姜季委，王琳琳，蔣施瑞，徐俊，王擁軍

1 背景

“精準(zhǔn)”腦健康服務(wù)（brain health services，BHSs）的開發(fā)與實(shí)施為降低老年人的癡呆風(fēng)險(xiǎn)提供了一種新方法。在本文中，我們將討論這些服務(wù)如何良好地反映其社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)背景，以及有效降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。我們的目的是撰寫一篇有建設(shè)性意義的文章，同時(shí)圍繞眾多腦健康項(xiàng)目所面對(duì)的挑戰(zhàn)進(jìn)行討論。

我們關(guān)注的BHSs模型是由Frisoni等提出的。BHSs建立了一種個(gè)體化的預(yù)防模式，其基礎(chǔ)是個(gè)體化、多領(lǐng)域的干預(yù)和教育活動(dòng)，同時(shí)在疾病修飾療法的基礎(chǔ)上，重塑二級(jí)保健服務(wù)。有認(rèn)知障礙的患者通常由現(xiàn)有的記憶門診提供服務(wù)，BHSs將服務(wù)對(duì)象擴(kuò)展到了那些沒有認(rèn)知障礙但有患病潛在風(fēng)險(xiǎn)（如家族史）的個(gè)體。BHSs具有特定的組織、結(jié)構(gòu)和挑戰(zhàn)，并有4項(xiàng)主要任務(wù)：癡呆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通，降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知改善。

本文將討論如下內(nèi)容：①在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)背景下推廣BHSs的實(shí)際挑戰(zhàn)。在每一部分，我們將圍繞一個(gè)具體的挑戰(zhàn)，提出可行政策和研究策略。②我們認(rèn)為，將BHSs置于具體社會(huì)環(huán)境中，在提供干預(yù)措施時(shí)需要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性。我們提出了2個(gè)特定領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，它們與社會(huì)背景下的癡呆預(yù)防有關(guān)。第一個(gè)是BHSs如何面對(duì)“有風(fēng)險(xiǎn)”的個(gè)體，以及如何認(rèn)識(shí)影響個(gè)體患癡呆風(fēng)險(xiǎn)的一系列因素和降低風(fēng)險(xiǎn)措施的有效性。第二個(gè)則將重點(diǎn)放在了BHSs本身的社會(huì)背景上，分析提供干預(yù)措施時(shí)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性。不過(guò)，我們不是簡(jiǎn)單地提出挑戰(zhàn)，而是提出了解決這些挑戰(zhàn)的建議。我們認(rèn)為思考這些挑戰(zhàn)能讓BHSs解決2個(gè)基本問(wèn)題：在公共衛(wèi)生預(yù)防方面，平衡高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體防治策略和群體防治策略之間的關(guān)系；滿足倫理準(zhǔn)則在醫(yī)療公平性方面的要求。

2 社會(huì)背景下的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體

2.1 癡呆風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)決定因素

挑戰(zhàn)：在BHSs中，僅關(guān)注高危個(gè)體不能體現(xiàn)其在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面的作用，也不是在群體層面上減少風(fēng)險(xiǎn)最高效的方法。

成果：個(gè)體罹患癡呆是其先天因素和后天因素累積的結(jié)果。據(jù)估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，超過(guò)三分之一癡呆的發(fā)病是由于暴露于潛在的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。在許多國(guó)家中，由于兒童教育、營(yíng)養(yǎng)、保健和生活方式的改善，不同年齡的癡呆發(fā)病率正在下降。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)促進(jìn)腦健康有明確的意義。Lancet委員會(huì)提出了12項(xiàng)可調(diào)控的危險(xiǎn)：高血壓、兒童教育落后、缺乏鍛煉、社會(huì)參與少、吸煙和飲酒、聽力損失、抑郁癥、糖尿病、肥胖、空氣污染和創(chuàng)傷性腦損傷。這些危險(xiǎn)因素大部分會(huì)受到行為和生活方式改變的影響。然而，其中也有一些因素不應(yīng)歸類為個(gè)體危險(xiǎn)因素，而應(yīng)歸為群體危險(xiǎn)因素，如早年接受教育或暴露于空氣污染。事實(shí)上，即使是那些“個(gè)人”影響因素，其分布也不均衡。它們以社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件為基礎(chǔ)，與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、健康和性別不平等密切相關(guān)。受教育機(jī)會(huì)、臨床流行病學(xué)特征等危險(xiǎn)因素的社會(huì)分布與種族內(nèi)根深蒂固的不平等相關(guān)。

