栗予北 李劍 徐勇超

（1.內(nèi)黃縣人民醫(yī)院普外科，河南 安陽 456300；2.河南省腫瘤醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

肝細胞癌（肝癌）是全球常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高[1]，臨床診斷后主要采取肝切除手術(shù)進行治療，但仍然存在較高的復(fù)發(fā)率，因此預(yù)后非常差，總死亡率與發(fā)病率之比約為0.95[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后營養(yǎng)及免疫狀態(tài)在惡性腫瘤患者的預(yù)后中起著重要作用。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index，PNI）可以通過血清白蛋白水平和外周血中的淋巴細胞數(shù)來確定[3]，其可以綜合評價患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，是一種簡單且實用的反應(yīng)機體全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。有臨床研究表明PNI與胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌的預(yù)后有一定的聯(lián)系[4]，因此PNI可能成為研究肝癌患者發(fā)生術(shù)后感染和炎癥的重要指標(biāo)。

全身炎癥反應(yīng)（Systemic inflammatory response，SIR）與癌癥有著一定的聯(lián)系。長期的炎癥現(xiàn)象會有利于腫瘤的形成，并且會使腫瘤的發(fā)展速度加快。另一方面，炎癥也會影響治療的效果并且會降低宿主的免疫監(jiān)視功能。各類癌癥患者的SIR水平通常通過淋巴細胞與單核細胞比值（Lymphocyte?to?monocyte ratio，LMR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil?to?lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（Platelet?to?lymphocyte ratio，PLR）反映[5]，它們也稱為SIR標(biāo)志物。

術(shù)后感染指患者手術(shù)后由于各種原因所導(dǎo)致的病情感染，不僅增加病人的痛苦、延緩患者的術(shù)后康復(fù)、增長術(shù)后住院時間、加劇診療費用負擔(dān)，同時在一定程度上可增加患者的死亡風(fēng)險。因此要想改善肝癌患者術(shù)后的預(yù)后情況，就必須提前預(yù)判術(shù)后是否會產(chǎn)生感染現(xiàn)象并且采取相應(yīng)的抗感染措施，近期有證實PNI可以對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進行預(yù)判評估[6]。因此，本研究旨在探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)和肝細胞癌患者手術(shù)后感染及炎癥反應(yīng)標(biāo)志物的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月至2019年3月接收的290例進行肝切除手術(shù)的肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1行肝癌肝切除患者；2術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)病理證實為肝細胞肝癌的患者；3預(yù)后隨訪資料及病例資料完整者；4術(shù)前未經(jīng)其他抗癌治療；5術(shù)前無全身感染；6未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：1合并其他原發(fā)腫瘤者；2實驗數(shù)據(jù)或隨訪信息不完整者；3死亡原因與原發(fā)腫瘤無關(guān)者；4合并影響淋巴細胞計數(shù)或血清白蛋白含量的其他疾病者；5術(shù)前接受其他抗癌治療；6病情嚴(yán)重或危急難以評估其狀況的患者；7因其他疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者。

1.2 方法

隨訪分為電話隨訪和門診復(fù)查兩種調(diào)查方式。第一次隨訪在患者出院三個月后進行，之后1年內(nèi)可以將隨訪的次數(shù)設(shè)置為每三個月一次，出院后2至3年可以將隨訪頻率降低為半年一次，之后確保一年隨訪一次即可。隨訪時可以收集患者復(fù)診時的腹部CT或B超情況、血清AFP，調(diào)查患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)者的復(fù)發(fā)時間和死亡時間、未復(fù)發(fā)者生活質(zhì)量如何等。本研究將患者術(shù)后血清AFP值大于20 ng ? mL-1或者腹部B超/CT掃描檢測到新的病兆定義為腫瘤復(fù)發(fā)[7]。研究從患者進行肝切除手術(shù)之后開始，直到患者死亡或最后一次隨訪結(jié)束。

1.3 評價指標(biāo)

