鄭堯帆，林召嫩

（1.文昌市人民醫(yī)院普外科；2.文昌市人民醫(yī)院外科，海南文昌 571300）

作為外科臨床常見(jiàn)的急腹癥，消化道穿孔起病急促，并且容易合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如多器官功能障礙、全身重度感染、彌漫性腹膜炎等，死亡率較高[1]。消化道穿孔可對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成破壞，導(dǎo)致機(jī)體代謝率升高，若患者存在基礎(chǔ)疾病，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)還會(huì)進(jìn)一步惡化，因此在患者進(jìn)行手術(shù)治療后進(jìn)行早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后具有重要意義[2-3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持免疫屏障和腸黏膜的完整性，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在多種危重癥患者的治療中具有良好效果[4]。雙歧桿菌作為腸道益生菌，具有抑制病菌生長(zhǎng)、保護(hù)腸道屏障完整的作用[5]。本研究以70例接受急診手術(shù)的消化道穿孔患者為研究對(duì)象，探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌用于患者術(shù)后康復(fù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年6月文昌市人民醫(yī)院收治的70例接受急診手術(shù)治療的消化道穿孔患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者中男性20例，女性15例；年齡43~71歲，平均年齡（51.49±6.38）歲；穿孔原因：外傷5例，潰瘍18例，腫瘤7例，其他原因5例；穿孔部位：胃穿孔20例，小腸穿孔12例，結(jié)腸穿孔3例；發(fā)病至就診時(shí)間5~30 h，平均（7.51±1.08）h；入院急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）13~22分，平均（16.95±2.84）分；手術(shù)時(shí)間72~125 min，平均（89.76±13.57）min；術(shù)中出血量102~173 mL，平 均（138.36±21.96）mL。對(duì) 照 組 患 者 中 男性22例，女性13例；年齡42~75歲，平均年齡（53.02±5.95）歲；穿孔原因：外傷9例，潰瘍16例，腫瘤6例，其他原因4例；穿孔部位：胃穿孔16例，小腸穿孔11例，結(jié)腸穿孔8例；發(fā)病至就診時(shí)間2~28 h，平均（7.36±1.29）h；入院APACHE Ⅱ評(píng)分12~24分，平均（17.09±2.91）分；手術(shù)時(shí)間76~119 min，平均（92.14±11.29）min；術(shù)中出血量113~181 mL，平均（142.57±19.08）mL。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胃黏膜病變急診專(zhuān)家共識(shí)》[6]中消化道穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡檢查確診；②年齡18~80歲；③接受消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；②合并血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病；③既往有消化道出血、胃部疾病史；④手術(shù)治療患者出現(xiàn)吸收不良、腸缺血、腸梗阻、吻合口瘺等；⑤術(shù)后24 h仍需使用血管活性藥物；⑥腹腔高壓；⑦對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)后第1天起給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24 h內(nèi)給予250 mL的5%葡萄糖，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注。自術(shù)后第2天（24 h后）起，開(kāi)始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶]，術(shù)后第2天給予500 mL營(yíng)養(yǎng)液，第3天增加至750 mL，第4天增加并維持為1 000 mL，營(yíng)養(yǎng)液能量為850 kJ/mL，內(nèi)含脂肪120 g、糖類(lèi)35 g、蛋白質(zhì)8 g，目標(biāo)能量供給為104.6 kJ/（kg·d），氮量為0.18 g/（kg·d）。觀察組患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌干預(yù)的方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法與對(duì)照組一致，另外患者于術(shù)后第1天開(kāi)始口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g/片），每次將1.5 g藥片研磨水化后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入，3次/d，患者可經(jīng)口進(jìn)食時(shí)停止。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。包括機(jī)械通氣時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、在ICU時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d清晨采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，靜置10 min后取上層清液并使用無(wú)菌Ep管保存，存放于-70 ℃環(huán)境中待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平，并記錄各時(shí)點(diǎn)患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括嘔吐、腹脹、腹瀉、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、在ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短與對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組患者BMI、ALB、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前1 d相比，術(shù)后1 d，兩組患者BMI、ALB、PA水平有所降低；與術(shù)后1 d相比，術(shù)后5 d，兩組患者BMI、ALB、PA水平有所升高；術(shù)后1 d、5 d，觀察組患者BMI、ALB、PA水平較高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后1 d比較，#P＜0.05。BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白。

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

消化道穿孔患者在接受手術(shù)治療前通常合并十二指腸或胃潰瘍，故其營(yíng)養(yǎng)狀況較差，面臨著脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足的問(wèn)題[7]。發(fā)生消化道穿孔時(shí)，大量細(xì)菌可伴隨消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，易引發(fā)彌散性腹膜炎，雖然手術(shù)治療可將大部分有害物質(zhì)清除，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)在一定程度上抑制腸道功能，導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢[8]。消化道穿孔患者的預(yù)后與其營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式可為患者提供充足的能量、保持氮氧平衡，也有利于增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)[9]。

本研究顯示，術(shù)后1 d、5 d，觀察組患者BMI、ALB、PA水平高于對(duì)照組，并且觀察組患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間較早，在ICU時(shí)間、住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用較低，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片作為一種新型復(fù)方四聯(lián)活菌益生菌，服用后可在腸道定植，抑制腸道內(nèi)致病菌的繁殖，形成腸道菌群生物屏障，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，此外該藥物還有利于改善患者的胃腸道微環(huán)境及腸蠕動(dòng)功能，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。時(shí)林森等[11]研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌在消化道穿孔患者中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌可促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)、降低感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果互為印證。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。腸道菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)失衡與消化道穿孔的發(fā)生有關(guān)，若腸道中雙歧桿菌等優(yōu)勢(shì)細(xì)菌數(shù)量減少，可導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌數(shù)量增加，對(duì)胃腸道黏膜的免疫屏障產(chǎn)生破壞，從而引起局部炎癥反應(yīng)，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。圍術(shù)期使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片有利于幫助腸道菌群數(shù)量、結(jié)構(gòu)恢復(fù)平衡，修復(fù)胃腸黏膜免疫屏障，可有效防止二重感染的發(fā)生[13]。

綜上，消化道穿孔患者術(shù)后可進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌干預(yù)，可通過(guò)改善胃動(dòng)力和腸蠕動(dòng)功能未改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)胃腸黏膜免疫屏障，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。