鐘志航，馮志英，王建榮，馬燕蘭，程艷爽，黃靜

(1.解放軍總醫(yī)院 研究生院，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓練中心，；3.解放軍總醫(yī)院 護理部；4.解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學中心)

近年來，頻發(fā)的大型突發(fā)性公共衛(wèi)生事件以及國內外的不穩(wěn)定局勢對軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤能力提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，在軍事行動中，護士一直活躍在衛(wèi)勤保障前沿和醫(yī)療救護第一線，訓練有素的護理人員在戰(zhàn)場救援、特殊武器傷救治、烈性傳染病的防控、批量傷員處理中發(fā)揮著重要作用[1-2]。隨著軍隊編制體制改革的深入推進，軍隊護理人才隊伍由“一?！毕颉岸嗄堋鞭D變，戰(zhàn)備訓練由“單一”向“聯合”轉進[3]，衛(wèi)勤護理質量的建設要求日益突出。目前軍隊醫(yī)院的衛(wèi)勤訓練狀況及訓練效果尚未見報道，訓練考核標準尚不明確，為全面了解軍隊醫(yī)院應對新形勢新任務護理人員衛(wèi)勤訓練內容、訓練方法和考核標準，建立有效的護理人員訓練方案及統(tǒng)一考核指標，本研究調查了44所軍隊醫(yī)院，分析軍隊醫(yī)院護理人員在衛(wèi)勤訓練與考核中的薄弱環(huán)節(jié)，并提出考核建議，提出相應對策，以促進軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤護理質量持續(xù)改進，提升軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣選取44所不同級別軍隊醫(yī)院中參加過衛(wèi)勤任務的護士長和護理部助理員為研究對象。所選醫(yī)院涵蓋東、西、南、北、中5個戰(zhàn)區(qū)的醫(yī)院以及海、陸、空、火箭軍、武警等不同職能任務的軍隊醫(yī)院，以保證醫(yī)院結構全面，具有良好的代表性。

1.2 研究工具

1.2.1 調查問卷的設計 專家咨詢：成立由高級職稱護理管理者、衛(wèi)勤教育者和護理專業(yè)研究生組成的研究小組成員共9人，主要負責研究設計、調查實施、資料收集、結果分析等。制作問卷前咨詢12名專家，包括衛(wèi)勤專家2名、軍隊護理專家10名，均為副高及以上職稱，年齡42～58歲，平均(49.0±4.6)歲；工作年限19～42年，平均(29.3±6.4)年；研究小組了解改革后軍隊醫(yī)院歸屬、等級、分布，戰(zhàn)場和野外條件下戰(zhàn)傷救護工作組織和內容。小組討論后針對性地設計初始調查問卷，為開放式問題，包括兩方面內容：(1)目前實施的衛(wèi)勤訓練內容、方法、時間、方式；(2)衛(wèi)勤訓練考核標準的建議。在兩家軍隊醫(yī)院進行預調查，對問卷題目的清晰性和明確性進行分析、修改、完善，最終形成了正式的調查問卷。

1.2.2 問卷構成及內容 (1)調查對象一般情況：包括護齡、職稱、醫(yī)院級別、是否擔任管理崗位、是否參加過衛(wèi)勤任務。(2)衛(wèi)勤訓練現狀的問卷調查：①護理人員衛(wèi)勤訓練內容及方法；②訓練方式與訓練時間；(3)衛(wèi)勤訓練考核標準及對衛(wèi)勤護理考核指標建議。問卷調查所有問題均為開放性問題，由調查對象根據自身經歷和體會進行填寫。