這對(duì)BHSs的影響是雙重的。首先，在人群中開展初級(jí)預(yù)防活動(dòng)具有重大的社會(huì)價(jià)值，如何在人群中開展是我們關(guān)注的焦點(diǎn)；其次，需要重點(diǎn)關(guān)注癡呆風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)決定因素，以及它們?cè)谌巳褐械牟痪鶆蚍植?，這些方面可能影響未來(lái)采取干預(yù)措施時(shí)的獲益。

解決方案：針對(duì)腦健康的個(gè)體化干預(yù)方法需要考慮社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素，以降低不同年齡段人群認(rèn)知功能下降和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。BHSs不僅應(yīng)是減少個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，還應(yīng)通過(guò)提高弱勢(shì)個(gè)體和社區(qū)的能力，來(lái)改善經(jīng)濟(jì)和社會(huì)決定因素的影響。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)溝通和行為改變

挑戰(zhàn)：BHSs的概念在很大程度上依賴于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，使用的模型來(lái)源于生活方式、基因和生物標(biāo)志物信息的結(jié)合。然而我們?cè)谑褂妙A(yù)測(cè)模型時(shí)需要意識(shí)到心理社會(huì)因素對(duì)行為改變的復(fù)雜影響，以及預(yù)測(cè)模型的不確定性。

成果：使用基因、生物標(biāo)志物和生活方式信息來(lái)識(shí)別“高風(fēng)險(xiǎn)”個(gè)體并進(jìn)行“二級(jí)預(yù)防”是BHSs模式的核心。然而，利用這一信息改變個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的研究仍不充分。我們可以從其他臨床領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目中獲得一些經(jīng)驗(yàn)。系統(tǒng)性回顧這項(xiàng)工作會(huì)發(fā)現(xiàn)，只提供個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)信息對(duì)健康行為的改善沒有顯著影響。就心血管疾病而言，已有研究表明，提供個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)信息可以提高個(gè)人對(duì)自身風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的準(zhǔn)確性，并可能對(duì)改善臨床用藥有影響，但對(duì)個(gè)人生活方式的影響不大。就遺傳風(fēng)險(xiǎn)信息而言，提供遺傳風(fēng)險(xiǎn)信息的試驗(yàn)表明其對(duì)健康行為沒有影響或影響非常有限。

對(duì)于癡呆的預(yù)測(cè)，我們也需要認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)信息的不確定性。當(dāng)我們將現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于個(gè)人時(shí)，這些不確定性導(dǎo)致了結(jié)果的局限性。例如：有證據(jù)表明，不同的祖先對(duì)遺傳風(fēng)險(xiǎn)有不同的影響，但在影像學(xué)和基因組學(xué)研究以及臨床試驗(yàn)中，不同種族人群的代表性明顯不足。與傳統(tǒng)記憶門診人群或診斷為輕度認(rèn)知障礙的人群相比，在參加BHSs的普通人群中不確定性可能會(huì)更加顯著。

芬蘭預(yù)防認(rèn)知損害和殘疾老年干預(yù)（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，F(xiàn)INGER）研究和多領(lǐng)域阿爾茨海默病預(yù)防試驗(yàn)（multidomain Alzheimer preventive trial，MAPT）的亞組分析表明，同時(shí)使用多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可能對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的認(rèn)知功能預(yù)測(cè)有一定的價(jià)值，特別是那些具有較大遺傳風(fēng)險(xiǎn)[如載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）ε4攜帶者]或腦淀粉樣變性的個(gè)體，但這個(gè)結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)?？傊?，當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施和僅基于風(fēng)險(xiǎn)溝通的方法價(jià)值有限，癡呆干預(yù)工作需要從其他領(lǐng)域的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，而不是重復(fù)他們的錯(cuò)誤。為了有效提升預(yù)測(cè)效能，BHSs需要有一個(gè)能反映健康行為復(fù)雜性及其變化的模型。

