安道杰

（巨野縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，山東菏澤 274900）

近年來(lái)隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)高度近視患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)。有研究預(yù)測(cè)，到2050年，全球高度近視患者將達(dá)9.38億[1]。高度近視患者病理進(jìn)展迅速，已成為視力損傷和致盲的重要誘因，可引起白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥[2]。其中高度近視伴白內(nèi)障（high myopia with cataract，HMC）發(fā)生率較高，其發(fā)生機(jī)制涉及氧化應(yīng)激損傷、蛋白組學(xué)及表觀遺傳學(xué)等[3]，手術(shù)治療是其主要治療方法，人工晶狀體植入是HMC患者的主要術(shù)式。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視伴白內(nèi)障患者治療顯著[4]。故本研究收集64例HMC患者，通過(guò)對(duì)比分析，觀察超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2021年3月巨野縣中醫(yī)醫(yī)院收治的64例HMC患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組患者中男性14例，女性18例；年齡48~76歲，平均年齡（64.72±11.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.50~24.50 kg/m2，平均BMI（22.12±1.86）kg/m2；病程1~7年，平均病程（3.69±1.58）年；患眼：雙眼26例，單眼6例；老年性黃斑變性（AMD）分期：早期10例，中期17例，晚期5例。對(duì)照組患者中男性11例，女性21例；年齡45~78歲，平均年齡（65.33±10.52）歲；BMI 19.00~24.20 kg/m2，平 均BMI（21.98±2.05）kg/m2；病 程1~8年，平均病程（3.53±1.60）年；患眼：雙眼23例，單眼9例；AMD分期：早期7例，中期19例，晚期6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)巨野縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科學(xué)》[5]中關(guān)于HMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者眼軸長(zhǎng)度≥26 mm且驗(yàn)光近視度數(shù)≥-6.0 D。納入標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障核硬度Emery分類(lèi)為Ⅱ~Ⅳ級(jí)；②患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肺部感染、高血壓、糖尿病及心臟病患者；②合并角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎、青光眼及眼瞼炎癥者；③肝、腎功能不全者；④合并惡性腫瘤者；⑤精神意識(shí)障礙者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前按Holladay公式計(jì)算需植入的人工晶狀體的度數(shù)，術(shù)前3 d連續(xù)外用左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106，規(guī)格：5 mL∶24.4 mg]，1~2滴/次，3次/d。術(shù)前1 d修剪眼睫毛。手術(shù)步驟：以鹽酸丙美卡因（蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084062，規(guī)格：10 mL/支）行表面麻醉，操作前滴1~2滴，必要時(shí)追加1滴，麻醉起效后用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，做反眉形鞏膜隧道外切口，使切口弧頂距角膜緣0.5~1.0 mm，然后作垂直于主切口的側(cè)切口進(jìn)入前房，由內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜。前房?jī)?nèi)注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173644735，規(guī)格：2 mL/瓶），作中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑0.5~0.6 cm，水分離，采用CataRhex Swisstech超聲乳化儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163232957，型號(hào)：2000）進(jìn)行超聲乳化，吸盡皮質(zhì)后再次注射粘彈劑，拋光后囊，將400型人工晶狀體[北京麥德醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3221038號(hào)，型號(hào)：400]植入囊袋內(nèi)，再將粘彈劑吸盡，水密切口。在患眼結(jié)膜囊處涂適量妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g/支），每次用1.0~1.5 cm藥膏，3次/d，連續(xù)4周。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式同觀察組。麻醉起效后在眼角膜緣后2 mm處作隧道式切口，長(zhǎng)4~5 mm，并在3點(diǎn)處作角膜輔助切口。注射粘彈劑，以環(huán)形方式撕囊，分離晶體皮質(zhì)與晶體核，吸出殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體，固定形成結(jié)膜瓣，將粘彈劑洗凈，用眼膏眼墊覆蓋患眼。術(shù)后涂適量妥布霉素地塞米松眼膏，每次用1.0~1.5 cm藥膏，3次/d，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力（BCVA）。分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用國(guó)際視力表測(cè)量患者BCVA。③比較兩組患者視覺(jué)功能（VF）和生存質(zhì)量（QOL）量表評(píng)分。分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用VF和QOL量表評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量[6-7]。VF包括主觀視覺(jué)、視覺(jué)適應(yīng)、周邊視野及立體視覺(jué)4個(gè)維度，Cronbach's ɑ=0.901，各維度相關(guān)系數(shù)0.767~0.828，得分越高，視覺(jué)功能越好；QOL包括活動(dòng)能力、心理狀態(tài)、社交能力及生活自理4項(xiàng)，Cronbach's ɑ=0.914，各維度相關(guān)系數(shù)0.776~0.878，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)BCVA顯著高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。BCVA：最佳矯正視力。

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2.3 兩組患者VF和QOL量表評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者VF和QOL各項(xiàng)評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VF和QOL量表評(píng)分比較（分， ）

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，HMC致盲率高，且有年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率在未來(lái)30年內(nèi)將增加3~4倍[8]。目前認(rèn)為晶狀體蛋白表達(dá)水平降低是HMC主要病因，其中ɑ-晶狀體蛋白作為小型熱休克蛋白，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)，維持晶狀體的透明度和折射性。另外，ɑ-晶狀體蛋白表達(dá)下降可激活未折疊蛋白反應(yīng)信號(hào)通路，進(jìn)而顯著增加HMC風(fēng)險(xiǎn)[9]。手術(shù)是目前HMC主要治療方法，其中超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛，且得到不斷完善。但仍有報(bào)道顯示，術(shù)后存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[10]。

本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但仍有1例發(fā)生晶狀體半脫位，這可能是該患者晶狀體核較硬，術(shù)中反復(fù)的轉(zhuǎn)核及劈核增加了晶狀體懸韌帶的牽拉次數(shù)，并與后囊膜碰撞，成為晶狀體半脫落的原因。另外，高眼壓和角膜水腫是常規(guī)人工晶狀體植入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究顯示，其發(fā)生率分別為12.50%和18.75%，與既往報(bào)道相近[11]。觀察組有2例患者發(fā)生高眼壓和角膜水腫并發(fā)癥，這可能是因超聲乳化時(shí)間較長(zhǎng)，灌注液對(duì)眼角膜內(nèi)皮的沖洗時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，而導(dǎo)致術(shù)后高眼壓和角膜水腫的原因。因此，有學(xué)者提出在麻醉后即對(duì)眼球進(jìn)行局部按壓[12]，但應(yīng)注意力度，避免晶狀體懸韌帶斷裂。另外，在連續(xù)環(huán)形撕囊過(guò)程中，應(yīng)注意水分離的充分性，同時(shí)保持較大的撕囊口，這對(duì)于減小后囊膜壓力具有重要意義。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后BCVA及各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，這與其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后散光小等特點(diǎn)密不可分。但影響手術(shù)療效和術(shù)后患者視力恢復(fù)的因素仍然較多，除并發(fā)癥以外，晶狀體核硬度、角膜散光度及眼底病變情況均可能成為降低患者術(shù)后視力恢復(fù)效果的誘因[13]。隨著核膜硬度增加，術(shù)中超聲乳化時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械操作增多，直接增加對(duì)角膜細(xì)胞組織的破壞，影響術(shù)后視力恢復(fù)，尤其是核硬度Ⅳ級(jí)患者，術(shù)后視力恢復(fù)效果更差。因此，臨床應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病史，術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者病情情況，對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，制定個(gè)體化手術(shù)方案，避免術(shù)后視力恢復(fù)不良。

綜上，超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療HMC患者療效顯著，有助于改善患者視力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。