1.3 調查方法 通過全軍護理專業(yè)委員會選取軍隊醫(yī)院共44所，通過與醫(yī)院護理部主任聯系，向其解釋本研究的目的、意義以取得支持和合作，再由其向參加過衛(wèi)勤任務的護士長或護理部助理發(fā)放問卷，由護士長或助理填寫問卷并寄回。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 Excel 2007雙重錄入，SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用頻數、率等描述。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共調研44所軍隊醫(yī)院156人，包括32所師旅級醫(yī)院123人(78.85%)、12所團級醫(yī)院33人(21.15%)；護齡：<5年5人(3.21%)、5～10年98人(62.82%)>10年53人(33.97%)；職稱：護師4人(2.56%)、主管護師101人(64.74%)、副主任/主任護師51人(30.72%)；任職管理崗位142人(91.03%)、參加過衛(wèi)勤任務156人(100.00%)。

2.2 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練內容 對反饋的問卷中各軍隊醫(yī)院訓練內容的名稱進行統(tǒng)一規(guī)范，經合并整理，將意義相同者歸為一項，例如“戰(zhàn)救技能”“止血、包扎、固定”“戰(zhàn)救五大技術”均歸為“戰(zhàn)傷救護五項技術”，總結軍隊醫(yī)院護理人員的衛(wèi)勤訓練內容共11項。調研發(fā)現師旅級醫(yī)院和團級各醫(yī)院都全部組織了體能訓練、戰(zhàn)傷救護五項技術訓練。師旅級醫(yī)院微光-動態(tài)下靜脈穿刺、骨髓腔穿刺、野外條件下儀器使用的訓練不足50%；團級醫(yī)院未進行批量傷員通過、骨髓腔穿刺、野外條件下儀器使用訓練，見表1。

表1 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練內容及比例[n(%)]

2.3 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練方法 軍隊醫(yī)院護士參與衛(wèi)勤訓練有脫產和非脫產兩種模式。脫產集訓時間多集中于夏冬兩季，88.6%的醫(yī)院年脫產集訓時間大于1個月；非脫產訓練大多是醫(yī)院利用護士業(yè)余時間進行培訓和考試，培訓時間不固定。68.2%的醫(yī)院是由教員集中授課，9.1%的醫(yī)院使用多媒體播放教學，22.7%的醫(yī)院將以上兩種方法結合教學，43.2%的醫(yī)院在授課后采用小組比賽方式加強記憶，另有11.4%的醫(yī)院進行情景模擬訓練以實現良好授課效果。

2.4 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練考核標準 軍隊醫(yī)院對護理人員衛(wèi)勤訓練考核標準有四大類：戰(zhàn)線場急救基礎操作考核、護理理論與操作考核、體能考核、野戰(zhàn)醫(yī)療所(隊)專項考核?？己藰藴蚀蠖鄥⒖肌盾娛掠柧毰c考核大綱》《軍事護理技能訓練大綱標準》《醫(yī)院機動衛(wèi)勤分隊訓練綱目》《軍隊衛(wèi)生勤務學》《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》《軍事護理技術操作規(guī)范》《野戰(zhàn)護理手冊》等相關要求。

2.5 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練考核指標的建議 將收到建議的指標經合并整理，將意義相同者歸為一項，例如“體能達標率”“體能訓練天數”“體能合格率”均歸為“護士體能合格率”，共總結了24項訓練考核指標，其中建議人次最多的是護士體能合格率(91.67%)，其次是五大戰(zhàn)救技能掌握(78.21%)。以Reineck等[4]對美軍戰(zhàn)備評估與部署能力指數量表(READI)中的衛(wèi)勤護理能力、個人事務/身體素質/心理社會準備、領導決策與管理等3個維度對指標進行分類，每個維度按建議次數從多到少排列，見表2。

