莫名，陳忠軍，范鐵平，趙旭生，胡騰，李迪

頸內(nèi)動脈閉塞是缺血性卒中的主要病因之一，通常將閉塞時間超過4周者稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO），其年發(fā)病率為6/10萬[1]，接受規(guī)范藥物治療后，每年仍有6%～20%的CICAO患者發(fā)生腦缺血事件[1]。閉塞動脈遠端存在血流動力學(xué)改變的CICAO患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險更高，每年達30%[2]?！堵灶i內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識》中推薦：對于存在明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效的CICAO患者可能從血管再通治療中獲益[3]。長節(jié)段、長時間閉塞病變和鈍型殘端病變是目前CICAO血管內(nèi)治療的難點，成功開通率較低[4]。Kaneka雙腔微導(dǎo)管（Kaneka dual lumen catheter，KDLC）目前已被廣泛用于冠狀動脈慢性完全閉塞病變的開通，其雙管腔設(shè)計具備多種血管慢性完全閉塞輔助開通技術(shù)操作的空間[5]。有報道顯示KDLC可提高冠狀動脈慢性完全閉塞病變的開通率[6]，但目前尚無KDLC應(yīng)用于頸動脈慢性閉塞的報道。本研究主要觀察KDLC在CICAO血管再通治療中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2020年1-12月大連市中心醫(yī)院神經(jīng)介入科應(yīng)用KDLC進行血管再通治療的CICAO患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②CICAO符合《慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識》中的定義標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)無創(chuàng)性血管成像或DSA證實；③具有血管內(nèi)治療的適應(yīng)證：存在3個月內(nèi)確定的與閉塞血管相關(guān)的癥狀性卒中或TIA；影像學(xué)上存在責(zé)任血管分布區(qū)的新發(fā)梗死（分水嶺梗死或不超過1/3半球面積的腦葉梗死）或低灌注；經(jīng)DSA檢查確診為頸內(nèi)動脈節(jié)段性閉塞，閉塞遠端大腦中動脈通過側(cè)支循環(huán)代償血管床正常；經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血管閉塞相關(guān)的缺血性卒中事件；④診療記錄完整，資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動脈急性閉塞；②術(shù)前已出現(xiàn)嚴重致殘性卒中，mRS＞2分；③已知的麻醉、血管再通治療及術(shù)后規(guī)范藥物治療等相關(guān)禁忌證。

1.2 資料收集 一般資料：收集患者的年齡、性別等人口學(xué)信息，根據(jù)病歷記錄收集患者的血管危險因素，如高血壓、冠心病、高脂血癥、吸煙、酗酒等情況，記錄患者發(fā)病癥狀、入院時NIHSS、mRS等臨床特點。

影像學(xué)資料：患者術(shù)前均行頭頸CTA或DSA檢查，按照Lee[7]提出的CTA分型標(biāo)準(zhǔn)分類。A型：頸內(nèi)動脈起始處閉塞一直向上延伸至C5段遠端以上（長節(jié)段病變）；B型：頸內(nèi)動脈起始處閉塞一直向上延伸，終止于C5段近端或只涉及頸總動脈。頸內(nèi)動脈分段方法參照Bouthillier[8]提出的分段標(biāo)準(zhǔn)。對于非急性或非責(zé)任血管卒中癥狀的CICAO患者行MRI PWI或CTP檢查評估閉塞側(cè)的腦血流量、腦血容量、平均通過時間及達峰時間。術(shù)中根據(jù)美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會側(cè)支代償分級系統(tǒng)評估腦動脈側(cè)支循環(huán)[9]，記錄腦動脈DSA結(jié)果，觀察并記錄術(shù)后再通血管的前向血流mTICI分級。血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病變處前向血流mTICI達到3級。術(shù)后依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除（North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET）研究的測量方法計算頸動脈殘余狹窄率。計算公式：狹窄率=（1-頸內(nèi)動脈最窄處內(nèi)徑/頸動脈膨大部以遠正常處管腔內(nèi)徑）×100%[10]。

1.3 雙腔微導(dǎo)管治療

1.3.1 材料 KDLC（日本Kaneka Medix公司）有2個孔腔：1個端孔，是快速交換結(jié)構(gòu)；1個側(cè)孔，是同軸芯（over the wire，OTW）結(jié)構(gòu)。端孔及側(cè)孔可以分別置入直徑0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的微導(dǎo)絲。經(jīng)側(cè)孔走形的微導(dǎo)絲可以指向不同的方向，有利于尋找閉塞血管的殘端（圖1）。

