陳坤姐，湛 良，鄭伯籌

（東莞仁康醫(yī)院消化肝病科，廣東東莞 523000）

上消化道出血于臨床急癥中較多見(jiàn)，誘因以消化性潰瘍?yōu)橹?，胃液的自身消化作用是消化性潰瘍的關(guān)鍵性因素，消化性潰瘍出血是因胃液對(duì)潰瘍基底血管的腐蝕使血管破裂而致[1]。當(dāng)前臨床用于消化性潰瘍出血的治療藥物中以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）應(yīng)用最普遍，當(dāng)中以注射用泮托拉唑的應(yīng)用最為廣泛，但不同的給藥方案對(duì)止血作用效果存在差異[2]。為探討泮托拉唑治療消化性潰瘍出血的合理給藥方式，本研究比較以持續(xù)泵入與靜脈滴注兩種給藥方式治療消化性潰瘍出血的療效差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年8月東莞仁康醫(yī)院收治的71例消化性潰瘍出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（36例）和對(duì)照組（35例）。觀察組患者中男性19例，女性17例；年齡21~70歲，平均年齡（46.49±10.49）歲；消化性潰瘍病程3~11年，平均病程（5.42±0.56）年；經(jīng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍20例。對(duì)照組患者中男性19例，女性16例；年齡19~69歲，平均年齡（44.48±10.35）歲；消化性潰瘍病程3~13年，平均病程（5.26±0.82）年；經(jīng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定胃潰瘍14例，十二指腸球部潰瘍21例。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞仁康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016年，西安）》[3]中關(guān)于消化性潰瘍岀血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍；③治療前均表現(xiàn)有嘔血、便血、乏力等癥狀；④本次治療前患者的出血時(shí)間在6~48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有食管胃底靜脈曲張出血或食道賁門(mén)黏膜撕裂潰瘍出血；②合并胃泌素瘤或其他惡性腫瘤；③妊娠期或哺乳期婦女；④入組前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)消化性潰瘍并發(fā)癥而手術(shù)；⑤對(duì)本次治療藥物過(guò)敏者；⑥同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括督促禁食、平衡水電解質(zhì)、抗感染、抑酸等針對(duì)處理，發(fā)生貧血或生命體征不穩(wěn)定者及早輸血補(bǔ)液。兩組患者均在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)之上按不同給藥方式治療。對(duì)照組：將40 mg泮托拉唑[武田藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20150524，規(guī)格：40 mg/瓶]溶于100 mL的0.9% NaCl注射液靜脈滴注，2次/d，每次均以靜脈滴注方式給藥，出血嚴(yán)重者提升泮托拉唑的用藥頻率至3次/d或4次/d，但單次劑量仍為40 mg。觀察組：初次給藥將80 mg泮托拉唑[武田藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20150524，規(guī)格：40 mg/瓶]溶于100 mL的0.9% NaCl注射液中以靜脈滴注，快速提高胃內(nèi)pH值，但初次靜脈滴注過(guò)后改為以8 mg/h的方式持續(xù)泵入給藥，出血嚴(yán)重的患者以10 mg/h的速率給藥。兩組患者均予以泮托拉唑堅(jiān)持治療5~7 d，常規(guī)治療1個(gè)月，治療后囑患者忌食刺激性食物，保持清淡飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。參考《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》[4]中制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：泮托拉唑治療后3 d內(nèi)患者嘔血終止，大便黑轉(zhuǎn)黃，包括生命體征穩(wěn)定，1個(gè)月的綜合治療后消化性潰瘍病癥完全消退，且治療后2個(gè)月胃鏡復(fù)查無(wú)出血灶，檢查結(jié)果顯示潰瘍面徹底吸收；有效：泮托拉唑治療后5 d內(nèi)患者嘔血終止，大便黑轉(zhuǎn)黃，包括生命體征穩(wěn)定，但血檢紅細(xì)胞指標(biāo)值未降低，且1個(gè)月的綜合治療后消化性潰瘍病癥明顯消退，治療后2個(gè)月胃鏡檢查結(jié)果顯示潰瘍面較治療前吸收≥50%；無(wú)效：泮托拉唑治療后7 d內(nèi)患者嘔血的表現(xiàn)仍未減輕，大便隱血陽(yáng)性，胃鏡檢查有出血，且1個(gè)月的綜合治療后消化性潰瘍病癥沒(méi)有改善，治療后2個(gè)月胃鏡檢查結(jié)果顯示潰瘍面吸收低于50%，甚至病況加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療后出血情況。分別于治療后的2、4、6 d觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者出血量情況。③比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)。包括惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、頭暈頭疼等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，不同時(shí)點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后不同時(shí)間出血量比較 觀察組患者治療后2、4、6 d出血量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間出血量比較（ mL， ）

