張倩，彭琳，張晨玥，張玲娟

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能教學(xué)中心)

海況是指海面在風(fēng)的作用下波動(dòng)的情況，是由風(fēng)浪和涌浪引起的海面外貌特征[1]。海況條件對(duì)海上醫(yī)療護(hù)理救治的實(shí)施及其效率起到不同程度的影響作用。醫(yī)院船是海上戰(zhàn)爭(zhēng)的專(zhuān)科救治平臺(tái)，除緊急救治外，承擔(dān)了大量傷員收容和術(shù)后護(hù)理任務(wù)[2]。醫(yī)院船傷員護(hù)理涉及眾多且復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)操作內(nèi)容，護(hù)理功能的實(shí)現(xiàn)并不是單項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作獨(dú)立行使職能的，而是多項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作一體聯(lián)動(dòng)的。已有研究[3-4]顯示，海況對(duì)某單項(xiàng)技術(shù)時(shí)間的影響，但缺乏不同海況條件對(duì)傷員整體護(hù)理操作時(shí)間影響規(guī)律的報(bào)道。本研究將關(guān)注點(diǎn)由單項(xiàng)技術(shù)操作轉(zhuǎn)向整體護(hù)理功能的實(shí)現(xiàn)，通過(guò)研究不同海況下單項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間的變化，探索海況對(duì)傷員整體護(hù)理時(shí)間的影響規(guī)律，進(jìn)而建立定量表達(dá)式對(duì)不同海況下傷員所需護(hù)理操作時(shí)間進(jìn)行描述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目 醫(yī)院船作為海上第四級(jí)醫(yī)療后送平臺(tái)，具有大容量傷員留治區(qū)域[2]，除常用戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)(如止血、包扎、心肺復(fù)蘇等)外，醫(yī)院船護(hù)理工作涉及眾多手術(shù)配合、重癥監(jiān)護(hù)、收容治療等技術(shù)內(nèi)容?？紤]到急救和手術(shù)時(shí)間消耗主要反映在醫(yī)療操作關(guān)鍵路徑，基于課題組前期構(gòu)建的戰(zhàn)時(shí)醫(yī)院船護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目體系，通過(guò)專(zhuān)家論證，本試驗(yàn)納入21項(xiàng)常見(jiàn)醫(yī)院船護(hù)理技術(shù)操作。技術(shù)項(xiàng)目的納入標(biāo)準(zhǔn)：在臨床護(hù)理實(shí)踐中屬于常用操作；具有較為清晰的操作步驟和操作流程；操作所需條件(如環(huán)境、儀器設(shè)備)可以在海況模擬試驗(yàn)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)，符合模擬平臺(tái)要求。試驗(yàn)操作項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)象均為標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)模擬人。

1.1.2 操作護(hù)士 采用便利抽樣方法，選取上海市兩所海軍三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作試驗(yàn)。排除因外出執(zhí)行任務(wù)、外地休假等因素?zé)o法參與者，共60名醫(yī)療隊(duì)護(hù)士參與此次試驗(yàn)。60名操作護(hù)士均有短期醫(yī)療隊(duì)訓(xùn)練或演習(xí)經(jīng)驗(yàn)，但都沒(méi)有長(zhǎng)期海上生活經(jīng)歷。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 根據(jù)海洋波浪的大小有無(wú)，海況分為0～9級(jí)[1]。西北太平洋統(tǒng)計(jì)圖譜集提示，臺(tái)灣海峽全年4級(jí)海況以下占77%[3]，而5級(jí)以上海況條件下靜脈留置針穿刺成功率僅為20%[4]。通過(guò)文獻(xiàn)回顧[5-6]和專(zhuān)家論證，4種試驗(yàn)條件下21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作的時(shí)間數(shù)據(jù)可完成數(shù)據(jù)擬合，并能較好地反映出海況等級(jí)與護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間關(guān)系的表達(dá)式。綜合考慮常見(jiàn)海況現(xiàn)實(shí)情境和操作完成度，在文獻(xiàn)[1,3-4]研究和專(zhuān)家論證基礎(chǔ)上，本次試驗(yàn)采用震動(dòng)搖擺平臺(tái)模擬系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)調(diào)整參數(shù)模擬0、3、4、5級(jí)海況條件的平臺(tái)搖擺度及搖擺周期，具體參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 不同海況條件平臺(tái)搖擺度模擬參數(shù)設(shè)置

