李少基

（陵水黎族自治縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南陵水 572400）

感染性休克為微生物及其產(chǎn)物引發(fā)的代謝異常及循環(huán)系統(tǒng)衰竭，感染性休克重要的病理改變之一就是有效循環(huán)容量不足引起的組織灌注不良，因此液體復(fù)蘇、清除感染病灶為其主要治療方法[1]。液體復(fù)蘇即通過3 h內(nèi)大量補(bǔ)液以糾正患者的低血容量，保障心輸出量與血流灌注的有效性[2]。隨超聲診斷技術(shù)的優(yōu)化與發(fā)展，超聲在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用也愈發(fā)被重視[3]?；诖?，本研究分析重癥超聲在液體管理精確調(diào)整中的應(yīng)用價(jià)值，以期優(yōu)化、完善感染性休克患者的治療方案，促進(jìn)感染性休克患者接受完善的治療和盡快康復(fù)，減輕患者痛苦，改善患者預(yù)后，并為今后感染性休克的治療及預(yù)后評價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年10月陵水黎族自治縣人民醫(yī)院收治的60例感染性休克患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和常規(guī)組，各30例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡40~75歲，平均年齡（49.09±4.55）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）17~25分，平均（22.13±2.01）分；感染部位：肺部感染16例，血行感染8例，腹腔感染4例，其他感染2例。常規(guī)組患者中男性16例，女性14例；年齡40~75歲，平均年齡（49.96±4.74）歲；APACHEⅡ17~25分，平均（22.05±1.79）分；感染部位：肺部感染15例，血行感染8例，腹腔感染5例，其他感染2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)陵水黎族自治縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情并簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②APACHEⅡ評分≤25分；③存在不同程度局部感染；④存在器官灌注異?；蚬δ芩ソ弑憩F(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心血管疾病，如冠心病、心臟病、瓣膜病等；②合并心律失常；③存在嚴(yán)重免疫性疾病或血液疾病者；④依從性較差不愿配合者；⑤伴有嚴(yán)重精神性障礙疾??；⑥需行小潮氣量通氣；⑦肝功能衰竭；⑧前胸壁破潰。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者入院后均行常規(guī)治療與液體復(fù)蘇、去除感染灶，并連接心電監(jiān)護(hù)儀（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，型號：IntelliVue MP5）。于患者右側(cè)頸行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，將雙腔靜脈導(dǎo)管置入其中，檢測患者中心靜脈壓（CVP）、收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓（MAP）。觀察組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合重癥超聲（三星投資電子有限公司，型號：RS80A with Prestige）。首先連接超聲心電圖，使用心臟探頭評估患者心功能，隨后將超聲設(shè)定為M模式，于患者下腔靜脈（IVC）下方2 cm處作取樣線，檢測其IVC的血管內(nèi)徑值，分別記錄其最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin），計(jì)算IVC呼吸變異率（IVCrvi），計(jì)算公式為IVCrvi=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax。根據(jù)IVCrvi指導(dǎo)液體治療，若IVCrvi≥16%則為容量反應(yīng)性良好[5]。治療時(shí)間為6 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前及治療后血流動力學(xué)參數(shù)。于治療前及治療后6 h，測量兩組患者CVP、收縮壓、舒張壓、心率、MAP。②比較兩組患者治療后3 h出入量情況。于治療后3 h測量兩組患者累計(jì)輸注液體量、液體正平衡量及尿量情況。③比較兩組患者預(yù)后情況。包括機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、ICU住院時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者治療前CVP、收縮壓、舒張壓、心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后6 h CVP、收縮壓、舒張壓、MAP水平顯著高于治療前，心率顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后6 h MAP水平顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

表1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者治療后3 h出入量情況比較 治療后3 h觀察組患者累計(jì)輸注液體量、液體正平衡量均顯著少于常規(guī)組，尿量顯著多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后3 h出入量情況比較（mL， ）

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者M(jìn)V時(shí)間、ICU住院時(shí)間及MODS發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

