凌凱南，楊建榮，李碧錦，李 軍，季志強(qiáng)，劉菊珍

前列腺癌為老年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快和早期診斷技術(shù)的推廣，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。因此，前列腺癌的早期診斷越來(lái)越受到重視，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、直腸指診、經(jīng)直腸超聲、前列腺穿刺等技術(shù)的發(fā)展，能讓醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)患者病灶，爭(zhēng)取患者獲得根治性治療[3]。晚期或無(wú)法行根治性治療的前列腺癌患者多接受去勢(shì)治療和雄激素阻斷治療。去勢(shì)治療包括藥物去勢(shì)和手術(shù)去勢(shì)。孫文等[4]研究顯示，手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)的有效率均較高，分別為86.4%和91.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但手術(shù)去勢(shì)具有創(chuàng)傷性，容易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒和不良心理，且方案調(diào)節(jié)難度較大[5-6]。相對(duì)而言，采用藥物去勢(shì)治療的患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，生活質(zhì)量更高，體現(xiàn)了藥物去勢(shì)治療的安全性和有效性。藥物去勢(shì)治療還可以避免手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，靈活控制雄激素水平和停藥時(shí)間，可逆性調(diào)節(jié)激素，減輕對(duì)患者心理狀態(tài)的影響[7-8]。對(duì)于晚期或無(wú)法行根治性治療的前列腺癌患者，其治療目的在于提高患者的生活質(zhì)量，改善生存預(yù)后。其中，提高生活質(zhì)量最為重要的是保持自主排尿順暢。大部分尿潴留患者可行前列腺電切等手術(shù)解除膀胱出口梗阻，保持自主排尿。而對(duì)于高齡、高危并前列腺癌的尿潴留患者，因患者多合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)或者不愿意手術(shù)治療，其應(yīng)急處理以導(dǎo)尿?yàn)橹鳎魧?dǎo)尿不成功則推薦行恥骨上穿刺造瘺術(shù)，但長(zhǎng)期效果仍不理想。經(jīng)內(nèi)分泌藥物去勢(shì)治療前列腺癌，可以縮小前列腺體積(prostate volume,PV)，改善下尿路癥狀，為無(wú)法耐受手術(shù)或者不愿意手術(shù)的前列腺癌合并尿潴留患者提供了一種可恢復(fù)自主排尿、無(wú)創(chuàng)傷性、副作用小的治療方式[9]。本研究旨在探討藥物去勢(shì)治療前列腺癌合并尿潴留患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2017年6月至2020年6月前列腺癌合并有尿潴留的32例高齡、高?；颊叩呐R床資料?；颊吣挲g為65～95歲，中位年齡為79.6歲。其中合并腦梗塞病史19例，腦出血病史6例，冠心病合并心功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病2例。8例患者無(wú)法行走。經(jīng)前列腺B超檢查及放射性核素發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography,ECT)骨掃描評(píng)估，臨床分期為Ⅱ期2例，Ⅲ期11例，Ⅳ期19例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診前列腺癌，不耐受或不愿意接受根治性手術(shù)治療；(2)至少有2次因尿潴留行導(dǎo)尿處理；(3)不宜或不同意行經(jīng)尿道手術(shù)改善尿潴留或膀胱造瘺尿流改道；(4)接受藥物去勢(shì)治療，最大限度雄激素阻斷聯(lián)合α受體阻滯劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純前列腺增生、急性前列腺炎、神經(jīng)源性膀胱、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石或尿道狹窄患者；(2)老年癡呆者；(3)曾行經(jīng)尿道手術(shù)改善下尿路癥狀者；(4)在觀察治療期間改行經(jīng)尿道手術(shù)改善尿潴留者。

1.3治療方法 經(jīng)評(píng)估后，患者無(wú)法耐受或不愿意行根治術(shù)治療，且與患者及其家屬溝通后均不同意行經(jīng)尿道前列腺電切或膀胱造瘺尿流改道治療尿潴留。均同意選擇藥物去勢(shì)治療，采用最大限度雄激素阻斷聯(lián)合α受體阻滯劑治療：注射用醋酸亮丙瑞林釋微球3.75 mg(北京博恩特藥業(yè)股份有限公司，3.75 mg/支)皮下注射，1次/28 d，療程至少12周；服用比卡魯胺膠囊(山西振東制藥股份有限公司，50 mg/粒)，1次/d，50 mg/次，療程至少12周；α受體阻滯劑鹽酸坦洛新緩釋片(昆明積大制藥股份有限公司，0.2 mg/片)，1次/d，0.2 mg/次，療程至少8周。尿管白天夾閉，每2～3 h開(kāi)放尿管引流完尿液，夜間睡眠時(shí)持續(xù)開(kāi)放尿管。治療期間每4周?chē)L試拔尿管，拔尿管后可自行排尿并維持4周以上考慮拔尿管成功[10]，拔除尿管后繼續(xù)長(zhǎng)期藥物治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)自主排尿情況[11]。(2)最大尿流率(Qmax)，檢測(cè)前拔除尿管，待患者具有強(qiáng)烈尿意時(shí)讓其自主排尿，經(jīng)尿流率檢測(cè)儀(萊博瑞LABORIE)進(jìn)行檢測(cè)。(3)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostatic Symptomatic Score,IPSS)[12]，于治療前和治療后4周進(jìn)行評(píng)分，總分35分，得分越高提示下尿路癥狀越嚴(yán)重。(4)PV，于治療前和治療后12周應(yīng)用彩超(GE Voluson E8)檢查測(cè)量前列腺前后徑、上下徑、左右徑，計(jì)算公式為PV=0.52×前后徑×上下徑×左右徑。(5)生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評(píng)分[12]，于治療前和治療后4周進(jìn)行評(píng)分，總分6分，得分越高提示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1療效情況 治療16周后，32例中有26例(81.25%)能夠順利拔除尿管。其中治療4周后自行排尿5例(19.23%，5/26)，8周可自行排尿10例(38.46%，8/26)，12周可自行排尿11例(42.31%，11/26)。6例未能成功拔除尿管，其中有1例在拔尿管當(dāng)天不能自行排尿；1例拔尿管后第3天不能自行排尿，永久性定期更換尿管；2例因病情惡化未能進(jìn)一步隨訪檢測(cè)；2例因重癥肺炎病情惡化死亡。