解決方案：依靠個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)達(dá)到行為改變，從而預(yù)防癡呆的方法有效性有限。事實(shí)上，大量行為改變相關(guān)的研究都考慮到了人的很多決定是無(wú)意識(shí)的，行為改變與能力、動(dòng)機(jī)和機(jī)遇有關(guān)。例如：改變環(huán)境可以提升健康行為，為降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，采取基于社區(qū)整體的干預(yù)措施不僅有效，而且還可以減少健康結(jié)局中的不平衡。從預(yù)防癡呆的角度，創(chuàng)造良好的生活環(huán)境對(duì)體育活動(dòng)、健康營(yíng)養(yǎng)、教育機(jī)會(huì)、社會(huì)參與和健康的自然環(huán)境有正向促進(jìn)作用。

應(yīng)充分告知使用者癡呆風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的不確定，而不是夸大其詞，同時(shí)要考慮到使用者的年齡、性別、種族/民族，以及關(guān)于短期、中期、長(zhǎng)期的利益前景，已知的危害和可能的成本來(lái)進(jìn)行整體的預(yù)測(cè)。

3 社會(huì)背景下的BHSs

3.1 獲得BHSs

挑戰(zhàn)：?？苹腂HSs增加了臨床服務(wù)獲取的難度，限制了其對(duì)弱勢(shì)群體的價(jià)值。

成果：如果對(duì)那些已經(jīng)得到良好醫(yī)療保健和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的人提供服務(wù)，多數(shù)人因本來(lái)腦健康情況較好所以受益的可能性很小。所以在提供服務(wù)時(shí)，要權(quán)衡該群體已有的與即將給予的服務(wù)，有證據(jù)提示額外的服務(wù)能為更多的人帶來(lái)更多的獲益時(shí)再對(duì)他們提供服務(wù)。在私人健康中心，我們應(yīng)告知那些認(rèn)為自己可能受益的用戶其可能的收益及局限性。近期直接向大眾提供基因檢測(cè)和“大腦訓(xùn)練”工具的研究表明，產(chǎn)品和服務(wù)的營(yíng)銷可能會(huì)誤導(dǎo)消費(fèi)者，讓他們認(rèn)為這些產(chǎn)品對(duì)健康有益，但這是沒有證據(jù)的。

此外，如果采取的干預(yù)需要借助個(gè)人資源——無(wú)論是社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的還是心理學(xué)方面的資源——往往會(huì)使那些擁有更多資源的人受益。對(duì)于資源較少的人而言，在風(fēng)險(xiǎn)中暴露，卻無(wú)法得到診治服務(wù)會(huì)導(dǎo)致其不利條件不斷積累。

能去記憶門診甚至獲得癡呆相關(guān)服務(wù)的機(jī)會(huì)很低，且在不同國(guó)家甚至同一國(guó)家的不同地區(qū)并不均衡，這種不均衡與國(guó)家內(nèi)部的服務(wù)點(diǎn)分布不均有關(guān)，這些服務(wù)點(diǎn)主要集中于城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)較少。因此，生活在農(nóng)村地區(qū)的人獲得癡呆?？品?wù)和診斷后支持治療的機(jī)會(huì)很少，原因可能包括沒有服務(wù)機(jī)構(gòu)、交通不便、獲得的服務(wù)可能更強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防等。

