譚曉榮 宋慶寶 黨瑜華

（1.河南省臨潁縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 漯河 462600；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

缺血性心肌病是冠心病的一種，主要是因為冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血，從而導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能受損，進而引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭等一系列表現(xiàn)的綜合征；近年來，其病發(fā)病率不斷升高。該病典型癥狀為心絞痛、心力衰竭、心律失常等，對患者身體健康造成極大危害，嚴(yán)重威脅生命安全。近些年來，心臟外科技術(shù)的發(fā)展，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，廣泛被臨床應(yīng)用，可在一定程度上改善患者癥狀，控制病情持續(xù)發(fā)展；但如何提高手術(shù)后患者生存率，仍為臨床研究的一個熱點[2]。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種心臟輔助裝置，應(yīng)用于各種原因引起的急性心力衰竭及藥物治療無效的頑固性心絞痛等疾病中，主要通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血，可有效減輕心臟后負(fù)荷，使循環(huán)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用價值顯著。但關(guān)于其在OPCAB中的應(yīng)用價值臨床研究較少[3]。本文隨機選擇我院（2018年9月至2020年9月）收治的82例缺血性心肌病患者作為研究對象，旨在進一步探討IABP在OPCAB治療缺血性心肌病患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療缺血性心肌病提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機樣本抽樣法，于我院（2018年9月至2020年9月）收治的缺血性心肌病患者中，抽取82例，抽簽法分為對照組、觀察組（各41例）。對照組：男24例、女17例，年齡42-74歲，平均58.00±5.12歲，心功能分級：III級29例、IV級12例；觀察組：男性23例、女性18例，年齡40-74歲，平均57.00±5.10歲，心功能分級：III級30例、IV級11例；兩組患者臨床資料均衡可比（P>0.05）。本文研究符合《赫爾透辛基宣言》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；心功能分級III-IV級；具有心力衰竭、心律失常、勞力性呼吸困難等癥狀；知情此研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前情況不穩(wěn)定者；明顯主動脈瓣關(guān)閉不全、無法進行IABP者；術(shù)前心源性休克者；肝、腎功能不全者；具有精神類疾病或病史；臨床資料不完整；依從性不佳者。

1.2 方法

兩組均行OPCAB治療，對照組行常規(guī)處理：于局麻下，行橈動脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管測壓，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管。行常溫OPCABG治療，經(jīng)胸骨正中位置作一切口，取左側(cè)內(nèi)乳動脈（Left internal mammary artery，LIMA）、大隱靜脈（Great saphenous vein，SVG）備用，1.5 mg·kg-1肝素化后離斷LIMA遠端，評估流量，行LIMA、前降支吻合，之后行SVG、回旋及右冠狀動脈吻合，嚴(yán)格按照完全再血管化的原則。

觀察組：應(yīng)用驅(qū)動裝置（生產(chǎn)廠家：青島百特定位網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，型號：Datascope CS100），根據(jù)患者體質(zhì)量選擇適宜的球囊，經(jīng)皮股動脈穿刺，Seldinger技術(shù)，測量IABP所需植入長度，經(jīng)鞘管、導(dǎo)絲植入IABP球囊導(dǎo)管，術(shù)后于胸部X線輔助下，將球囊導(dǎo)管頂端金屬標(biāo)志物定位于胸降主動脈的起始部，脈沖多普勒監(jiān)測足背動脈搏動，肝素鹽水沖洗管道、測壓，輔助>48 h后，低分子量肝素抗凝治療，維持激活全血凝固時間：150-180 s。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果

術(shù)后兩周，比較兩組治療效果，圍術(shù)期臨床指標(biāo)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（cTnI）水平，并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。

1.3.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo)

統(tǒng)計兩組正性肌力藥物輔助時間、住ICU時間，左室舒張末內(nèi)徑并對比。

1.3.3 血清指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后兩周，抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3000 rpm轉(zhuǎn)速進行處理，持續(xù)10 min，分離血清，放置-20℃冰箱中保存，以酶速率法檢測CK-MB，以電化學(xué)發(fā)光法檢測cTnI水平。

1.3.4 并發(fā)癥

術(shù)后兩周，統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥發(fā)生率=下肢缺血發(fā)生率+栓塞發(fā)生率+圍術(shù)期心梗發(fā)生率+急性腎損傷發(fā)生率。