在進行肝切除手術(shù)前3 d收集淋巴細胞、中性粒細胞、血小板及白蛋白水平等血常規(guī)檢測。所需的指標(biāo)按以下方式進行計算：PLR=血小板數(shù)值/淋巴細胞數(shù)值。PNI=白蛋白水平+5×外周血淋巴細胞的總數(shù)。MLR=單核細胞數(shù)值/淋巴細胞數(shù)值。NLR=外周血中性粒細胞的總數(shù)/淋巴細胞的總數(shù)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

PNI的最佳分界點（Cut off值）通過受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC曲線）確定。本實驗所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）處理，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析用Fisher確切概率法或x2檢驗，以率（%）表示計數(shù)資料。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI和SIR標(biāo)志物的臨界值

PNI的 ROC 曲線顯示，約登指數(shù)為0.228，P=0.003，特異度為56.4%，敏感度65.5%，曲線下面積0.608（0.532，0.654），PNI的cutoff值為43。詳見圖1。根據(jù)PNI>43或≤43將患者分為高PNI組和低PNI組。MLR、NLR和PLR的中位數(shù)分別為0.25（范圍：0.20–16.00）、2.38（范圍：0.75–12.36）和112.6（范圍：51.78–830.00），并將它們作為臨界值。

2.2 患者特征

在290例肝癌患者中，男性患者居多，且年齡多在50歲以下。肝內(nèi)播散的患者較少，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)肝硬化現(xiàn)象，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 患者特征

2.3 PNI與SIR標(biāo)志物的相關(guān)性

NLR<2.38時，高PNI組所占的比重較高，≥2.38時，低PNI組所占的比重較大，NLR與PNI整體呈負相關(guān)。MLR<0.25時，高PNI的患者較多，≥0.25時，低PNI的患者居多，整體呈負相關(guān)。PLR<112.6時，高PNI組比重大，≥112.6時，低PNI組比重大，整體呈負相關(guān)。P均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 PNI與SIR標(biāo)志物的相關(guān)性

2.4 ROC曲線分析PNI對肝癌術(shù)后感染的預(yù)測價值

根據(jù)術(shù)后是否感染為標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線分析顯示，肝癌患者術(shù)前PNI值<43，對患者術(shù)后感染具有顯著診斷價值 [AUC=0.825，94%CI（0.789，0.871），P<0.001]，以43為cut-off值，Youden 指數(shù)=0.5845，對診斷SSI的靈敏 度為69.13%，特異度為90.32%。

2.5 PNI與肝癌術(shù)后感染的關(guān)系

術(shù)后發(fā)生感染的患者中，低PNI組所占的比重較大，未感染的患者中高PNI組所占比重大，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

2.6 肝癌術(shù)后感染的多元素分析

年齡、低蛋白血癥與術(shù)后感染關(guān)系的P值>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前PNI值影響肝癌術(shù)后是否發(fā)生感染 [OR=2.24，95% CI（1.187，4.258），P<0.05]。見表4。

表4 肝癌術(shù)后感染的多元素分析

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在全球腫瘤的發(fā)病中它位列第三，手術(shù)切除仍是治療的最佳措施，但患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)高、長期生存差，因此探究可靠的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)具有積極且重要的臨床意義和價值。炎癥與腫瘤之間是密不可分的[9]。之所以會發(fā)生DNA受損和基因組不穩(wěn)定的現(xiàn)象是因為炎癥環(huán)境為活性氧(ROS)和活性氮介質(zhì)(RNI)提供了來源[10]。而DNA損傷可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[11]。術(shù)后感染是肝癌手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，不僅延長住院時間、增加醫(yī)療負擔(dān)，同時會增加病人的死亡風(fēng)險，因此探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與肝癌患者術(shù)后感染及炎癥反應(yīng)標(biāo)志物的關(guān)系，對肝癌術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值有寶貴的臨床實踐意義。

最佳PNI臨界值一般為45[12]，而我們通過ROC曲線得到最佳截斷值為43，主要原因是我們是在術(shù)后首次檢驗所得PNI的取值，ALB水平及淋巴細胞數(shù)量均未達到理想值，最佳PNI值為43對后續(xù)研究的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