表2 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練考核指標

3 討論

3.1 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練現狀與問題分析

3.1.1 訓練項目局限、訓練內容不統(tǒng)一 本研究結果顯示，44所醫(yī)院均組織了護士體能訓練、戰(zhàn)傷救護5項技術訓練。師旅級醫(yī)院在衛(wèi)勤訓練中訓練項目更豐富，團級醫(yī)院在訓練項目上內容較局限，訓練內容不統(tǒng)一，有6所(50%)團級醫(yī)院在衛(wèi)勤訓練內容上仍停留在止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇等基礎層面。究其原因：一方面，與軍隊醫(yī)院職能任務有關。衛(wèi)勤訓練內容與軍隊醫(yī)院承擔的衛(wèi)勤任務和職能要求有密切聯系，不同醫(yī)院在戰(zhàn)略定位、地域環(huán)境、職能任務等方面存在較大差異，考慮到各類軍隊醫(yī)院職能的差異性，護士在衛(wèi)勤訓練的內容上也各有側重。另一方面，與管理有關。調查結果顯示護士軍事訓練與考核大多由醫(yī)院衛(wèi)勤部門參照《軍事訓練與考核大綱》[5](以下簡稱《大綱》)等標準實施?！洞缶V》為新時代軍事訓練提供了重要法規(guī)遵循，軍隊領導和管理者如未能及時更新或疏于宣傳將可能導致各軍隊醫(yī)院訓練不統(tǒng)一；但是《大綱》缺乏軍事護理方面的詳細的原則和具體標準，也可能是導致各軍隊醫(yī)院護士訓練項目不同、標準不一的原因。

3.1.2 訓練形式單一，難以確保訓練效果 本研究結果顯示，88.6%的醫(yī)院年脫產集訓時間大于1個月，并同時開展非脫產訓練，顯示各所醫(yī)院重視衛(wèi)勤訓練的組織與落實。護士訓練或培訓方式，由教員集中授課，或使用多媒體播放教學，或將以上兩種方法結合教學，方法較為單一，有43.2%的醫(yī)院在授課后采用小組比賽方式加強記憶，11.4%的醫(yī)院進行情景模擬訓練。研究[6]顯示，通過軍人直接或重點幫帶、崗位培訓、實戰(zhàn)訓練、情景教學、比武競賽等多樣化方案措施，軍事技能、心理素質和軍事素質均顯著提高，可以實現良好訓練效果。

3.1.3 對休克防治能力等重要性認識不足 調查結果顯示衛(wèi)勤護理能力被建議條目和內容較多，這與徐巍等[7]對9所軍隊醫(yī)院護理人員戰(zhàn)備能力的調查結果一致。然而，休克防治能力、救治成功率、骨髓腔穿刺成功率、特殊武器傷護理、檢傷分類能力等指標雖然被提出，但被建議次數較少，這些條目是直接影響戰(zhàn)傷救治效果、能夠反映衛(wèi)勤救治能力的相關因素，其重要性被低估。究其原因，可能與平時衛(wèi)勤部門未開展相關訓練內容有關，護士缺乏野外作戰(zhàn)、傷情模擬救護等相關訓練和考核意識，導致護士作戰(zhàn)意識薄弱，對其重要性認識不足。有一名護士長建議考核英語交流能力，經電話咨詢得知，該護士長所在軍隊醫(yī)院經常有出海、維和等國際任務，對英語交流要求較高。隨著我軍對外交往的不斷深入，國際維和、國際救援等任務的機會越來越多，護理人員要與國際接軌，就應培養(yǎng)能進行國際交流的護理人才[8]。

3.1.4 護士身體、心理素質受到廣泛關注 91.67%的調查對象建議考核體能合格率，53.85%建議考核護士心理素質，42.31%建議考核護士應急能力，還有26.92%建議考核護士艱苦環(huán)境適應能力，表明護士身體與心理素質被認為是衛(wèi)勤能力的重要方面。究其原因：一是護士在執(zhí)行任務時可能面對惡劣、復雜的自然環(huán)境和工作環(huán)境，強大的身心素質和適應能力是完成救援任務的重要保障[9]；二是本次調查對象均參加過衛(wèi)勤任務，可能他們在衛(wèi)勤行動中，不同程度體會過救援任務重、連續(xù)長時間工作、體力透支情況，因而對急難險重任務中身心素質的需求有更多領悟。