此外，在英國(guó)和美國(guó)，年長(zhǎng)、男性、高學(xué)歷、高社會(huì)地位的人獲得診斷的可能性更大。經(jīng)濟(jì)水平較好的群體更有可能服用抗癡呆藥物，獲得早期診斷與治療。種族也與獲得診斷有關(guān)。在美國(guó)，非西班牙裔黑人和西班牙裔人群的患者漏診或延誤診斷的可能性更大，并且之后更難獲得診斷，也更難獲得藥物治療或參與研究。在英國(guó)，在亞洲男性和女性以及黑人中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。然而，重要的是，種族的數(shù)據(jù)常常沒有被收集——在一項(xiàng)基于英國(guó)初級(jí)保健記錄的代表性樣本的研究中，種族這一信息在記錄中更容易丟失?！罢l(shuí)獲得了BHSs？”以及“誰(shuí)被排除在BHSs之外？”因?yàn)閿?shù)據(jù)中的這些遺漏而變得模糊不清，這會(huì)進(jìn)一步增加前文所述數(shù)據(jù)的偏差。

此外，不同文化背景對(duì)癡呆風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知會(huì)影響群體獲得BHSs的機(jī)會(huì)。現(xiàn)有的證據(jù)表明，文化因素影響了記憶門診的訪問(wèn)情況，雖然缺乏具體的證據(jù)，但它們似乎也會(huì)影響參加BHSs的人群分布。文化因素與國(guó)家、種族或民族相關(guān)。例如：有定性研究發(fā)現(xiàn)了一種文化差異，少數(shù)民族群體表現(xiàn)為對(duì)癡呆的認(rèn)知度和接受度不同，尋求診斷的積極性也不同，由此患癡呆與尋求診治與個(gè)人社會(huì)羞恥感就聯(lián)系在一起。在美國(guó)，公眾因擔(dān)憂就業(yè)或購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)受到歧視，所以非?？释私獍V呆風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)。正如Frisoni等直接指出的，患病羞恥感影響了人們接受癡呆風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防服務(wù)的積極性。

我們需要更多強(qiáng)有力的試驗(yàn)依據(jù)來(lái)解決BHSs實(shí)施過(guò)程中的不平等，將補(bǔ)償性的BHSs推廣到健康群體中。雖然早期檢測(cè)服務(wù)對(duì)社會(huì)的整體效益未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，國(guó)際上唯一的篩查研究也沒有顯示出明確的獲益，但我們需要從臨床應(yīng)用角度看待早期檢測(cè)的意義。記憶門診的作用是早期識(shí)別癡呆或認(rèn)知障礙患者，以便從中招募受試者，其發(fā)展與試驗(yàn)研究結(jié)論無(wú)關(guān)。

在這方面，BHSs的發(fā)展可以借鑒其他領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，如在心血管疾病預(yù)防中引入的常規(guī)健康檢查。但為減少患病率或死亡率而進(jìn)行的一般健康檢查可能對(duì)此無(wú)益。事實(shí)上，健康檢查和個(gè)體化行為改變的方法都可能對(duì)人群健康獲益不均等產(chǎn)生潛在的影響。相比之下，對(duì)健康飲食干預(yù)措施的評(píng)估表明，那些側(cè)重于“上游”的措施，如價(jià)格干預(yù)可能會(huì)減少這種不公平。腦健康項(xiàng)目的發(fā)展應(yīng)考慮和評(píng)估此類項(xiàng)目對(duì)健康公平性的影響，同時(shí)也應(yīng)思索其他潛在的促進(jìn)公平性的方法。我們能利用這個(gè)機(jī)會(huì)，更好地了解干預(yù)措施對(duì)社會(huì)公平性的影響，并在考慮到整個(gè)系統(tǒng)和公共衛(wèi)生的復(fù)雜現(xiàn)實(shí)的情況下，如何使真正有益的干預(yù)措施發(fā)揮作用。例如：有研究表明使用衛(wèi)生保健記錄來(lái)識(shí)別那些高風(fēng)險(xiǎn)人群可能會(huì)使工作更有效和有益，經(jīng)濟(jì)效益也更高。

