安慧蒙，郭鈺珍

絕經(jīng)后陰道流血(postmenopausal bleeding，PMB)在絕經(jīng)后女性的發(fā)病率約為10%[1-2]，是婦科門診的常見病。臨床將自然絕經(jīng)時間超過1年，出現(xiàn)血性白帶、陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀定義為PMB[3]。PMB的主要發(fā)生機(jī)制與絕經(jīng)后女性內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、卵巢功能快速衰退、雌激素水平下降及自身免疫力較差有關(guān)。PMB常見的病理變化包括子宮內(nèi)膜生理性萎縮、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮炎性改變及子宮黏膜下肌瘤等良性病變。但在PMB患者中有10%～30%是由子宮內(nèi)膜癌引起。有研究表明，90%以上子宮內(nèi)膜癌患者的臨床表現(xiàn)為PMB[4]。目前，臨床上多通過B超、宮腔鏡檢查和病理檢查診斷PMB的病變性質(zhì)。研究顯示，肥胖、高齡、高血壓及糖尿病史、多次陰道流血、陰道流血量多、初潮早、絕經(jīng)年齡較大、無法受孕和雌激素治療史等均可增加絕經(jīng)后女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[2，5]。一項薈萃分析顯示，子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生呈正相關(guān)[6]，但其截斷值未能確定。鑒此，本研究旨在分析宮腔鏡檢查和B超檢查對子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2015年9月至2017年9月因PMB在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院婦科就診并行手術(shù)治療的211例患者的臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)年限、絕經(jīng)年齡、慢性病史，以及生化檢查、病理檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果等資料。211例患者年齡46～80(57.57±6.96)歲，絕經(jīng)年齡40～58(49.83±2.92)歲，絕經(jīng)年限1～30年，中位時間為5年。根據(jù)子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果分為非惡性病變組152例，惡性腫瘤組59例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)1年以上；(2)激素替代治療時間不短于1年的陰道出血，或白帶中有血液；(3)入院后行婦科檢查、宮頸液基薄層細(xì)胞制片及陰道分泌物檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查等，檢查結(jié)果資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮頸病變及卵巢病變引起的陰道流血；(2)缺少B超、宮腔鏡或病理檢查結(jié)果。

1.3檢查方法

1.3.1 B超檢查 采用GE8彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，探頭頻率5.0～8.5 MHz，探查子宮、雙側(cè)輸卵管和卵巢，檢查指標(biāo)：子宮的長度、寬度、厚度，子宮內(nèi)膜形態(tài)，雙側(cè)輸卵管和卵巢異常情況。子宮內(nèi)膜厚度為子宮前后壁肌層表面兩層內(nèi)膜縱向的最大距離[7]。

1.3.2 宮腔鏡檢查 采用Olympus公司生產(chǎn)的硬性宮腔鏡進(jìn)行檢查，外徑3 mm，30°角，外鞘4.5 mm。在沒有麻醉作用下，通過生理鹽水持續(xù)灌流進(jìn)行膨?qū)m，冷光源照明下進(jìn)行操作。宮腔鏡通過陰道后，系統(tǒng)地檢查宮頸、宮腔前后壁和左右側(cè)壁，并通過旋轉(zhuǎn)宮腔鏡鏡頭觀察輸卵管開口。鏡子退出過程中觀察整個宮腔。

1.3.3 病理檢查 在宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)異常后做分段診刮或?qū)m腔鏡輔助的病灶活檢，將取出的標(biāo)本送病理檢查。首先將組織芯片置于烤片機(jī)脫蠟，后依次通過二甲苯及不同濃度梯度乙醇(100%，95%，75%)，蘇木精水溶液染色，以不同梯度濃度乙醇(75%，95%)脫水，伊紅染色，以無水乙醇和二甲苯進(jìn)行脫水、透明，晾干后封片，光學(xué)顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果 211例PMB患者病理檢查診斷為子宮內(nèi)膜非惡性病變152例(72.04%)。其中，子宮內(nèi)膜息肉47例(30.92%)，子宮黏膜下肌瘤35例(23.03%)，子宮內(nèi)膜炎15例(9.87%)，萎縮型子宮內(nèi)膜33例(21.71%)，子宮內(nèi)膜簡單型和(或)復(fù)雜型增生20例(13.16%)，子宮內(nèi)膜非典型增生2例(1.32%)。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤59例(27.96%)。

2.2兩組一般情況比較 與非惡性病變組比較，惡性腫瘤組年齡更大，絕經(jīng)年限更長，子宮內(nèi)膜更厚，合并高血壓、糖尿病的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.3B超檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 B超檢查結(jié)果顯示宮腔占位47例，經(jīng)病理檢查證實，37例為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，其余為子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤。B超檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜增厚33例，經(jīng)病理檢查證實9例為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，8例為子宮黏膜下肌瘤。B超檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜息肉36例，經(jīng)病理檢查證實30例為子宮內(nèi)膜息肉。B超診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度和特異度分別為63.83%和96.34%；診斷子宮黏膜下肌瘤的靈敏度和特異度分別為48.57%和99.43%；診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的靈敏度和特異度分別為11.86%和96.05%。見表2。

