鐘 旗，江 俊，陳宗飛，劉鳳玲

（來賓市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，廣西來賓 546100）

呼吸機(jī)機(jī)械通氣是危重癥常用輔助治療手段，可替代和維持患者的呼吸功能，增加肺通氣量，緩解缺氧癥狀。氣管插管機(jī)械通氣是臨床常用的有創(chuàng)機(jī)械通氣方式，通過經(jīng)口插管或氣管切開的方式連接呼吸機(jī)，但這一方式屬于侵入性操作，會破壞呼吸道的天然屏障，也對機(jī)體造成較大刺激，容易引發(fā)下呼吸道感染，增加氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[1-2]。而危重癥患者本身病情危重、免疫功能差，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，且對感染的耐受性差，一旦發(fā)生氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不僅增加了原發(fā)疾病的治療難度，而且加速病情的惡化，提高病死率[3]。氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥性不斷增加，臨床抗菌藥物的選擇難度較大，也不利于預(yù)后的改善[4]。因此，研究急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及影響因素、合理選擇抗菌藥物并采取強(qiáng)效防治措施，對提高病情診治效果至關(guān)重要。本研究進(jìn)一步分析急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染病原菌及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2021年10月來賓市人民醫(yī)院收治的50例因急診氣管插管引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床資料，將其作為觀察組，另回顧性分析同期院內(nèi)50例急診氣管插管未引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床資料，將其作為對照組。觀察組患者中男性29例，女性21例；年齡23~86歲，平均年齡（62.8±11.4）歲。對照組患者中男性27例，女性23例；年齡22~84歲，平均年齡（62.5±11.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)來賓市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者均符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組患者均在機(jī)械通氣48 h后或拔管48 h內(nèi)發(fā)生肺炎，影像學(xué)檢查顯示肺部存在炎性陰影或出現(xiàn)新的炎性病灶，聽診肺部有明顯濕啰音，伴體溫升高、咳嗽、咳膿性痰等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征等疾?。虎趪?yán)重全身感染性疾?。虎鄞嬖跉夤懿骞芙勺C等。

1.2 研究方法 病原菌鑒定與培養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用支氣管肺泡灌洗方法，獲取患者呼吸道深部痰液標(biāo)本3 mL，置于無菌容器，快速送檢。在微生物培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在顯微鏡下粗篩，在低倍視野下白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞25個(gè)、上皮細(xì)胞＜10個(gè)，或WBC/上皮細(xì)胞＞2.5，以此作為合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌配合及藥敏實(shí)驗(yàn)[6]。采用全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司，型號：VITEK-AMS），嚴(yán)格按儀器操作說明進(jìn)行操作。藥敏測試。采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行結(jié)果判定[7]。收集患者的病歷資料，包括性別、年齡、使用抗菌藥物情況、機(jī)械通氣時(shí)間、胃內(nèi)容物吸入情況、導(dǎo)管留置等，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布。②統(tǒng)計(jì)主要革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性。③分析影響急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者病原菌分布分析 50例患者中，共檢出96株病原菌，其中，革蘭氏陰性菌70株（72.92%），革蘭氏陽性菌21株（21.88%），真菌5株（5.21%），見表1。

表1 觀察組患者病原菌分布分析

2.2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析 主要革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、氨芐西林、慶大霉素耐藥率均為100.00%，銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率100.00%，3種病原菌對抗菌藥物的耐藥性普遍較強(qiáng)，見表2。

表2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析 主要革蘭氏陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率為100.00%，金黃色葡萄球菌對克林霉素耐藥性較高，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌均對萬古霉素有較高的敏感性，見表3。

表3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.4 氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析 兩組患者預(yù)防性使用抗生素、聯(lián)合使用抗菌藥物、胃內(nèi)容物反流、意識障礙、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評分、留置胃管、抑酸劑使用時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析[例(%)]

2.5 氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素分析 Logistic多因素分析顯示，預(yù)防性使用抗生素、聯(lián)合使用抗菌藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、抑酸劑使用時(shí)間＞3 d、意識障礙、胃內(nèi)容物反流、留置胃管、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分≥15分為氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表5 氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素分析

3 討論

隨著機(jī)械通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，大大提高了危重癥患者的救治效果，但氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率也明顯升高。氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)源性感染，臨床的發(fā)病率高達(dá)15%~65%，病死率達(dá)23%~47%，臨床治療難度大，預(yù)后較差[8]。

由于臨床抗菌藥物存在不合理應(yīng)用甚至濫用的情況，導(dǎo)致氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌耐藥性及病原菌變異性問題越發(fā)突出，明顯增加了臨床選擇抗菌藥物的難度，也降低了抗感染療效，影響治療及預(yù)后效果[9]。因此，早期明確急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的分類及耐藥性情況，對臨床治療有重要意義。本研究中，患者感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其中鮑氏不動桿菌的占比最高，而革蘭氏陽性菌、真菌的感染率相對較低。可能因鮑氏不動桿菌廣泛存在于醫(yī)療環(huán)境中，其對各類抗菌藥物均存在不同程度耐藥性，而銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌也存在耐藥性，銅綠假單胞菌可產(chǎn)生藻酸鹽生物膜，發(fā)揮物理屏障作用，降低抗菌藥物敏感性[10]，提示革蘭氏陰性菌呈現(xiàn)多藥耐藥。革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等均對萬古霉素有較強(qiáng)敏感性。真菌總體的感染率較低，但臨床仍需警惕其呈增長趨勢。

本研究多因素Logistic分析顯示，預(yù)防性使用抗生素、聯(lián)合使用抗菌藥物、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、抑酸劑使用時(shí)間＞3 d、意識障礙、胃內(nèi)容物反流、留置胃管、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分≥15分等是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因需要行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的患者均為危重癥，存在免疫功能、器官功能下降的情況，而預(yù)防性使用抗生素、聯(lián)合使用抗菌藥物易造成病原菌變遷、耐藥的情況，反而增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[11]。通氣時(shí)間、抑酸劑使用時(shí)間的延長，使病原菌更容易入侵下呼吸道，也增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[12]。

綜上所述，急診氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，耐藥性較為普遍，臨床應(yīng)選擇敏感性抗菌藥物，盡量避免相關(guān)危險(xiǎn)因素，以降低氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。