梁小青，王海凡

（1.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科；2.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科，海南?？?570206）

體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯正術(shù)是治療小兒先天性心臟病的重要措施，但可能出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，即缺血后的組織血流再灌注恢復(fù)，不僅難以恢復(fù)組織器官功能，反而誘導(dǎo)再灌注區(qū)心肌細(xì)胞和局部血管網(wǎng)發(fā)生病理生理改變，心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常直接影響患兒預(yù)后[1]。如何有效減輕體外循環(huán)期間心肌缺血再灌注損傷已成為了臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。近年來，越來越多的研究表明，麻醉藥可一定程度上保護(hù)心肌功能[2-3]。而藥理研究顯示，丙泊酚預(yù)處理可模擬缺血預(yù)處理對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)作用，促使缺血再灌注心肌梗死面積減少，誘導(dǎo)心功能恢復(fù)[4]。但關(guān)于丙泊酚預(yù)處理對(duì)先天性心臟病患兒心肌酶譜的影響仍缺乏深入的研究。因此，本研究旨在探討丙泊酚預(yù)處理對(duì)小兒先天性心臟病常溫體外循環(huán)心肌酶的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心收治的80例擇期行體外循環(huán)下房、室間隔缺損矯正術(shù)的先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男患兒22例，女患兒18例；年齡2~9歲，平均年齡（5.20±1.30）歲；體質(zhì)量8.90~37.50 kg，平均體質(zhì)量（18.47±2.80）kg；疾病類型：房間隔缺損9例，室間隔缺損30例，房間隔缺損＋室間隔缺損1例。觀察組中男患兒25例，女患兒15例；年齡2~10歲，平均年齡（5.08±1.28）歲；體質(zhì)量9.00~37.70 kg，平均體質(zhì)量（18.60±2.75）kg；疾病類型：房間隔缺損6例，室間隔缺損32例，房間隔缺損＋室間隔缺損2例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識(shí)》[5]中小兒先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患兒均首次接受體外循環(huán)下房、室間隔缺損矯正術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；④術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤臨床基本資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身炎癥反應(yīng)；②嚴(yán)重肝、腎功能或呼吸功能異常；③肺動(dòng)脈高壓、自身免疫性疾病、代謝性疾病；④顱內(nèi)壓顯著升高或腦循環(huán)障礙；⑤惡性腫瘤疾病或精神疾病；⑥既往有慢性心衰史；⑦應(yīng)用心臟起搏器者；⑧對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及經(jīng)皮腦氧等。所有患兒麻醉誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.1 mg/kg、阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg靜脈注射，持續(xù)泵注阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈注射，以維持肌肉松弛。麻醉維持：對(duì)照組患兒吸入0.6%~2.0%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），觀察組患兒予丙泊酚80 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)靜脈輸注以維持麻醉。所有患兒均于鋸胸骨前和轉(zhuǎn)流前給予舒芬太尼2.5 μg/kg靜脈注射，待肝素化（3 mg/kg）后常規(guī)構(gòu)建心肺轉(zhuǎn)流。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)。包括患兒心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患兒圍術(shù)期血清心肌酶和氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別于全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管和動(dòng)靜脈穿刺完成后穩(wěn)定10 min（T0）、手術(shù)開始后體外循環(huán)開始前（T1）、主動(dòng)脈阻斷25 min（T2）、主動(dòng)脈開放后30 min（T3）、體外循環(huán)停止后2 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）采集患兒血液標(biāo)本2 mL，以3 000 r/min離心10 min后，取上層血清液保存于-80 ℃冰箱備用。采用全自動(dòng)生化分析儀（日立公司，國(guó)械注進(jìn)20172401042，型號(hào)：LABOSPECT 008 AS型），乳酸底物法檢測(cè)乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶（CK），免疫抑制法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB），試劑盒均由北檢新能源公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患兒心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組患兒圍術(shù)期血清心肌酶和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 對(duì)照組患兒T0~T5時(shí)LDH、CK、CK-MB持續(xù)增加；觀察組患兒T0~T5時(shí)LDH、CK持續(xù)增加，T0~T3時(shí)CK-MB持續(xù)增加至T4~T5時(shí)明顯下降。觀察組患兒T3~T5時(shí)LDH明顯低于對(duì)照組，T2~T5時(shí)CK明顯低于對(duì)照組，T2~T3時(shí)CK-MB明顯高于對(duì)照組，但T4~T5時(shí)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期血清心肌酶和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（g/L-1， ）

3 討論

研究認(rèn)為，先天性心臟病患兒行體外循環(huán)下房、室間隔缺損矯正術(shù)可造成心肌損傷，與手術(shù)操作直接損傷、心肺轉(zhuǎn)流期心肌缺血再灌注損傷有關(guān)[6]。而近年來關(guān)于心肌缺血再灌注損傷機(jī)制的研究較多，認(rèn)為與再灌注產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)促使白細(xì)胞聚集并于缺血組織處黏附，引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)還與活性氧增多、細(xì)胞凋亡等有關(guān)[7]。本研究中，患兒體外循環(huán)手術(shù)期間血清心肌酶增加，提示心肌缺血再灌注是體外循環(huán)期間高發(fā)事件。

續(xù)表

近年來，越來越多的研究表明，諸多麻醉藥物具有抑制或減輕心肌缺血再灌注損傷的作用[8-9]。韓榮輝[10]認(rèn)為丙泊酚能明顯減輕缺血再灌注后心肌細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)炎癥因子和心肌壞死標(biāo)記物的產(chǎn)生，緩解心肌細(xì)胞凋亡。董婧等[11]認(rèn)為丙泊酚預(yù)處理可有效預(yù)防心肌缺血再灌注損傷，改善心功能。張劍鋒等[12]發(fā)現(xiàn)丙泊酚預(yù)處理能有效清除氧自由基，改善氧自由基所致心肌力學(xué)及代謝改變，降低過氧化脂質(zhì)生成，穩(wěn)定心臟功能。本研究中，結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)丙泊酚對(duì)行體外循環(huán)下房、室間隔缺損矯正術(shù)的先天性心臟病患兒圍術(shù)期心肌具有較好的保護(hù)作用，可使心肌缺血再灌注期間CK、LDH釋放明顯下降，改善術(shù)后心肌復(fù)蘇效果，緩解炎癥，這可能與超氧歧化酶活性有關(guān)[13]。而本研究顯示，觀察組患者CK、LDH波動(dòng)小于對(duì)照組，提示丙泊酚預(yù)處理能明顯改善先天性心臟病患兒心肌酶譜，減輕心肌缺血再灌注損傷，與其抗炎、抗氧化及維持心肌細(xì)胞正常代謝所需的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)有關(guān)[14]。

綜上所述，丙泊酚預(yù)處理能明顯改善先天性心臟病患兒心肌酶譜，緩解心肌缺血再灌注損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。