龐珂，鄧永梅，梁建姝，康開江，孫立倩，馬寧，繆中榮

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)治療的指征逐漸擴(kuò)大，接受神經(jīng)介入治療的腦血管病患者也逐漸增多。受腦血管解剖學(xué)特點(diǎn)、介入材料對血管直徑要求等因素的限制，目前神經(jīng)介入治療仍以股動脈穿刺方式為主[1-2]。近年來，隨著神經(jīng)介入治療技術(shù)的提高以及醫(yī)療質(zhì)量評價體系的完善，穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥逐漸引起人們的重視，被視為評價治療整體效果的質(zhì)量控制因素之一。對于護(hù)理而言，降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，對改善整體護(hù)理質(zhì)量、提高患者的舒適度和滿意度具有重要意義，因此本研究探討神經(jīng)介入術(shù)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生的可能影響因素，為此類患者術(shù)后護(hù)理的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2019年3-9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心收治并行血管內(nèi)介入治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以股動脈穿刺方式行全腦DSA及神經(jīng)介入治療；②同側(cè)股動脈既往未行穿刺或其它血管治療；③病歷資料記錄齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)介入治療后轉(zhuǎn)入其他科室、醫(yī)院，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)情況觀察和記錄不全；②僅進(jìn)行了DSA檢查未行介入治療術(shù)；③住院期間進(jìn)行了其他手術(shù)治療。

1.2 指標(biāo)收集和分層標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病歷記錄收集一般資料，包括①性別；②年齡≥60歲為高齡；③BMI＞24為超重；④高血壓；⑤糖尿病；⑥高脂血癥；⑦吸煙；⑧飲酒。

術(shù)前指標(biāo)包括①抗血小板藥物：術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林腸溶片100 mg/d；②他汀類藥物：術(shù)前給予阿托伐他汀鈣20 mg/d；③術(shù)前血小板抑制率，采用血栓彈力圖分別儀檢測花生四烯酸（arachidonic acid，AA）途徑和ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率值，其中AA＞50%為正常，ADP＞30%為正常。

術(shù)中操作指標(biāo)包括①動脈鞘大小：術(shù)中使用的動脈鞘直徑為4F～5F的定義為小直徑動脈鞘，6F～9F為大直徑動脈鞘；②股動脈處理方式：分為術(shù)畢使用血管封堵器和術(shù)畢使用血管縫合器兩種方式。

術(shù)后指標(biāo)包括①術(shù)后穿刺部位是否使用壓迫器；②術(shù)后血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為術(shù)后高血壓。

1.3 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥和分組 本研究中穿刺點(diǎn)并發(fā)癥包括術(shù)后72 h內(nèi)穿刺部位發(fā)生的滲血（肉眼可見的活動性滲血）、皮下血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈瘺（依據(jù)彩色超聲檢查確定）等指標(biāo)。根據(jù)患者是否出現(xiàn)上述穿刺點(diǎn)并發(fā)癥1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，比較兩組一般資料，上述術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的差異，并通過多因素分析判斷穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。分類變量用頻數(shù)和率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量采用M（P25～P75）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)為自變量，以穿刺點(diǎn)并發(fā)癥為因變量，采用二元logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，計(jì)算各個指標(biāo)的OR值和95%CI。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者1240例，年齡3～85歲，男性717例（57.8%），女性523例（42.2%）。術(shù)前診斷包括：頸動脈狹窄411例、顱內(nèi)動脈狹窄224例、顱內(nèi)動脈瘤501例、腦動靜脈畸形68例、顱內(nèi)動靜脈瘺20例、脊髓血管畸形16例。共觀察到穿刺點(diǎn)并發(fā)癥76例，發(fā)生率為6.13%。

2.2 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥組股動脈采用縫合器、使用壓迫器和術(shù)后高血壓的比例均高于無穿刺點(diǎn)并發(fā)癥組，男性比例低于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。多因素分析顯示股動脈采用縫合器處理、穿刺部位使用壓迫器和術(shù)后高血壓是穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

股動脈由于直徑較大、位置表淺、變異少、不易痙攣等優(yōu)點(diǎn)，目前仍為神經(jīng)介入治療的主要穿刺部位。近年來，介入穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，主要包括穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈瘺、血管迷走神經(jīng)反射等，往往導(dǎo)致患者住院時間延長、花費(fèi)增多，且增加患者不適感，甚至可能造成殘疾或危及生命[2-3]。一般認(rèn)為，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制可能是對股動脈進(jìn)行穿刺后，破壞了血管壁完整性、損傷了血管內(nèi)皮，術(shù)中抗凝劑使用不當(dāng)導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，以及術(shù)后穿刺部位壓迫方式不當(dāng)、壓迫時間過短、患者過早活動等導(dǎo)致穿刺動脈的損傷[3]。