60名操作護(hù)士分別在4種海況條件下進(jìn)行21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目，為期45 d。將60名護(hù)士分為6組，每組10人，護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目順序、各海況下組間操作順序及組內(nèi)護(hù)士操作順序均固定?？紤]到連續(xù)搖擺環(huán)境下訓(xùn)練對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性[7]，各組在0級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)海況下的操作時(shí)間間隔不少于7 d。在每種海況下，各組依次進(jìn)行試驗(yàn)，每組操作護(hù)士在1 d內(nèi)依次完成21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目。

1.2.2 人員培訓(xùn) 試驗(yàn)前向操作人員說(shuō)明此次試驗(yàn)的目的、意義。由課題組成員按照臨床護(hù)理操作常規(guī)，對(duì)各項(xiàng)操作的方法、程序、步驟、要求進(jìn)行統(tǒng)一講解和說(shuō)明。2位測(cè)量員作為課題組主要成員，均參與課題研究和試驗(yàn)設(shè)計(jì)，熟悉此次試驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)容、流程、計(jì)時(shí)方法和記錄要求。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 由2位測(cè)量員分別對(duì)每次護(hù)理操作項(xiàng)目時(shí)間進(jìn)行秒表計(jì)時(shí)和記錄，取2位測(cè)量員記錄時(shí)間的均值作為此次操作項(xiàng)目所需時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 操作者一般情況 參與試驗(yàn)的60名操作護(hù)士中，20～30歲37人、31～40歲19人、>40歲4人；初級(jí)職稱(chēng)51人、中級(jí)職稱(chēng)9人；外科29人、急診科6人、內(nèi)科25人；參加海上訓(xùn)練或任務(wù)頻次：1～2次47人、3～4次11人、>4次以上2人。

2.2 不同海況條件下護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間結(jié)果 0級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)海況條件下，21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目時(shí)間資料均呈正態(tài)分布，見(jiàn)表2。除“霧化吸入”項(xiàng)目外，其余20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目時(shí)間資料各組間方差不齊，故采用單因素方差分析對(duì)“霧化吸入”各組間進(jìn)行比較，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對(duì)除“霧化吸入”外的20項(xiàng)操作進(jìn)行組間比較。結(jié)果表明，在21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目中，不同海況分組操作時(shí)間均至少有一組與其他組存在顯著差異(均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)間在0級(jí)與3級(jí)海況組間存在差異；21項(xiàng)在0級(jí)與4級(jí)海況組間、0級(jí)與5級(jí)海況組間均存在差異；19項(xiàng)操作技術(shù)在3級(jí)與4級(jí)海況組間存在差異；19項(xiàng)操作技術(shù)在4級(jí)與5級(jí)海況組間存在差異(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 不同海況條件下護(hù)士21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間

表3 不同海況條件下護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目時(shí)間組間比較結(jié)果(N=4808，Z)

2.3 不同海況護(hù)理操作時(shí)間變化規(guī)律的數(shù)學(xué)表達(dá) 根據(jù)表2，分別對(duì)21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目操作時(shí)間隨不同海況的變化規(guī)律進(jìn)行曲線(xiàn)擬合，擬合后的曲線(xiàn)見(jiàn)圖1(以“肌內(nèi)注射”和“皮下注射”為例)，其中橫坐標(biāo)為海況，縱坐標(biāo)為以0級(jí)海況條件下操作時(shí)間為基準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間。

