李雅飛，李春紅

（1.青島市嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)理療科，山東青島 266101；2.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院物理因素科，山東濟南 250062；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬職業(yè)病醫(yī)院物理因素科，山東濟南 250062）

冠心病是臨床最為常見的缺血性心臟病，早期診斷并積極控制危險因素、進行針對性擴張血管、降脂、抗血小板聚集等治療，能有效降低冠心病病死率，提高疾病控制效果[1]。但臨床對冠心病缺乏根治手段，患者需長期用藥，導(dǎo)致常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒[2]。臨床將冠心病并發(fā)抑郁焦慮稱為雙心異常，不僅增加了臨床治療難度，而且影響患者治療效果[3]。中醫(yī)藥治療冠心病并發(fā)抑郁焦慮有獨特優(yōu)勢，通過辨證論治，采取個體化治療，能發(fā)揮多靶點及網(wǎng)狀調(diào)控作用。中醫(yī)理論認為該病與心、肝兩臟的關(guān)系密切，痰、瘀、氣滯等病理產(chǎn)物阻滯心脈，加之肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致發(fā)病，治療當(dāng)以疏肝理氣、寧心安神、化瘀通脈等為大法[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月青島市嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的120例冠心病并發(fā)抑郁焦慮患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。觀察組患者中男性32例，女性28例；年齡38~76歲，平均年齡（58.61±10.23）歲；病程1~9年，平均病程（4.51±1.82）年。對照組患者中男性33例，女性27例；年齡40~78歲，平均年齡（59.11±10.42）歲；病程1~10年，平均病程（4.91±2.03）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)青島市嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中冠心病的診斷標準，經(jīng)心電圖、心超等檢查確診；②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）≥14分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥21分，確診為冠心病并發(fā)抑郁焦慮；③中醫(yī)辨證以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]為判斷標準，辨證屬于氣滯心胸、郁久化熱、兼夾痰瘀等證，癥見心胸脹滿疼痛、時欲太息、情志不遂、心悸、乏力、失眠等，可兼見心煩易怒、胃脘脹悶、口干便秘、舌紅，苔黃，脈數(shù)等。排除標準：①3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或有進行心臟手術(shù)；②不穩(wěn)定型心絞痛；③嚴重肝、腎功能不全；④既往有精神疾病史；⑤對本研究藥物過敏等。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗心肌缺血治療，使用抗血小板聚集、擴張血管、穩(wěn)定粥樣斑塊、改善心肌能量代謝等。在此基礎(chǔ)上，對照組患者服用氟哌噻噸美利曲辛片（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20153122，規(guī)格：0.5 mg∶10 mg/片），1片/次，2次/d，治療2個月。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療，藥用生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生黃芪30 g，酸棗仁30 g，桂枝21 g，柴胡15 g，白芍15 g，丹參10 g，清半夏10 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲10 g，生大黃6~10 g，甘草9 g[7]；隨證加減：腰痛者，加桑寄生20 g，川斷20 g；肢體疼痛者，加懷牛膝20 g，威靈仙20 g，細辛5 g；痰黏不易咯出者，加全瓜蔞10 g，浙貝10 g，桔梗10 g；唇舌紫暗、血瘀重者，加紅花15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g；心神不寧者，加合歡皮30 g，夜交藤30 g；心中煩悶者，加豆豉21 g，梔子15 g[8]。1劑/d，使用500 mL清水煎煮至200 mL，早晚各服用100 mL，治療2個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。顯效：心絞痛癥狀基本消失，心電圖ST段恢復(fù)正常；有效：心絞痛癥狀減少＞50%，心電圖ST段顯著好轉(zhuǎn)；無效：心絞痛癥狀減少不足50%，心電圖ST段無好轉(zhuǎn)[9]。②比較兩組患者治療前后評估HAMA評分和HAMD評分[10]，HAMA評分共分為14項，每項0~4分，＞7分可能存在焦慮，≥14分肯定存在焦慮，≥21分存在顯著焦慮，≥29分嚴重焦慮；HAMD評分共分為17項，每項0~4分，＜8分正常，8~20分可能存在抑郁，21~35分肯定存在抑郁，＞35分嚴重抑郁。③比較兩組患者治療前后西雅圖心絞痛量表（SAQ）[11]評分，五個維度，共19個條目，得分越高，心絞痛病情越輕。④比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分[12]，每項0~3分，得分越低，證候越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率為95.00%，顯著高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較 兩組患者治療后HAMA及HAMD評分顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較（分， ）

2.3 兩組患者治療前后SAQ評分比較 兩組患者治療后軀體活動受限、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定程度、疾病認知、治療滿意度等SAQ評分顯著高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后SAQ評分比較（分， ）

2.4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療后中醫(yī)證候積分顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（分， ）

3 討論

冠心病患者長期受病情影響，容易引發(fā)心理狀態(tài)異常，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，臨床將冠心病并發(fā)焦慮抑郁稱之為雙心異常。焦慮抑郁負面情緒既是冠心病獨立危險因素，又是冠心病導(dǎo)致的后果之一，兩者相互影響，使病情加重，甚至造成不良預(yù)后。

中醫(yī)藏象理論認為，心主血脈是引發(fā)冠心病的主要病因，心也主神志，是引發(fā)焦慮抑郁情緒的主要原因。兩病常合并存在，互為影響，促進冠心病病情的進展，治療難度較大。中醫(yī)認為，本病多屬本虛標實之證，心氣不足、肝氣不舒為本，或肝郁化火，傷陰化熱，或氣滯血瘀、痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致心血瘀阻、血脈不通、肝郁氣滯、情志不暢，臨床治療當(dāng)以益氣通脈、疏肝解郁、祛瘀化痰、養(yǎng)心安神等為大法[13]。

本研究顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組，SAQ評分高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示柴胡龍骨牡蠣湯對焦慮抑郁有獨特的治療效果，與肖院召等[14]的結(jié)果一致。方中黃芪補中益氣、利水消腫，促進氣血運行；龍骨、牡蠣潛陽鎮(zhèn)逆、收斂心氣；石菖蒲化痰開竅、寧神，增強安神定志之力；酸棗仁寧心安神、斂汗生津；柴胡疏肝解郁、和解表里；白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡配伍增強疏肝解郁之力；桂枝溫陽通脈、發(fā)汗解??；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，促進血行[15]；丹參活血化瘀、清心除煩、養(yǎng)血安神；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；大黃逐瘀通經(jīng)、涼血解毒；甘草調(diào)和諸藥。全方兼顧養(yǎng)心及疏肝，心身同治，共奏疏肝解郁、養(yǎng)心安神之功，兼顧化瘀、祛痰、清熱等，達治病求本之效[16-17]。

綜上所述，冠心病并發(fā)抑郁焦慮病情涉及雙心，治療宜兩者并重，施以柴胡龍骨牡蠣湯加減，發(fā)揮辨證治療的優(yōu)勢，對兩病均有確切療效，值得推廣。