既往有研究提示高齡、性別、超重、基礎(chǔ)狀態(tài)異常（高血壓、糖尿病等），以及術(shù)中股動脈處理方式不當(dāng)、術(shù)后壓迫方式不當(dāng)、術(shù)后高血壓等因素都可能對穿刺部位并發(fā)癥產(chǎn)生影響[4-5]。另外，李紅霞等[6]認(rèn)為，圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物的患者穿刺部位血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)較高；也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)用較小直徑動脈鞘的患者發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)小于應(yīng)用大直徑動脈鞘的患者[7-8]。但既往研究的入組標(biāo)準(zhǔn)不一致，且多為單因素分析，樣本量也相對較小，因此神經(jīng)介入術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的影響因素尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。

通過多因素分析，找出影響股動脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從醫(yī)療和護(hù)理的角度改進(jìn)相關(guān)措施，有助于降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善整體治療效果。Hackl等[9]對787例行股動脈穿刺的患者進(jìn)行回顧性分析，分析可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的因素，認(rèn)為術(shù)后手動壓迫止血、BMI＞25、術(shù)后收縮壓＞200 mmHg、凝血酶原時間＞70%是造成穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的主要原因。本組資料單因素分析結(jié)果顯示，性別、股動脈處理方式、穿刺部位壓迫方式、術(shù)后血壓可影響穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生；進(jìn)一步多因素分析顯示，股動脈采用縫合器處理（OR2.371，95%CI1.467～3.831，P=0.001）、穿刺部位使用壓迫器（OR2.183，95%CI1.268～3.760，P=0.005）和術(shù)后高血壓（OR1.778，95%CI1.004～3.151，P=0.049）是穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。股動脈處理方式中，封堵器的效果優(yōu)于縫合器，除設(shè)計(jì)原理的差異外，可能與縫合器操作較復(fù)雜有關(guān)；壓迫方式中，非壓迫器患者采用傳統(tǒng)的繃帶及沙袋的方式，其穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的比例低于壓迫器組，考慮可能與壓迫器壓迫范圍較小以及部分患者下肢制動時間不足有關(guān)。另外在本組患者的單因素分析中，女性術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率高于男性。從解剖學(xué)角度來說，女性的恥骨結(jié)節(jié)水平較低，股內(nèi)收肌群力量較弱，因此在同等條件下，假性動脈瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能相對更高。不過在調(diào)整混雜因素后，本研究的多因素分析顯示性別并不是穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，因此性別對穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的影響尚不能得出確定的結(jié)論，后續(xù)需更大樣本量的研究來進(jìn)一步探索。

護(hù)理工作在降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率及積極干預(yù)方面應(yīng)扮演重要角色。一方面，護(hù)士在對患者進(jìn)行入院宣教及評估時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，預(yù)先給予必要的護(hù)理干預(yù)措施，降低患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Collet等[10]認(rèn)為，早期進(jìn)行觀察及預(yù)防可以有效預(yù)防穿刺點(diǎn)皮下血腫的出現(xiàn)。齊丹青等[11]對322例患者通過預(yù)見性護(hù)理措施，建立風(fēng)險(xiǎn)評估表和采取個體化健康指導(dǎo)，顯著降低了穿刺點(diǎn)血腫的發(fā)生。另一方面，對于術(shù)后出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的患者，護(hù)士應(yīng)做到及時發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，采取必要的護(hù)理干預(yù)措施。羅雅等[12]發(fā)現(xiàn)，對發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫的患者，解開原有加壓繃帶并重新按壓穿刺點(diǎn)15 min后用新的繃帶加壓包扎能夠快速止血并促進(jìn)血腫的吸收。因此，加強(qiáng)神經(jīng)介入?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，包括對相關(guān)疾病診療知識的認(rèn)識、護(hù)理評估觀察、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的識別和處理，以及健康宣教、心理護(hù)理等，對降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，以及提高患者的舒適度和滿意度具有重要的意義。

【點(diǎn)睛】本研究通過對較大樣本量的經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行神經(jīng)介入術(shù)的患者資料的回顧，并對所采集的指標(biāo)進(jìn)行了多因素分析，探索股動脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的可能影響因素，以指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員早期預(yù)測、發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，以改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。