圖1 不同海況條件下護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間變化曲線(xiàn)

3 討論

3.1 4級(jí)及以上海況會(huì)對(duì)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間產(chǎn)生較大影響 本試驗(yàn)結(jié)果顯示，在4級(jí)和5級(jí)海況條件下，所有護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間均顯著高于0級(jí)和3級(jí)海況條件，90.48%(19/21)的操作項(xiàng)目耗時(shí)在3級(jí)與4級(jí)海況、4級(jí)與5級(jí)海況條件組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明4級(jí)海況是對(duì)整體護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間產(chǎn)生影響的重要拐點(diǎn)，4級(jí)及以上海況會(huì)對(duì)整體護(hù)理技術(shù)操作時(shí)間產(chǎn)生較大影響。提示在醫(yī)院船救治過(guò)程中，當(dāng)海況處于4級(jí)或4級(jí)以上條件時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)充分考慮海況會(huì)顯著延長(zhǎng)護(hù)理操作耗時(shí)和提高操作難度。衛(wèi)勤指揮者和護(hù)理管理者在進(jìn)行醫(yī)院船護(hù)理人力編配時(shí)，應(yīng)充分考慮不同海況下滿(mǎn)足傷員救治護(hù)理需求的護(hù)士編配方案。由于海況的多變性和反復(fù)性，僅采用特定海況下的護(hù)士配備方式會(huì)出現(xiàn)人力不足或過(guò)剩情況。為提高護(hù)理救治工作的應(yīng)對(duì)彈性，建議一般海域中護(hù)士配置數(shù)量應(yīng)結(jié)合0級(jí)和4級(jí)兩種海況下配置方式進(jìn)行設(shè)定。

3.2 海況對(duì)護(hù)理操作時(shí)間影響的數(shù)學(xué)公式 研究結(jié)果顯示，不同海況條件會(huì)不同程度地影響護(hù)理操作時(shí)間和整體護(hù)理效能，這與艦船擺度增加時(shí)操作者站立不穩(wěn)、暈船、傷員及物品固定難度增加等有關(guān)[3-4]。通過(guò)試驗(yàn)數(shù)據(jù)擬合，本研究發(fā)現(xiàn)海況條件對(duì)護(hù)理耗時(shí)的影響符合指數(shù)形式，并以0級(jí)海況護(hù)理時(shí)間、海況等級(jí)、護(hù)理技術(shù)復(fù)雜程度為參數(shù)建立數(shù)學(xué)公式，公式所涉及的參數(shù)可得性和易得性較高，海況條件越不好，傷員所需護(hù)理等級(jí)越高，海況影響系數(shù)越大，耗時(shí)亦越多。護(hù)理管理者可通過(guò)運(yùn)用本研究構(gòu)建的海況對(duì)護(hù)理操作時(shí)間影響的數(shù)學(xué)公式，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同海況下護(hù)理工作量的預(yù)估和評(píng)價(jià)。

3.3 研究局限性和今后研究方向 因試驗(yàn)場(chǎng)地、設(shè)備、研究時(shí)間和精力限制，在每種海況下，操作護(hù)士需要在1 d內(nèi)連續(xù)操作21項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目，可能會(huì)影響因疲勞或厭倦造成部分靠后項(xiàng)目操作的速度。雖然本試驗(yàn)通過(guò)固定護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目順序、組間操作順序及組內(nèi)護(hù)士操作順序平衡了護(hù)士疲勞度的基線(xiàn)狀況，一定程度避免了數(shù)學(xué)公式的表達(dá)偏倚，但未來(lái)仍應(yīng)考慮進(jìn)一步優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)。此外，本研究?jī)H納入了上海市兩所海軍醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)護(hù)士，下一步研究可考慮納入不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同救治階梯醫(yī)療隊(duì)成員，以進(jìn)一步驗(yàn)證本試驗(yàn)公式的表達(dá)效能。