2.226例恢復(fù)自主排尿患者治療前后IPSS及QOL評(píng)分比較 26例患者治療后IPSS和QOL評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 26例恢復(fù)自主排尿患者治療前后IPSS及QOL評(píng)分比較分]

2.326例恢復(fù)自主排尿患者拔尿管時(shí)和拔尿管后4周Qmax比較 26例患者在拔尿管時(shí)的Qmax為(1.2±0.3)ml/s，在拔尿管4周后Qmax為(11.1±2.8)ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.737，P=0.000)。

2.428例存活患者治療前后PV比較 28例患者在治療前的PV為(76.0±15.8)cm3，治療12周后PV為(43.5±10.2)cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.712，P=0.000)。

3 討論

3.1前列腺癌引起下尿路癥狀的病理、生理機(jī)制目前尚不明確，患者常同時(shí)存在儲(chǔ)尿期及排尿期癥狀。前列腺癌多發(fā)于中老年人，而前列腺增生也是老年人的常見(jiàn)疾病，且前列腺增生的患病率隨年齡增大而上升[13]。雖然前列腺癌與前列腺增生是兩種不同的疾病，但前列腺癌患者幾乎都伴有不同程度的前列腺增生，王寧華等[14]針對(duì)4 387例前列腺增生患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中375例(8.55%)為前列腺偶發(fā)癌。前列腺增生的發(fā)病過(guò)程緩慢，腺體增生導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄，出現(xiàn)下尿路癥狀和膀胱出口梗阻，最終導(dǎo)致急性尿潴留。早期前列腺癌通常沒(méi)有特異癥狀，當(dāng)腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁[15]。Oyama等[16]研究發(fā)現(xiàn)α1腎上腺素受體阻滯劑可改善前列腺癌近距離放療后儲(chǔ)尿期及排尿期癥狀，認(rèn)為這與前列腺組織與膀胱組織富含α受體相關(guān)。丁留成等[17]的研究結(jié)果顯示，伴有前列腺增生的前列腺癌患者存在不同程度的膀胱出口梗阻，這可能與患者伴有不同程度的前列腺增生，以及隨著腫瘤體積向前列腺中央擴(kuò)大并擠壓尿道造成膀胱出口部分梗阻有關(guān)。華立新等[18]研究認(rèn)為，雖然前列腺癌與良性前列腺增生是兩種不同的疾病，但前列腺癌患者幾乎都伴有不同程度的良性前列腺增生，且前列腺癌大多起源于前列腺的外周帶，而良性前列腺增生主要發(fā)生于尿路周?chē)袤w、移行帶，因此，動(dòng)力性梗阻因素也同樣存在于前列腺癌患者中。孫圣坤等[19]的研究顯示，老年前列腺癌患者內(nèi)分泌治療期間仍會(huì)持續(xù)出現(xiàn)下尿路癥狀，這可能與前列腺癌導(dǎo)致的膀胱出口梗阻以及膀胱逼尿肌老化有關(guān)。筆者綜上認(rèn)為前列腺癌患者多為中老年患者，前列腺癌通常與良性前列腺增生并存，在前列腺癌的早期，腫瘤體積不大，對(duì)排尿影響有限，此時(shí)發(fā)生尿潴留主要與良性前列腺增生有關(guān)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，PV迅速增大，壓迫阻塞尿道或侵犯膀胱頸，累及盆底，可導(dǎo)致尿潴留，此時(shí)排尿困難的主要因素是腫瘤的壓迫侵犯。因此，對(duì)于不同階段的前列腺癌患者尿潴留的治療策略應(yīng)有所不同。

3.2藥物去勢(shì)是治療晚期前列腺癌的主要手段之一，研究表明藥物去勢(shì)治療后3個(gè)月PV可以下降25%～40%。其在治療前列腺癌中療效確切，可縮小前列腺癌的體積，改善腫瘤進(jìn)展，也可縮小前列腺增生的體積。Caprino[20]研究顯示，使用藥物去勢(shì)治療后，患者前列腺睪酮下降了75%，雙氫睪酮下降了90%。Eri等[21]使用藥物去勢(shì)治療良性前列腺增生的研究中，患者PV平均縮小了34.5%，自主排尿情況得到改善。Lukkarinen[22]通過(guò)藥物去勢(shì)治療良性前列腺增生合并尿潴留的研究顯示，58%患者成功拔除尿管。該治療方案適用于不能耐受手術(shù)或麻醉的前列腺增生或前列腺癌患者，在國(guó)內(nèi)外研究[23-24]中均獲得驗(yàn)證。本研究結(jié)果表明，藥物去勢(shì)治療前列腺癌合并尿潴留患者獲得了良好的療效，81.25%的患者在接受藥物去勢(shì)治療后恢復(fù)了自主排尿，順利拔除尿管，患者的下尿路癥狀和生活質(zhì)量均得到顯著改善。

綜上所述，對(duì)于不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的前列腺癌合并尿潴留的患者，應(yīng)用藥物去勢(shì)治療有助于改善患者排尿情況，提升其生活質(zhì)量。在治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕長(zhǎng)時(shí)間留置尿管可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染、膀胱炎等并發(fā)癥，并應(yīng)就此與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。