解決方案：為了提高研究?jī)r(jià)值，在計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)減少獲益與投資過(guò)程中需要評(píng)估以下3方面的內(nèi)容：①癡呆降低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腦健康狀況的價(jià)值；②個(gè)體化的方法是否能充分減少風(fēng)險(xiǎn)、是否有研究結(jié)論支持；③對(duì)群體健康獲益不均等有什么影響。評(píng)估過(guò)程中需要定期收集與BHSs有關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，探索對(duì)不同服務(wù)人口的文化、宗教、民族和種族的干預(yù)措施，以解決系統(tǒng)性和人口學(xué)層面的挑戰(zhàn)。

4 實(shí)現(xiàn)腦健康

在前面的章節(jié)中提到，BHSs的實(shí)現(xiàn)雖然在社會(huì)背景中面臨巨大的挑戰(zhàn)，但卻是可克服的。表1總結(jié)了這些挑戰(zhàn)以及我們提出的改進(jìn)措施。最后，我們將討論解決這些問(wèn)題的獲益。

表1 BHSs模式所面臨的社會(huì)挑戰(zhàn)和相關(guān)建議

最主要的問(wèn)題是關(guān)于平衡“高風(fēng)險(xiǎn)”個(gè)體防治策略和群體防治策略。前者可能對(duì)個(gè)體有更大的影響，而后者對(duì)個(gè)體影響較小但對(duì)群體的影響更大。此外，在人群中改變行為規(guī)范可能會(huì)對(duì)所謂的“高風(fēng)險(xiǎn)”行為產(chǎn)生后續(xù)影響。因此，高危人群進(jìn)行體育鍛煉或減少吸煙的可能性更大。正如Frisoni指出的，個(gè)人防治策略和群體防治策略在本質(zhì)上并不矛盾。對(duì)危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致病理改變的個(gè)人而言，群體防治策略與個(gè)體防治策略益處并存。然而，如Rose認(rèn)識(shí)到的那樣，在資源競(jìng)爭(zhēng)不激烈的情況下，群體防治策略與個(gè)體防治策略益處并存；在資源競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療環(huán)境下，擁有較多資源的個(gè)體不會(huì)選擇群體防治策略——即使后者的總體效益可能更大。

因此，BHSs的發(fā)展需要解決更廣泛的問(wèn)題。關(guān)于癡呆預(yù)防倫理的討論以自主權(quán)為主，尤其是個(gè)人知道或不知道自己相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利。當(dāng)記憶門診和臨床倫理考慮到人口健康、公共衛(wèi)生和社會(huì)倫理這些方面的問(wèn)題時(shí)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，預(yù)防癡呆“努力不讓任何人掉隊(duì)”是至關(guān)重要的。所以擴(kuò)大自主權(quán)相關(guān)的倫理討論是關(guān)鍵且急迫的。我們必須將社會(huì)公平作為腦健康項(xiàng)目的核心價(jià)值和指導(dǎo)原則。這意味著通過(guò)關(guān)注最弱勢(shì)群體的需求，確保公平分配共同利益和分擔(dān)共同負(fù)擔(dān)，以此來(lái)改善群體健康。在本質(zhì)上，遵循Beauchamp的公共健康倫理原則，需要把腦健康的問(wèn)題考慮為“整個(gè)社會(huì)的集體問(wèn)題”。

5 結(jié)論

BHSs如果僅側(cè)重于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群提供個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)措施，可能僅能降低部分人群的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。因此，BHSs想要發(fā)展，減少社會(huì)群體癡呆的負(fù)擔(dān)，就必須結(jié)合社會(huì)措施，改變過(guò)去50年癡呆高發(fā)病率和患病率的狀況。在投資開發(fā)以個(gè)體化服務(wù)為目標(biāo)的BHSs時(shí)，必須考慮在各種方法之間合理分配資源。雖然個(gè)體防治策略與群體防治策略可以互補(bǔ)，但它們可能會(huì)競(jìng)爭(zhēng)稀缺資源，特別是臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隨訪的資源。如果不重視本文討論的因素，僅關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估與干預(yù)，很難公平地提供BHSs或降低群體患病風(fēng)險(xiǎn)。

（全文完）