張玲

（武清區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 武清 301700）

輸卵管異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）通常是由于輸卵管附近組織發(fā)生炎癥導致輸卵管通暢不良，受精卵運行受到阻礙，從而在輸卵管著床，臨床以月經(jīng)停止后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、劇烈腹痛等為主要癥狀，若不及時治療隨著時間發(fā)展可能會出現(xiàn)輸卵管破裂而大出血，嚴重威脅患者生命安全[1]。當前一般通過甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）影響輸卵管EP患者胚胎滋養(yǎng)細胞蛋白質(zhì)、RAN以及DNA合成，促使胚胎凋亡，達到治療目的，但胚胎機化后容易堵塞輸卵管，使輸卵管粘連、扭曲，出現(xiàn)再發(fā)EP的情況，影響遠期再受孕[2]。腹腔鏡保守手術(shù)通過在腹腔鏡下直視對妊娠組織以及盆腔積血進行有效清除，再利用局部注射MTX殺滅可能殘存的活性滋養(yǎng)葉細胞，或許能減少EP再發(fā)，改善遠期再受孕情況?；诖?，本文就腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合MTX局部注射治療輸卵管EP患者對遠期再受孕情況進行探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準將我院2017年2月至2019年2月期間99例輸卵管EP患者按照計算機分組法分為對照組（n=54）和觀察組（n=55）。對照組年齡22～35歲，平均年齡（25.14±3.08）歲；停經(jīng)34～80 d，平均（51.38±12.75）d；妊娠部位：輸卵管傘部4例，壺腹部40例，峽部10例。觀察組年齡23～38歲，平均年齡（26.39±3.17）歲；停經(jīng)35～81 d，平均（52.64±13.40）d；妊娠部位：輸卵管傘部2例，壺腹部42例，峽部11例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合輸卵管EP診斷標準[3]；（2）停經(jīng)<70 d；（3）無外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

排除標準：（1）卵巢腫瘤；（2）輸卵管破裂；（3）藥物過敏。

1.2 方法

對照組給予MTX注射治療，肌內(nèi)注射注射用MTX（山西普德藥業(yè)，國藥準字H14022462，規(guī)格：5mg）0.4mg·kg-1，1次·d-1，持續(xù)注射5 d為1個療程，若治療1個療程后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG ）水平較治療前降低15%，則繼續(xù)治療1個療程，β-hCG＜5 U?L-1，出血停止時停止治療。

觀察組給予腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合MTX局部注射治療，行全身麻醉，取改良式膀胱截石位，選擇腹腔鏡儀器（美國Stugker），常規(guī)消毒后在臍輪下方穿刺注入CO2，壓力至12 mmHg，將Trocar和腹腔鏡置入，探查輸卵管和周圍情況，輸卵管傘部患者行擠壓術(shù)：在腹腔鏡下將血凝塊以及妊娠產(chǎn)物從傘端全部擠出，并用生理鹽水多次沖洗；輸卵管峽部或壺部妊娠患者行開窗取胚術(shù)：選擇病灶最突出部位，沿輸卵管縱軸做一線型切口，去除腔內(nèi)積血塊和妊娠產(chǎn)物并用生理鹽水多次沖洗，選擇雙極電凝創(chuàng)面邊緣止血，術(shù)后在輸卵管妊娠系膜處局部注射30 mg MTX，兩組均觀察至出院并隨訪1年且無失訪者。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組治療情況、不同時間點β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及遠期再受孕情況。

（1）治療情況：觀察住院時間、包塊消失時間、β-HGG恢復至正常時間、月經(jīng)恢復時間、腹痛消失時間。

（2）不同時間點β-HCG水平：于治療前、治療后3 d、7 d采集外周空腹靜脈血，選擇化學發(fā)光分析儀（BKI2200）測定β-HCG水平。

（3）遠期再受孕情況：觀察治療后1年內(nèi)再發(fā)異位妊娠、不孕以及宮內(nèi)妊娠發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（D）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