圖1 Kaneka雙腔微導(dǎo)管結(jié)構(gòu)圖

1.3.2 治療方法 所有患者術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），至少連續(xù)應(yīng)用3 d。全身麻醉下，經(jīng)右側(cè)股動脈以Seldinger法穿刺，置入8F動脈鞘，并全身肝素化，8F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國強生）在超滑導(dǎo)絲（日本Terumo Corporation）輔助下，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈病變近端。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入5F 125 cm單彎導(dǎo)管及KDLC形成三軸系統(tǒng)（連接Y閥、三通連接管、肝素生理鹽水）。根據(jù)閉塞殘端形態(tài)選擇不同類型的微導(dǎo)絲，首選Fielder XT-R或A配合KDLC輕柔突破閉塞近端的纖維帽后，小心通過閉塞的血管，經(jīng)KDLC側(cè)孔造影確認微導(dǎo)管遠端位于正常管腔內(nèi)。保留微導(dǎo)絲在閉塞遠端正常管腔內(nèi)，后撤KDLC由遠及近行選擇性節(jié)段性動脈造影評估閉塞段管腔全程情況。沿預(yù)留微導(dǎo)絲重新跟進KDLC越過閉塞遠端后，沿KDLC側(cè)孔送入第2根微導(dǎo)絲，撤出KDLC，沿第2根微導(dǎo)絲選用合適大小的球囊由遠及近行預(yù)擴張后，常規(guī)行DSA評估血流情況以及是否存在血管夾層等并發(fā)癥。選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠及近依次釋放支架，根據(jù)頸內(nèi)動脈閉塞近端鈣化程度、與頸總動脈成角釋放不同類型的頸動脈支架。根據(jù)閉塞節(jié)段及血栓機化程度如有必要置入保護傘（Spider，美國EV3公司）首先處理閉塞近端時，沿第2根導(dǎo)絲常規(guī)行頸動脈支架置入術(shù)，然后跟進導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈近端，選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠及近依次釋放支架處理閉塞遠端病變。常規(guī)行DSA評估支架釋放良好且遠端血流通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后在抗血小板聚集治療的同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射（4000 IU/12 h，連續(xù)3 d）。術(shù)后口服氯吡格雷（75 mg/d）至少12個月，終身口服拜阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 隨訪 術(shù)后30 d、6～10個月隨訪，方式為門診結(jié)合電話隨訪。記錄術(shù)后30 d是否發(fā)生責(zé)任側(cè)卒中事件（包括缺血性卒中和出血性卒中）；3～6個月隨訪內(nèi)容包括mRS評估功能預(yù)后，復(fù)查頸動脈超聲和TCD評估支架內(nèi)血流是否通暢，以及任何卒中（缺血性卒中和出血性卒中）或死亡事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用描述性方法，計量資料的離散程度用M（P25～P75）描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入6例患者，其中男性5例（83.3%），女性1例（16.7%），年齡43～83歲。臨床表現(xiàn)為缺血性卒中5例（83.3%），癥狀為言語不清伴閉塞對側(cè)肢體無力3例（50.0%），認知障礙1例（16.7%），眩暈伴四肢無力1例（16.7%）；TIA 1例（16.7%），表現(xiàn)為反復(fù)左側(cè)肢體無力。既往史：吸煙3例（50.0%），高血壓2例（33.3%），糖尿病2例（33.3%），酗酒1例（16.7%），頸動脈閉塞1例（16.7%），心房顫動1例（16.7%）。DSA提示患者頸動脈慢性閉塞分型A型1例（16.7%），B型5例（83.3%）。4例進行了術(shù)前CTP或MRI PWI評估，均提示閉塞側(cè)的腦血流量和腦血容量均有不同程度的下降，達峰時間及平均通過時間明顯延長。DSA結(jié)果均顯示頸內(nèi)動脈慢性閉塞，2例（33.3%）可見軟膜支或頸外動脈吻合支代償頸內(nèi)動脈，2例（33.3%）可見后交通動脈代償，2例（33.3%）可見前交通動脈代償（表1）。

2.2 手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥 6例患者使用KDLC血管內(nèi)治療均再通成功，mTICI達到3級。術(shù)后2例（33.3%）殘存狹窄＜20%，4例（66.7%）殘存狹窄＜10%。無術(shù)后30 d責(zé)任側(cè)卒中事件（表1）。

隨訪結(jié)果：6例患者術(shù)后6個月的mRS評分中位數(shù)為0.5（0～1.0）分。6例患者術(shù)后6個月內(nèi)均復(fù)查了頸動脈超聲或TCD，均顯示支架內(nèi)血流通暢，隨訪期內(nèi)無新發(fā)卒中事件（表1）。