炎癥在肝癌的形成及后續(xù)發(fā)展中扮演著重要的角色。淋巴細胞作為機體免疫系統(tǒng)中的重要組成部分[13]，通過產(chǎn)生細胞因子進而使癌細胞毒性死亡的方法調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，可以預(yù)防腫瘤的形成和阻止腫瘤的復(fù)發(fā)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)PNI與炎癥反應(yīng)標(biāo)志物均呈負相關(guān)。許多研究證實[15]，良好的營養(yǎng)狀況有利于機體免疫功能的維護，反過來炎癥反應(yīng)則會加劇腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良發(fā)生。在體內(nèi)，認為缺乏白蛋白與炎癥反應(yīng)紊亂相關(guān)。以往研究表明[16]，PNI降低的患者可能出現(xiàn)SIR增強，從而導(dǎo)致癌癥患者的預(yù)后不良，這些發(fā)現(xiàn)與我們的結(jié)果一致。

雖然目前并無研究證實PNI影響腫瘤術(shù)后預(yù)后的具體因素，但已經(jīng)證實炎癥會影響腫瘤的形成、發(fā)展及復(fù)發(fā)。Jin Y 等[17]認為肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移可通過誘導(dǎo)肝內(nèi)Kuffer細胞產(chǎn)生多種細胞因子和趨化因子，一方面加劇機體全身炎癥反應(yīng)，造成機體低免疫狀態(tài)，從而為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)提供良好的微環(huán)境；另一方面進一步加重肝臟合成代謝紊亂及后續(xù)性的低蛋白血癥等。從這一角度來看，PNI指數(shù)具備評估肝癌患者機體狀況的能力，并可作為患者預(yù)后預(yù)測的潛在指標(biāo)之一。能反應(yīng)病人營養(yǎng)狀態(tài)的血清白蛋白和能反映宿主炎癥情況的淋巴細胞共同構(gòu)成了PNI，進而使PNI指數(shù)能夠很好地預(yù)估評價患者的營養(yǎng)及炎癥情況。NLR作為機體阻止微生物入侵第一道防線的中性粒細胞，能反應(yīng)機體的炎癥環(huán)境。當(dāng)淋巴細胞數(shù)目減少時，NLR就會升高，免疫的第一道防線被攻破，微生物入侵，再加上宿主炎癥反應(yīng)的加重為腫瘤的形成、發(fā)展、復(fù)發(fā)提供了有利的條件，預(yù)后效果不佳，進而引起PNI降低。PLR：PLR對多種腫瘤都有良好的預(yù)后價值[18]。除了上述研究提到的淋巴細胞與腫瘤細胞的關(guān)系，血小板數(shù)量的增加與腫瘤患者預(yù)后差也是有一定聯(lián)系的。血小板能釋放一些促進腫瘤細胞粘附、增殖的生長因子，進而使患者的術(shù)后效果不佳，造成PNI值下降。MLR：同理是與淋巴細胞數(shù)有關(guān)，MLR值越高，表明淋巴細胞數(shù)越少，就會引起相關(guān)炎癥的產(chǎn)生，造成預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)降低。

由PNI與術(shù)后感染的ROC曲線可知，術(shù)前PNI能夠較好的預(yù)測術(shù)后是否會發(fā)生感染，并且通過多元因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PNI <43會引起肝癌患者產(chǎn)生術(shù)后感染現(xiàn)象。肝癌病人的營養(yǎng)狀態(tài)可影響病人的抗感染能力、免疫能力、及組織愈合程度。所以，營養(yǎng)狀況不良就會增加術(shù)后感染的幾率。PNI指數(shù)多用于腫瘤病人的預(yù)后判斷，對于肝癌手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染研究甚少，相關(guān)研究[21]包括本研究結(jié)果均表明PNI與術(shù)后感染密切相關(guān)，低PNI評分是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染的強烈危險因素。綜上所述，PNI是一種簡單有效地用于預(yù)測肝癌術(shù)后并發(fā)感染的臨床指標(biāo)，術(shù)前低PNI評分的患者術(shù)后感染發(fā)生率較高。因此，通過術(shù)前測量患者PNI值，篩選出具有感染高危因素的患者加以營養(yǎng)支持干預(yù)顯得尤為重要。