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

消化性潰瘍一般發(fā)生于胃、十二指腸，具體與胃液、胃蛋白酶的自身消化相關(guān)，胃潰瘍多見(jiàn)于胃黏膜防護(hù)條件降低，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于侵蝕要素增加[5]。十二指腸潰瘍的患病率較胃潰瘍高，但發(fā)病年齡以中壯年多見(jiàn)，且男性偏多。臨床醫(yī)學(xué)上消化性潰瘍有慢性病程特性，病癥以規(guī)律性中上腹疼痛居多，胃潰瘍多見(jiàn)用餐后1~2 h發(fā)病，十二指腸潰瘍有饑餓痛或晚間痛的特性，二者皆可伴隨反酸、燒心、噯氣等癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍的產(chǎn)生一般是侵害要素與防御要素間失衡所引起的，侵害要素包括胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌（Hp）等，防御要素包括黏液-碳酸氫鹽屏障、黏膜修復(fù)和重建、黏膜血流、前列腺素等[6]。基底端血管若由于消化性潰瘍而受影響，則會(huì)造成出血。消化性潰瘍?nèi)粼斐沙鲅?，有可能?huì)致使病患失血性休克、臟器功能衰弱，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。鑒于此，此類(lèi)患者需及早給予合理診治。有研究顯示，消化性潰瘍侵及基底血管而產(chǎn)生出血時(shí)，機(jī)體會(huì)自行啟動(dòng)凝血功能，但高濃度的胃酸會(huì)阻礙凝血機(jī)制，遏制血小板凝聚[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，提示采用泮托拉唑持續(xù)泵入的給藥方式治療消化性潰瘍出血，相較靜脈滴注能取得更佳療效。胃酸過(guò)量、Hp感染均可造成消化性潰瘍，胃液pH值為7.4的條件下，血小板聚集狀況最佳，若pH值降低，則會(huì)影響血小板聚集：當(dāng)pH值＜5.9時(shí)，血小板便會(huì)喪失聚集功能；當(dāng)pH值＜5時(shí)，凝血塊會(huì)被分解；只有當(dāng)pH值＞4時(shí)，胃蛋白酶活性才會(huì)顯著降低，故臨床上應(yīng)用PPI提升胃內(nèi)pH值能夠更好治療消化性潰瘍出血[8]。近年靜脈內(nèi)PPI治療已被廣泛應(yīng)用，與H2受體拮抗劑比較，泮托拉唑不但治療潰瘍效果更好，且具備經(jīng)濟(jì)性。但口服給藥、單一化或反復(fù)靜脈滴注泮托拉唑難以使胃內(nèi)pH值維持在5以上，而初次靜脈滴注后持續(xù)泵入泮托拉唑，能穩(wěn)定調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值，使胃內(nèi)pH值＞6的時(shí)間更長(zhǎng)，可降低潰瘍黏膜中的纖維蛋白溶解活性，保持血凝塊穩(wěn)定性。另外，pH值的迅速上升也影響了Hp的存活環(huán)境，有助于根除Hp，并促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。以Hp感染為首要發(fā)病機(jī)制的消化性潰瘍出血，在根除Hp后即可取得明顯臨床療效，能迅速止血，還可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率，促進(jìn)潰瘍面愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后2、4、6 d的出血量均顯著少于對(duì)照組，提示采用泮托拉唑持續(xù)泵入的給藥方式治療消化性潰瘍出血，相較靜脈滴注能使止血速度加快。由于消化性潰瘍出血產(chǎn)生的關(guān)鍵原因是胃酸過(guò)多及胃黏膜屏障功能性降低，其中較為嚴(yán)重者發(fā)生出血后持續(xù)不止的情況，亦主要是胃酸及胃蛋白酶持續(xù)影響的結(jié)果，因此在治療中如何迅速而有效地止血、減少或中和胃酸、提升胃內(nèi)pH值，對(duì)保障消化性潰瘍出血治療成功率具有重要價(jià)值。內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療急性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)性比較大，并發(fā)癥多，應(yīng)用PPI快速止血至關(guān)重要。泮托拉唑是苯丙咪唑衍生物，且其苯環(huán)上的烷氧基取代基，能提高泮托拉唑的生物利用度，可以較好控制胃酸分泌，提高胃液pH值，以促使凝血功能獲得充分調(diào)動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)止血的作用[9]。本研究結(jié)果證實(shí)，泮托拉唑的給藥方式對(duì)止血效果有顯著影響，持續(xù)泵入的給藥方式在起效速度及藥效維持時(shí)間優(yōu)于間斷給藥方式。分析原因，持續(xù)泵入治療可將藥液持續(xù)、均勻的輸入患者體內(nèi)，不但有效延長(zhǎng)了輸入治療時(shí)間，還有效將血藥濃度維持在有效治療濃度，可以使藥物持續(xù)性作用的出血、潰瘍位置，可體現(xiàn)恒定性、持續(xù)性的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用泮托拉唑持續(xù)泵入的給藥方式，未使不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯升高。考慮原因可能為泮托拉唑相對(duì)其他PPI藥物的不良反應(yīng)偏少，與奧美拉唑相比，泮托拉唑作用靶點(diǎn)更精準(zhǔn)，僅在質(zhì)子泵上與擁有活性的5、6片段呈高度特異性結(jié)合，而奧美拉唑還與無(wú)活性的7、8片段相結(jié)合，因此泮托拉唑不僅有更高效的抑酸作用，而且不會(huì)對(duì)作用目標(biāo)以外范圍造成影響，從而可有效降低藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)[10]。而持續(xù)泵入的給藥方式并不會(huì)改變泮托拉唑本身的藥理作用或降低其結(jié)合的精準(zhǔn)性，故亦未使不良反應(yīng)顯著增多，加之藥效能迅速且持續(xù)作用于患者病灶，能快速緩解消化性潰瘍出血，又避免了病癥本身給患者帶來(lái)的不良影響。持續(xù)泵入的給藥方式雖在短期內(nèi)使藥物在機(jī)體中達(dá)到較高濃度，導(dǎo)致較早發(fā)生不良反應(yīng)，但相較于間斷滴注的給藥方式，持續(xù)泵入因其迅速發(fā)揮療效而使得總治療時(shí)間縮短，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)不良反應(yīng)的可能性也相應(yīng)降低。

綜上，采用泮托拉唑以持續(xù)泵入的給藥方式治療消化性潰瘍出血，相較靜脈滴注能取得更好的療效，使止血速度加快，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。