1.3.5 預(yù)后情況

術(shù)后持續(xù)對患者隨訪半年，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后病情恢復(fù)情況并對比。

1.3.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效：患者臨床癥狀有所緩解。無效：患者臨床癥狀并未出現(xiàn)變化。治療總有效率=顯效率+有效率[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，n（%）表示定性資料，χ2檢驗，D表示定量資料，t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組治療總有效率（95.12%）明顯高于對照組（78.05%，P<0.05)。見表1。

表1 對比兩組治療效果（n(%),總例數(shù)=41）

2.2 手術(shù)指標(biāo)和左室舒張末內(nèi)徑

觀察組正性肌力藥物輔助時間、住ICU時間均短于對照組（P<0.05）；兩組左室舒張末內(nèi)徑無區(qū)別。見表2。

表2 對比兩組相關(guān)指標(biāo)（D n=41）

表2 對比兩組相關(guān)指標(biāo)（D n=41）

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 CK-MB、cTnI水平

治療前，兩組CK-MB、cTnI對比，P>0.05；治療后，兩組CK-MB、cTnI水平均低于治療前，且觀察組CK-MB、cTnI水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 對比兩組CK-MB、cTnl水平（D,n=41,μg·L-1）

表3 對比兩組CK-MB、cTnl水平（D,n=41,μg·L-1）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后兩周內(nèi)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率（n(%),總例數(shù)=41）

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后持續(xù)對患者隨訪半年，82例患者受訪者共80例，對照組38例、觀察組42例，受訪率97.56%，1例術(shù)后兩個月患者因腦出血死亡，1例失訪。

隨訪期間，兩組心功能均明顯改善，術(shù)后1個月，對照組6例患者病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.79%，觀察組1例病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后半年，對照組7例病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18.42%，觀察組2例病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.76%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異；經(jīng)對癥干預(yù)后均改善，心絞痛控制良好。

3 討論

缺血性心肌病患者典型癥狀主要為心絞痛、心力衰竭、勞力性呼吸困難等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。常規(guī)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療此癥的有效方法，但對患者創(chuàng)傷較大，預(yù)后不佳，OPCAB可避免常規(guī)手術(shù)引起的缺血-再灌注、體外循環(huán)導(dǎo)致的損傷情況，還可減輕心肌損傷，逐漸被臨床推廣[7-8]。但采取何種方式保證良好的預(yù)后，提高患者遠期生存率仍然是臨床研究的熱點話題。

IABP是OPCAB中常用的循環(huán)裝置之一，可為冠脈血管提供豐富的血流灌注，挽救更多的瀕死心肌，近些年來，醫(yī)療水平及技術(shù)的發(fā)展進步，IABP技術(shù)更加成熟，在臨床中應(yīng)用效果較為理想[9]。本文研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組治療有效率更高，正性肌力藥物輔助時間、住ICU時間、左室舒張末內(nèi)徑更優(yōu)，數(shù)據(jù)提示OPCAB治療缺血性心肌病患者中，應(yīng)用IABP可進一步提高手術(shù)效果，改善患者心功能。主要是因為IABP主要將心臟每次搏動泵出的血液，進行重新配比，然后將球囊，于心臟搏動舒張期充氣，從而提高冠狀動脈供血量。于心臟收縮期中進行放氣，通過抽吸，可降低患者左室后負(fù)荷，降低心臟氧耗，使心臟氧供達到平衡，保護心功能[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組CK-MB、cTnl水平改善更明顯。CKMB、cTnI是評估患者心肌損傷的有效指標(biāo)，正常情況下，患者CKMB、cTnI濃度水平較低，若行高危手術(shù)時則會快速升高，達峰值之后會呈現(xiàn)下降的趨勢。本文研究數(shù)據(jù)提示，OPCAB治療缺血性心肌病患者中應(yīng)用IABP可減小患者心肌損傷程度。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組病情復(fù)發(fā)率低于對照組；這些結(jié)果表明，OPCAB治療中應(yīng)用IABP，具有良好的近、遠期預(yù)后情況，可提高手術(shù)安全性。

綜上所述，缺血性心肌病OPCAB治療患者中應(yīng)用IABP可提高手術(shù)效果，減輕心肌損傷，保護心功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，遠期效果良好，價值顯著，可繼續(xù)推廣。