表1 患者臨床資料及隨訪結(jié)果

2.3 典型病例介紹 3號病例，48歲，男性，臨床表現(xiàn)為言語不清伴右側(cè)肢體無力1個月，加重3 d，術(shù)前mRS 1分。術(shù)前MRI DWI顯示左側(cè)額顳頂葉及島葉、側(cè)腦室旁多發(fā)梗死灶。頭頸部CTA及DSA證實左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，閉塞類型B型，側(cè)支循環(huán)代償途徑為眼動脈逆向代償頸內(nèi)動脈C4段。MRI灌注成像證實左側(cè)大腦半球廣泛低灌注。血管內(nèi)治療簡要過程：將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈病變近端，選擇Fielder XT-A微導(dǎo)絲配合SL-10微導(dǎo)管嘗試通過左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞段未成功，微導(dǎo)絲反復(fù)進入假腔。更換為KDLC，沿假腔內(nèi)微導(dǎo)絲將KDLC送至閉塞段，通過其快速交換腔重新應(yīng)用XT-A微導(dǎo)絲小心探索真腔，以假腔內(nèi)微導(dǎo)絲為定位標(biāo)志（平行導(dǎo)絲技術(shù)），操控XT-A微導(dǎo)絲反復(fù)嘗試后于C2段近轉(zhuǎn)彎處進入真腔，后經(jīng)OTW腔造影確認微導(dǎo)管遠端位于正常管腔內(nèi)。撤出位于假腔的微導(dǎo)絲和KDLC，沿位于真腔的XT-A微導(dǎo)絲將SL-10微導(dǎo)管送至C3段，冒煙確認其在真腔內(nèi)。路徑圖下，更換Synchro（0.014英寸×300 cm，美國史賽克公司），微導(dǎo)絲配合SL-10留置于大腦中動脈M2段遠端，撤出SL-10交換為KDLC，緩慢后撤KDLC經(jīng)OTW腔造影證實頸內(nèi)動脈C1段至C3段閉塞。撤出KDLC后，沿微導(dǎo)絲送入Gateway（2.0×15 mm）球囊、Maverick（3.0×20 mm）由遠及近預(yù)擴，復(fù)查造影見血管再通，但管腔內(nèi)多處殘余狹窄及機化血栓。在球囊輔助下將Guidezilla支撐導(dǎo)管送至C1段增加支撐力，沿微導(dǎo)絲由遠及近置入Apollo（3.0×18 mm）、Apollo（3.0×18 mm）、Firebird（3.5×35 mm）、Firebird（4.0×35 mm）支架，復(fù)查造影提示前向血流通暢，mTICI 3級，遠端分支無栓塞，觀察30 min后復(fù)查造影同前并終止手術(shù)（圖2）。術(shù)后規(guī)范藥物治療，出院前mRS 1分。術(shù)后隨訪6個月期間無新發(fā)缺血性卒中事件，術(shù)后第4個月復(fù)查頸動脈超聲/TCD顯示支架內(nèi)血流通暢。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部慢性閉塞患者影像學(xué)資料

3 討論

CICAO是引起缺血性卒中的主要原因之一，發(fā)病機制主要為腦組織低灌注、栓子清除能力下降及動脈-動脈栓塞[11]。血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)并發(fā)癥少、安全性和成功率高的優(yōu)勢，尤其適用于長節(jié)段閉塞病變。KDLC被廣泛用于冠狀動脈慢性閉塞的治療中，本研究通過收集使用KDLC進行血管內(nèi)治療的CICAO患者的臨床和影像資料，觀察術(shù)中血管再通情況、術(shù)后30 d卒中事件發(fā)生情況以及術(shù)后隨訪期間支架再閉塞率等指標(biāo)，對KDLC用于血管內(nèi)治療CICAO的安全性和有效性進行初步研究，并獲得一定體會。

如何提高CICAO開通率以及降低術(shù)中栓塞事件風(fēng)險是目前研究的熱點問題。多角度投影、根據(jù)閉塞殘端血管形態(tài)選擇不同類型的微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管低壓節(jié)段性血管造影顯示導(dǎo)絲路徑等均可減少術(shù)中血管壁的損傷[12]。一項包含41例接受血管內(nèi)治療的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CTA顯示返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年血管再閉塞率分別是52%、22%和91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率為89%，未出現(xiàn)主要并發(fā)癥和1年血管再閉塞[7]，表明長節(jié)段閉塞的手術(shù)難度及風(fēng)險相應(yīng)增加。在以往神經(jīng)介入手術(shù)中，使用單腔微導(dǎo)管對目標(biāo)血管行選擇性造影時需由遠及近逐漸將微導(dǎo)管頭端撤出閉塞段以外，微導(dǎo)絲再次通過閉塞段增加了損傷血管壁及誤入假腔的風(fēng)險。本研究嘗試利用KDLC解決開通長節(jié)段閉塞時導(dǎo)絲誤入假腔問題，此方法尚無先例報道。在本研究中，全部6例患者術(shù)中均通過KDLC OTW導(dǎo)管腔緩慢注射造影劑評估閉塞管腔形態(tài)及走形，預(yù)留的微導(dǎo)絲可直接輸送治療器械，避免再次置入，簡化了手術(shù)流程，也降低了操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究全部6例患者術(shù)中未發(fā)生遠端栓塞事件等并發(fā)癥，可能與減少微導(dǎo)管反復(fù)穿過閉塞段次數(shù)有一定相關(guān)性。