2.4宮腔鏡檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉51例，其中46例與病理檢查結(jié)果一致，靈敏度為97.87%，特異度為96.95%。宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤62例，其中57例與病理檢查結(jié)果一致，靈敏度為96.61%，特異度為96.71%。宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜簡單型和(或)復(fù)雜型增生12例，其中有10例與病理檢查結(jié)果一致，另2例為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，靈敏度為50.00%，特異度為98.95%。宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜炎的靈敏度和特異度分別為93.33%和99.49%。診斷子宮黏膜下肌瘤的靈敏度和特異度分別為91.43%和98.86%。見表3。

表2 B超檢查與病理檢查結(jié)果比較(n)

表3 宮腔鏡檢查與病理檢查結(jié)果比較(n)

2.5子宮內(nèi)膜厚度對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度具有診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的價值[AUC(95%CI)=0.877(0.828～0.926)，P=0.001]。其最佳截斷值為5.50 mm，靈敏度為71.19%，特異度為88.16%。見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜厚度診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的ROC曲線圖

3 討論

3.1PMB患者可由良性病變和惡性病變引起，10%～15%的PMB患者被診斷為子宮內(nèi)膜癌[8]。另有研究顯示，10%～30%PMB患者的臨床癥狀是由子宮內(nèi)膜癌引起[4]。本研究結(jié)果顯示，PMB患者的病理類型以子宮內(nèi)膜惡性腫瘤所占比例最高，達(dá)27.96%。因此，有必要采取高效率的診斷方法，從PMB患者中早期篩查出子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。有研究探討了子宮內(nèi)膜惡性腫瘤和臨床特點的關(guān)聯(lián)。隨著人口平均壽命增加，高血壓、糖尿病、肥胖等高危因素的出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升和年輕化趨勢[9]。PMB患者罹患子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的風(fēng)險因素包括年齡、絕經(jīng)年限、反復(fù)陰道流血、體質(zhì)量指數(shù)和糖尿病等[2，10-14]。Salman等[2]針對142例子宮內(nèi)膜厚度>4 mm的PMB患者開展研究，結(jié)果顯示，年齡>50歲，每次陰道流血量>5片衛(wèi)生巾吸血量、反復(fù)陰道流血是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的獨立危險因素。本研究結(jié)果也顯示，與非惡性病變組比較，惡性腫瘤組年齡更大、絕經(jīng)年齡更長，子宮內(nèi)膜更厚，合并高血壓、糖尿病的比例更高，提示患者的臨床特征有助于臨床醫(yī)師鑒別PMB患者的病變性質(zhì)。

3.2超聲檢查現(xiàn)已成為診斷PMB的一線檢查方法[6，15]。但本研究結(jié)果顯示，B超診斷子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的靈敏度較低，分別為63.83%、48.57%和11.86%，與劉娟[16]的研究結(jié)果相似。在本研究中，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤在B超上無特異表現(xiàn)，多表現(xiàn)為宮腔占位和子宮內(nèi)膜異常增厚。在B超提示宮腔內(nèi)占位者中，78.72%經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，其余為子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤。另有研究顯示，對于經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)檢查提示有宮腔內(nèi)占位的PMB，很可能是子宮內(nèi)膜癌、息肉惡變的表現(xiàn)[17]。因此，B超檢查的靈敏度雖較低，但仍有作為PMB患者初篩檢查的應(yīng)用價值，對進(jìn)一步診斷和治療起到分流作用。

3.3目前，宮腔鏡檢查被越來越多用于PMB患者的診斷和治療，其可以準(zhǔn)確、簡便、快速地評估宮腔病變情況，對可疑病灶可取足量組織行進(jìn)一步檢查。本研究結(jié)果顯示，除子宮內(nèi)膜增生，宮腔鏡檢查對其余病理類型診斷的靈敏度、特異度均較高，與Sarvi等[18]及Mathlouthi等[19]的研究結(jié)果相似。然而，其對子宮內(nèi)膜簡單型或(和)復(fù)雜型增生診斷的靈敏度較低，僅為50.00%，這可能與宮腔鏡檢查醫(yī)師的診斷水平有關(guān)，需要不斷接受培訓(xùn)，積累經(jīng)驗，以提高診斷的準(zhǔn)確度。

3.4子宮內(nèi)膜厚度可用于預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。Bruchim等[20]的研究將子宮內(nèi)膜厚度和絕經(jīng)年限聯(lián)合起來預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度為6 mm且絕經(jīng)年限為5～15年，或子宮內(nèi)膜厚度為5 mm且絕經(jīng)年限>15年，對預(yù)測子宮內(nèi)膜惡性腫瘤發(fā)生具有實用價值。本研究中，B超檢查提示子宮內(nèi)膜異常增厚者，經(jīng)病理檢查有診斷為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜惡性腫瘤、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜增生等，故對此類患者應(yīng)取組織進(jìn)行活檢，以排查子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。但對于子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到何界值時需行有創(chuàng)的組織檢查，研究者仍未能達(dá)成一致[21-24]。Epstein和Valentin[25]認(rèn)為，TVUS測量子宮內(nèi)膜厚度為4～5 mm是預(yù)測子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的最佳截斷值。而Timmermans等[6]研究結(jié)果顯示，3 mm是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的理想截斷值。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度可有效診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，其最佳截斷值為5.50 mm。

綜上所述，B超可作為PMB患者的初篩檢查。對可疑宮腔內(nèi)病變者，可進(jìn)一步行宮腔鏡檢查，必要時取組織進(jìn)行病理檢查，提升診斷的準(zhǔn)確性。對于B超提示子宮內(nèi)膜厚度>5.50 mm的PMB患者，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的警惕，盡早明確診斷。