩能接種HPV疫苗，70%的35～45歲女性接受過高質(zhì)量的宮頸癌查，90%的確診宮頸病變女性得到治療［5］。石河子地區(qū)目前尚未開展免費宮頸癌疫苗接種試點項目，但新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)自2019年起開始實施由政府主導(dǎo)的大規(guī)模免費宮頸癌篩查項目。本研究結(jié)果顯示篩查伊始女性的參與率并不理想，在2019年轉(zhuǎn)診過程中最多時有一半的人群流失，而2020年流失情況明顯有所改善，在這個過程中，社區(qū)基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮了極其重要的作用，多途徑的宮頸癌篩查健康教育知識普及和篩查過程中對異常篩查結(jié)果人群積極的管理和隨訪使得本地區(qū)各個篩查階段的參與率明顯提高。有研究表明，缺乏“兩癌”知識和社會支持、地理交通因素、篩查時間場地安排、承擔(dān)篩查的醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)及權(quán)威性、篩查氛圍影響了婦女參與篩查［6］。結(jié)合本地區(qū)實際情況找出影響婦女篩查積極性的相關(guān)因素并采取對應(yīng)的干預(yù)措施，是今后開展篩查工作的要點。

在經(jīng)濟(jì)水平、文化習(xí)慣和生活方式的影響下，HPV篩查結(jié)果可能會表現(xiàn)出一定的地域和人群差異。本次石河子城區(qū)2年宮頸癌篩查HPV總陽性率為12.75%（5 992/46 994），2019年和2020年HPV陽性率分別為15.32%（2 816/18 378）和11.09%（3 176/28 616），呈現(xiàn)出下降趨勢。我國一項大型多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，全國范圍內(nèi)普通人群HPV陽性率為11.00%［7］，提示石河子城區(qū)HPV陽性率水平與全國平均水平基本持平；但該研究還顯示隨著篩查逐年推進(jìn)，HPV陽性感染率呈現(xiàn)上升趨勢，本研究結(jié)果與之相反，考慮原因可能為本地區(qū)開展宮頸癌篩查項目后，經(jīng)過社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)的宣傳教育，本地區(qū)篩查目標(biāo)人群相關(guān)方面的衛(wèi)生保健知識水平提高，HPV陽性率得到有效控制。此外，本研究結(jié)果顯示，石河子城區(qū)2年宮頸癌篩查項婦女的HPV陽性率隨年齡增加而升高，高峰年齡段在60～65歲。多項研究顯示，國內(nèi)部分地區(qū)及其他發(fā)展中國家HPV感染率在不同年齡組的分布中呈“雙峰”趨勢，即在<25歲及≥45歲出現(xiàn)感染率高峰［8-10］。而一項關(guān)于我國一般人群HPV陽性率的大樣本、多中心的匯總性分析顯示，對>45歲的陽性人群進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)60～65歲人群HPV感染率最高［11］，本研究結(jié)果與之一致，這可能是由于絕經(jīng)后婦女雌、孕激素水平降低，其對宮頸及陰道的保護(hù)亦減弱，從而導(dǎo)致對病毒的清除能力減弱［12］，且在經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)老年婦女衛(wèi)生保健意識更為薄弱，同時缺少廣泛性的宮頸癌篩查，因此提示衛(wèi)生系統(tǒng)更應(yīng)重視、加強對絕經(jīng)后女性群體宮頸癌的篩查與防治工作。

與HPV感染率相類似，HPV類型分布也存在地區(qū)差異，了解本地區(qū)HPV流行趨勢對于因地制宜制訂宮頸癌防治策略具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，石河子城區(qū)2年宮頸篩查中HPV陽性人群中最常見的亞型前2位為HPV 52型和HPV 16型，后3位類型及排序在2019年與2020年不同；HPV 18型非本地區(qū)主要流行類型，2年排位均為第11位。一項薈萃分析顯示，我國女性人群HPV感染常見的高危型為HPV 52、16、58、33、18型［13］。HPV 52、16型也是本地區(qū)最常見的感染類型，與上述研究結(jié)果相同。研究顯示，HPV感染類型在不同地區(qū)、不同人群以及不同級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變中分布不同［14］，而目前我國批準(zhǔn)的即使是覆蓋類型最廣HPV九價疫苗對本地區(qū)某些主要流行的感染亞型也未包括在內(nèi)，其他地區(qū)較為流行且致癌性較強的HPV 18型不是本地區(qū)最主要的流行類型［15-16］，這也對疫苗覆蓋類型的擴展研發(fā)提出了新的要求。

宮頸癌篩查結(jié)果異常的人群規(guī)范化、長期化管理以及隨訪是宮頸癌防治過程的重中之重，也是基層婦女衛(wèi)生保健體系建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，2020年30～39、40～49、50～59歲進(jìn)行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率高于2019年，宮頸病變檢出率的上升證明了宮頸癌篩查項目的有效性，同時也對后續(xù)社區(qū)管理工作提出了新的要求。根據(jù)我國最新宮頸癌篩查異常結(jié)果管理指南［17］，這部分人群應(yīng)在6～12個月后再次進(jìn)行HPV及細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合檢查，若LSIL陽性持續(xù)2年則考慮轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。這需要進(jìn)一步深化宮頸癌防治健康知識教育，讓篩查結(jié)果異常的婦女知曉繼續(xù)篩查的重要性和意義，提高依從性，同時也需要建立宮頸癌篩查健康檔案，嚴(yán)密地隨訪，最大限度地減少“篩而不查，查而不治”的出現(xiàn)。這對基層醫(yī)療機構(gòu)來說是一個新的挑戰(zhàn)，需要政府進(jìn)一步提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的重視，加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入及完善人員的配備及培訓(xùn)。

本研究未能收集婚育史、孕產(chǎn)次、性生活史、HPV疫苗接種情況及經(jīng)濟(jì)水平等相關(guān)信息，無法分析這些因素對宮頸癌篩查結(jié)果的影響，同時收集的數(shù)據(jù)中缺少周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的篩查結(jié)果，無法進(jìn)行對比，不能全面反映石河子地區(qū)的宮頸癌篩查情況，且數(shù)據(jù)收集時間年限較短，無法進(jìn)行趨勢的統(tǒng)計學(xué)分析，但本地區(qū)宮頸癌篩查項目仍在繼續(xù)，以上不足也是未來研究的方向。

綜上所述，石河子城區(qū)宮頸癌篩查工作完成情況逐步改善。隨著宮頸癌篩查工作的進(jìn)一步推進(jìn)，2020年和2019年相比，宮頸癌篩查人群的HPV陽性率下降，感染的主要類型也有所變化。2年最終完成陰道鏡檢查的人群中，30～59歲年齡段的人群宮頸低級別病變的檢出率出現(xiàn)上升趨勢。

作者貢獻(xiàn)：劉玉提出研究思路，設(shè)計研究方案，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文初稿；劉玉、楊萍進(jìn)行研究的實施與可行性分析；劉玉、韋艷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、采集、清洗、繪制圖表等，數(shù)據(jù)整理；楊萍進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無利益沖突。