感染性休克是由機(jī)體感染反應(yīng)失調(diào)所致，是ICU患者主要死亡原因之一，液體復(fù)蘇則是治療感染性休克的主要手段，液體容量管理的精確度將直接決定感染性休克患者的預(yù)后。臨床常用CVP指導(dǎo)液體管理，但由于CVP無法動態(tài)評估液體容量且易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致液體復(fù)蘇效果不佳。感染性休克患者多合并心肌損傷與血流動力學(xué)不穩(wěn)定[6]，若液體復(fù)蘇過度負(fù)荷則會加重患者的心臟負(fù)荷，損傷患者心功能，加重衰竭。重癥超聲為超聲技術(shù)發(fā)展產(chǎn)物，可有效檢測血流動力學(xué)，本研究對其用于感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)的價(jià)值進(jìn)行分析。

本研究顯示，治療后6 h兩組患者CVP、收縮壓、舒張壓、MAP水平顯著高于治療前，心率顯著低于治療前，觀察組患者治療后6h MAP水平顯著高于常規(guī)組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)對血流動力學(xué)的改善更為迅速，對心、肺功能的保護(hù)更為顯著。分析原因，舒張功能障礙會對心室擴(kuò)張?jiān)斐刹焕绊?，是感染性休克患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[7]，舒張功能損傷會導(dǎo)致感染性休克患者對液體反應(yīng)性下降，增加肺水腫發(fā)生率，加速肺動脈高壓的形成。心臟超聲是對感染性休克患者心血管功能進(jìn)行觀測與評估的首選方案，可通過檢測動態(tài)心功能為休克類型提供評估依據(jù)[8]，也可有效觀測心臟收縮、舒張功能。除此之外，重癥超聲還可對心臟各個(gè)腔的大小、心肌狀況、射血分?jǐn)?shù)等進(jìn)行綜合評估，通過IVCmax、IVCmin及IVCrvi的檢測快速評估血容量，并作為臨床補(bǔ)液的指導(dǎo)依據(jù)，對血流動力學(xué)的改善更為迅速。

本研究顯示，治療后3 h觀察組患者累計(jì)輸注液體量、液體正平衡量均顯著低于常規(guī)組，尿量顯著多于常規(guī)組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可盡早行液體復(fù)蘇。分析原因，目前臨床上常以CVP作為評估患者補(bǔ)液速率、補(bǔ)液量、血液動力學(xué)的關(guān)鍵指標(biāo)，可有效觀測機(jī)體循環(huán)血容量，但易受機(jī)械通氣、血管張力等因素影響，用于評估液體復(fù)蘇負(fù)荷量時(shí)會存在一定程度誤差。重癥超聲可通過對IVC直徑的監(jiān)測精準(zhǔn)計(jì)算出患者下腔靜脈塌陷指數(shù)[9]，并以此作為液體復(fù)蘇的指導(dǎo)依據(jù)，據(jù)此來判斷其具體的液體復(fù)蘇量及多余的液體復(fù)蘇量，更早發(fā)現(xiàn)患者是否存在容量欠缺及補(bǔ)液過程是否有容量超負(fù)荷。

本研究顯示，觀察組患者M(jìn)V時(shí)間、ICU住院時(shí)間及MODS發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)預(yù)后較好。分析原因，使用液體復(fù)蘇治療感染性休克是通過增加心臟輸出量以達(dá)到改善灌注水平與氧氣輸送，降低MODS發(fā)生率的目的。但由于患者多合并血流動力學(xué)不穩(wěn)而導(dǎo)致的容量反應(yīng)性缺失，且感染性休克患者多合并內(nèi)皮損傷，容量負(fù)荷則會導(dǎo)致患者靜脈壓升高，進(jìn)而引發(fā)肺水腫及急性腎損傷等[10]，患者預(yù)后較差。因此需在對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)對循環(huán)容量進(jìn)行精準(zhǔn)評估，以避免不良預(yù)后。因重癥超聲對心臟功能評估更為完善，可使液體輸注量更加精準(zhǔn)、及時(shí)，從而避免了容量負(fù)荷而導(dǎo)致的肺水腫及MODS的發(fā)生。同時(shí)由于本研究僅納入60例感染性休克患者，樣本量較小，對28 d病死率的分析有限。

綜上所述，應(yīng)用重癥超聲可有效提高精準(zhǔn)液體管理效率，促進(jìn)感染性休克患者血流動力學(xué)水平穩(wěn)定，改善患者預(yù)后。