觀察組月經(jīng)恢復、包塊消失、β-HCG恢復至正常、住院時間、腹痛消失時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（D）

表1 兩組患者治療情況比較（D）

2.2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較

觀察組治療后3d、7dβ-HCG水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較（D，mIU·mL-1）

表2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較（D，mIU·mL-1）

2.3 兩組患者遠期再受孕情況比較

觀察組再發(fā)異位妊娠、盆腔炎發(fā)生情況少于對照組，宮內(nèi)妊娠情況優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者遠期再受孕情況比較（n，%）

3 討論

輸卵管EP是臨床常見的EP類型，是婦產(chǎn)科急腹癥，若妊娠囊發(fā)生破裂會引起急性失血，危及患者生命安全，因此需要采取合適的手段對妊娠物進行清除[4]。臨床主要選擇MTX通過直接作用于輸卵管EP患者滋養(yǎng)細胞，影響組織細胞中DNA以及RNA轉(zhuǎn)錄，分裂胚胎滋養(yǎng)細胞促使胚胎凋亡，但會出現(xiàn)妊娠包塊難以吸收的情況，包塊和腹痛時間持續(xù)較長，治療情況欠佳[5]。腹腔鏡保守手術(shù)通過小切口在腹腔鏡下直視病灶，定位胚胎位置并取出胚胎，再通過局部注射MTX抑制可能殘留的滋養(yǎng)細胞，或許能有效清除包塊，縮短包塊和腹痛時間持續(xù)時間，改善治療情況。

β-HCG是女性妊娠期合體滋養(yǎng)層細胞釋放的糖蛋白，能體現(xiàn)滋養(yǎng)層細胞存活情況。觀察組月經(jīng)恢復、包塊消失、β-HCG恢復至正常、住院時間、腹痛消失時間均短于對照組，治療后3 d、7dβ-HCG水平均低于對照組，說明腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合MTX局部注射應用于輸卵管EP患者可降低β-HCG水平，改善治療情況。因為腹腔鏡保守手術(shù)通過腹腔鏡查看盆腔情況并對其進行放大，可較好定位胚胎位置并取出胚胎，能對管腔中絨毛以及妊娠產(chǎn)物徹底清除，達到治療目的，降低β-HCG水平，縮短包塊消失、β-HGG恢復至正常、腹痛消失時間。同時手術(shù)采用雙極電凝止血以及線性切口對正常輸卵管組織損傷較少，有利于輸卵管恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，縮短月經(jīng)恢復和住院時間。MTX局部注射可提高局部藥物濃度，MTX和細胞中二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，進而清除殘存絨毛組織，加強手術(shù)治療效果，縮短包塊消失時間，降低β-HCG水平。

觀察組再發(fā)異位妊娠、盆腔炎發(fā)生情況少于對照組，宮內(nèi)妊娠情況優(yōu)于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合MTX局部注射治療對輸卵管EP患者可改善遠期再受孕情況。因為腹腔鏡保守手術(shù)視野開闊清楚，檢視盆腔清晰，因此可迅速發(fā)現(xiàn)妊娠部位并將胚胎進行清除，有效清除輸卵管EP患者體內(nèi)妊娠物，聯(lián)合MTX局部注射使藥物在輸卵管局部達到最大濃度，降低可能殘留滋養(yǎng)細胞的嘧啶和嘌呤含量，防止輸卵管局部粘連或阻塞，減少再發(fā)EP和盆腔炎發(fā)生，促使輸卵管通暢，有助于宮內(nèi)妊娠，改善遠期再受孕情況。在宋獻忠等人[6]研究中，觀察組再發(fā)異位妊娠（6.70%）、盆腔炎發(fā)生情況（6.70%）少于對照組再發(fā)異位妊娠（23.30%）、盆腔炎發(fā)生情況（32.60%），宮內(nèi)妊娠（66.70%）情況優(yōu)于對照組（41.90%）（P<0.05），支持本研究。

綜上所述，腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合MTX局部注射治療對輸卵管EP患者可降低β-HCG水平，改善治療情況以及遠期再受孕情況。