梁炯航，梁光輝

（1.東莞市第七人民醫(yī)院精神科；2.東莞市第七人民醫(yī)院醫(yī)技科，廣東東莞 523230）

抑郁癥屬于精神性疾病，流行病學調(diào)查顯示，抑郁癥發(fā)病率逐年上升，且具有復發(fā)率高及年輕化趨勢[1]。隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)抑郁癥不僅影響患者正常情緒，還可能不同程度損害認知功能，影響患者工作學習能力，給患者帶來嚴重的精神和經(jīng)濟負擔[2]。臨床對于抑郁癥的治療主要依靠藥物干預，但效果差異較大，且長時間服藥引起的不良反應也成為降低患者生活質(zhì)量的原因[3]。近年來，隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的推廣，通過認知行為干預有助于改善抑郁癥患者臨床癥狀[4]。此外，低頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新型物理治療方法，因其無創(chuàng)、安全性高的特點，受到臨床醫(yī)師的青睞[5]。本研究通過前瞻性對比研究探討認知干預和rTMS的應用價值，供臨床參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月東莞市第七人民醫(yī)院收治的90例青少年抑郁癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者中男性21例，女性24例；年齡15~22歲，平均年齡（18.17±3.49）歲；平均病程（3.84±0.73）年；文化程度：本科及以上12例，高中28例，高中以下5例。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡14~23歲，平均年齡（17.65±2.80）歲；平均病程（3.85±0.84）年；文化程度：本科及以上14例，高中26例，高中以下5例。兩組患者性別、年齡、文化程度及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其法定監(jiān)護人對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《中國抑郁障礙防治指南》[6]中有關(guān)抑郁癥的診斷標準；②患者年齡14~25歲。排除標準：①合并有精神分裂癥、強迫癥或孤獨癥者；②妊娠或哺乳期患者；③有嚴重自殺或暴力傾向者；④長期服用苯二氮?類藥物者。

1.2 治療方法 藥物治療。兩組患者入院后均給予口服氟西汀（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H19980139，規(guī)格：10 mg/片），20 mg/次，1次/d，口服舍曲林（山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字H20060316，規(guī)格：50 mg/片），50 mg/次，1次/d，均在晨起時服用。連續(xù)治療4周。

認知行為干預。兩組患者均進行認知行為干預。①交流會：每周進行1次交流會，每次交流會8~10人，由醫(yī)院1名主治醫(yī)師和2名護師主持，先由醫(yī)師引導患者自我反思，反觀自己在認知行為上的異常，再由患者依次發(fā)言，訴說心理需求，釋放情緒，期間由護師引導溝通，緩解壓力，每名患者參加3~4次交流會。②運動音樂療法：建立微信交流群，由3名護士負責管理。通過微信與患者溝通，建立互信，對患者進行個體化的指導，鼓勵患者適量運動，聆聽節(jié)奏輕快的音樂，幫助患者舒緩壓力，建立自信。連續(xù)隨訪管理4周。

觀察組在藥物治療和認知行為干預基礎上進行rTMS治療?；颊呔捎枚煽抵貜徒?jīng)顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，冀械注準20192090277，型號：NK IA04J）進行治療，采用“5-cm”法對背外側(cè)前額葉進行定位。參數(shù)設置：刺激頻率1 Hz，刺激強度100%運動閾值，40個序列/次，連續(xù)刺激5 s，序列間隔20 s，20 min/次，刺激總脈沖數(shù)2 000個，5次/周，共治療4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。分別在治療前和治療4周后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17項）評估兩組患者抑郁狀態(tài)[7]，采用尼莫地平法計算減分率，減分率=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。以減分率≥70%為顯效，以30%≤減分率＜70%為有效；以減分率＜30%為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者執(zhí)行功能行為評定量表（BRIEF-A）評分。分別在治療前后采用BRIEF-A評估兩組患者學習執(zhí)行能力，BRIEF-A包括行為管理指數(shù)和元認知指數(shù)兩個維度，共9個因子，75個條目，每個條目按Likert 1~3分計分，得分越高，執(zhí)行能力受損越嚴重[8]。③比較兩組患者威斯康星卡片分類測試（WCST）評分。分別在治療前后采用WCST評估兩組患者工作記憶力，WCST包括正確反應數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)、完全分類數(shù)及總應答數(shù)，得分越高，工作記憶力越強[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總體療效和總有效率均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者BRIEF-A評分比較 治療后兩組患者元認知指數(shù)及BRIEF-A總評分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后觀察組患者行為管理指數(shù)、元認知指數(shù)及BRIEF-A總評分均顯著低于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者BRIEF-A評分比較（分， ）

2.3 兩組患者WCST評分比較 治療后兩組患者正確反應數(shù)和完成分類數(shù)評分均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WCST評分比較（分， ）

3 討論

青少年情感豐富，抑郁癥發(fā)病率高。既往多采用口服藥物治療[10]，但個體差異較大和抗抑郁藥不良反應較多。有學者提出聯(lián)合治療方案，可通過不同途徑發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效。氟西汀與舍曲林為一線抗抑郁藥，通過阻斷突觸前膜5-HT的再攝取作用，調(diào)節(jié)相關(guān)時間電位水平，改善患者認知功能[11]。夏苗苗等[12]研究則證實氟西汀有助于改善抑郁癥患者睡眠質(zhì)量，糾正負性情緒。因此，本研究采用氟西汀與舍曲林聯(lián)合用藥作為兩組患者的基礎治療方案。另外，認知行為干預是基于“生理-心理-社會”醫(yī)學模式提出的干預方法，通過認知干預可引導患者建立正確的人生觀和價值觀，對糾正焦慮和抑郁負性情緒具有重要意義[13]。此外，通過指導患者進行音樂和運動鍛煉，可幫助患者建立自信，尋找并解決壓力源，從而達到緩解壓力、改善抑郁癥狀的效果[14]。

rTMS是利用重復序列且有規(guī)律的TMS脈沖調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，從而影響神經(jīng)電生理活動，達到減輕抑郁癥狀目的。本研究采用低頻rTMS抑制神經(jīng)元活動，降低刺激腦區(qū)的興奮性。胡曉月等[15]研究顯示，低頻rTMS可改善大腦皮質(zhì)血流灌注，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進腦神經(jīng)細胞生長?；A研究還發(fā)現(xiàn)，rTMS可作用于海馬和丘腦區(qū)的神經(jīng)環(huán)路，進而改善抑郁癥狀[16]。陶希等[17]還證實低頻rTMS可通過調(diào)節(jié)5-HT、N-甲酰-D-門冬氨酸等多種受體，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，從而改善患者認知功能，提高患者工作學習能力。本研究結(jié)果也顯示，治療后觀察組患者WCST正確反應數(shù)和完成分類數(shù)評分顯著高于對照組，而BRIEF-A評分顯著低于對照組，說明低頻rTMS有助于提高患者認知學習能力和工作記憶，這也是其獲得更優(yōu)療效的原因。

本研究采用背外側(cè)前額葉作為刺激靶點，這與王敏等[18]報道一致，趙蓓等[19]還對比了低頻與高頻rTMS的治療效果，結(jié)果顯示，二者療效比較，差異無統(tǒng)計學意義，且低頻rTMS安全性更高，患者耐受性更好。但近年來有研究認為，“5-cm”法僅可使1/3患者定位至背外側(cè)前額葉區(qū)域[20]，而如何改良定位方法，達到最佳的個體化刺激靶點仍有待今后深入研究。

綜上，rTMS用于青少年抑郁癥患者療效顯著，有助于提高患者學習能力，改善工作記憶力，值得臨床推廣應用。