CICAO血管再通治療過程中，當(dāng)閉塞遠端血管有足夠的區(qū)域時，可以放置濾網(wǎng)降低血栓碎片脫落導(dǎo)致遠端栓塞的風(fēng)險。目前常選用通過導(dǎo)絲引導(dǎo)的濾網(wǎng)，如Spider，但Spider濾網(wǎng)釋放步驟要求外套導(dǎo)管到位后撤出微導(dǎo)絲，當(dāng)C1段血栓負荷較大時，回收濾網(wǎng)過程中可能導(dǎo)致部分血栓外溢造成栓塞，但出現(xiàn)此類并發(fā)癥需重復(fù)微導(dǎo)絲通過閉塞段的操作步驟，而應(yīng)用KDLC能夠預(yù)留1根微導(dǎo)絲在閉塞段遠端真腔血管中，提高了處理突發(fā)栓塞事件的應(yīng)變能力。CICAO血管再通治療過程中當(dāng)微導(dǎo)絲誤入假腔時，常需使用平行導(dǎo)絲技術(shù)（圖3）重回血管真腔，KDLC OTW導(dǎo)管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)使微導(dǎo)絲頭端行進方向存在5 °的偏移，有助于第2根微導(dǎo)絲避開假腔破口尋找真腔，在本研究中3號病例治療過程中，使用KDLC配合頭端自帶45 °成角的Gaia微導(dǎo)絲成功實現(xiàn)了血管再通，一定程度上展現(xiàn)了KDLC配合相關(guān)技術(shù)對動脈夾層等復(fù)雜病變的處理能力。

圖3 平行微導(dǎo)絲技術(shù)圖解

本研究中應(yīng)用KDLC在CICAO血管再通治療過程中的診療體會：①第1根微導(dǎo)絲通過閉塞段后可沿KDLC置入第2根微導(dǎo)絲，降低第2根微導(dǎo)絲通過閉塞段的難度以及誤入假腔的風(fēng)險；②可經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔行選擇性節(jié)段性動脈造影以便仔細評估閉塞段管腔全程情況；③可經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔局部給藥進行接觸性動脈溶栓；④雙微導(dǎo)絲可增強導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力，必要時可更換1根微導(dǎo)絲為支撐力更強的導(dǎo)絲，若支撐力仍然不足，可以應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管增加整個系統(tǒng)的支撐力并提高支架通過性；⑤可經(jīng)1根微導(dǎo)絲實施小球囊遠端保護，沿另1根微導(dǎo)絲實施閉塞段球囊擴張及支架置入；⑥可經(jīng)1根微導(dǎo)絲放置Spider濾網(wǎng)，即使濾網(wǎng)回收后，仍保留另1根微導(dǎo)絲在閉塞段遠端正常血管中；⑦當(dāng)使用平行導(dǎo)絲技術(shù)時，KDLC OTW導(dǎo)管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)有利于第2根微導(dǎo)絲避開假腔破口尋找真腔，而且經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔行選擇性節(jié)段性動脈造影有助于確定假腔破口位置。

本研究中，KDLC用于CICAO的血管內(nèi)治療可能是一種有效、操作簡單、可靠的方法，一定程度上提高了閉塞血管的開通率（包括長節(jié)段病變），簡化流程以降低操作相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但本研究樣本量較小，所得出的結(jié)論在普適性方面尚有不足。整合不同領(lǐng)域開通慢性閉塞病變的經(jīng)驗、技術(shù)和器械是提高CICAO介入治療成功率的關(guān)鍵因素之一，KDLC的應(yīng)用還需要積累更多的經(jīng)驗。

【點睛】本研究首次對雙腔微導(dǎo)管應(yīng)用于頸內(nèi)動脈慢性閉塞病變血管再通治療的效果和安全性進行了描述，為此類患者的治療提供了技術(shù)上的新思路。