3.2 軍隊醫(yī)院護理人員衛(wèi)勤訓練的對策與建議

3.2.1 建立統(tǒng)一考核標準，直觀展現訓練成效 有研究[10]表明，使用評價指標是監(jiān)測護理質量的有效方法，當前軍隊醫(yī)院的護理訓練質量評價標準不一、缺乏具有軍事特色的護理質量指標[11]。建議建立統(tǒng)一規(guī)范的衛(wèi)勤護理訓練考核指標，統(tǒng)一護理人員訓練考核標準，通過對軍隊醫(yī)院護理人員訓練效果的綜合評價，直觀地展現衛(wèi)勤訓練水平在總體中的位置，促使醫(yī)院通過護理人員衛(wèi)勤訓練質量的提升來鞏固軍事護理核心保障能力，促進軍隊醫(yī)院強化衛(wèi)勤護理質量建設。

3.2.2 開展多樣化訓練模式，實現良好訓練效果 調研發(fā)現衛(wèi)勤護理培訓方式多為視頻或集中授課，難以實現良好的訓練效果。因此，建議開展多樣化教學或培訓模式，如情景教學、實戰(zhàn)模擬、比武競賽等。情景模擬教學是指置身于接近真實的實景中進行學習[12]，比如有空運任務的軍隊醫(yī)院，可模擬動態(tài)環(huán)境進行靜脈輸液練習，提升高空作業(yè)時靜脈穿刺成功率。其次，可利用標準化傷員[13]作為模擬實戰(zhàn)化訓練的方式，讓護士通過逼真的戰(zhàn)場環(huán)境、各種常見戰(zhàn)創(chuàng)傷的傷情、批量傷員通過等模擬訓練，促使護理戰(zhàn)救技術的應用更加合理，在行動中遇到相似情景能夠緊急出動、隨時抽組、迅速應變[14]，促進衛(wèi)勤保障的提升。

3.2.3 豐富訓練與考核內容，提升戰(zhàn)救技能 調研醫(yī)院均組織了護士戰(zhàn)救五項技術訓練，護士建議中也體現戰(zhàn)救五項技術考核合格率的重要性，然而軍隊醫(yī)院護士戰(zhàn)傷救護技能不僅于此。衛(wèi)勤專家指出：在“現場急救、早期救治、專科治療”三級救治體系中，戰(zhàn)救五項技術、防護與洗消技術、呼吸維持技術，廣泛運用在戰(zhàn)術一線的現場急救中，早期救治技術包括休克防治技術、重傷監(jiān)護技術、藥物應用技術、損傷控制技術，?？浦委熂夹g還應當有?？频呐嘤?。因此，戰(zhàn)救五項技術訓練遠不夠，應通過豐富護士訓練內容，強化護士作戰(zhàn)意識，提升戰(zhàn)救技能，在執(zhí)行緊急任務時發(fā)揮平時訓練的最佳能力和技術水平[15]。

3.2.4 注重人員素質培養(yǎng)，確保實訓能力 調研顯示，護士個人事務/身體素質/心理社會的準備已被廣大軍隊醫(yī)院護理管理者重視。Finnegan等[16]提出，政治素質是軍隊應急時護士應具備的首要條件；軍隊醫(yī)院相比地方醫(yī)院更有可能面對惡劣、復雜的自然環(huán)境和高強度的工作環(huán)境，較好的軍政素質以及身心素質是保證任務完成的基礎，因此在強化操作技能的同時，也要注重護理人員素質培養(yǎng)，以確保實訓能力。

4 小結

綜上所述，本次調研了軍隊醫(yī)院護理人員訓練與考核現狀，從訓練內容和時間上顯示各醫(yī)院重視衛(wèi)勤訓練的組織與落實，但是不同程度存在訓練內容局限、方法單一、考核標準不統(tǒng)一等問題。因此，應建立統(tǒng)一考核標準、開展模擬實戰(zhàn)訓練、豐富訓練內容、注重人員素質培養(yǎng)，從而促進軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤護理質量持續(xù)改進，提升軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力。