孟瑩瑩，羅健，梁蒙蒙，朱迎，丁韞晗，胡夢陽

(1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化科，江蘇 徐州 221006；2.長江大學 醫(yī)學部，湖北 荊州 434023；3.武漢城市學院 醫(yī)學院，湖北 武漢 430075；4.徐州醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 徐州 221004；5.華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院，湖北 武漢430022)

結腸鏡是消化科常用診斷技術，檢查前的腸道準備質(zhì)量是決定結腸鏡檢查質(zhì)量的核心影響因素，國內(nèi)外多項指南及專家共識/意見[1-2]均強調(diào)良好腸道準備的重要性。然而，有數(shù)據(jù)[3]顯示，住院患者腸道準備不合格率高達45%。住院患者由于活動較少，胃腸蠕動慢，對腸道清潔劑耐受性差等原因?qū)е履c道清潔效果不理想。尋找簡單安全的方法對提高住院患者腸道準備質(zhì)量至關重要。運動可以促進胃腸蠕動，提高腸道清潔效果[4]，《中國消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南》[2]也給出提倡運動的建議，但并未給出具體的運動方案。有研究[5-7]表明，八段錦、腹部按摩單用或合用均可以增強便秘患者的胃腸蠕動，促進排便。本研究旨在探討由改良八段錦聯(lián)合腹部胃形及腸形按摩形成的腸道準備運動方案—清腸操，對住院患者結腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的影響，以期為臨床醫(yī)護人員完善腸道準備方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月至2021年3月，便利抽樣法選擇徐州市某三級甲等醫(yī)院消化科行結腸鏡檢查的住院患者為研究對象。采用Excel RandBetween函數(shù)生成一列0或1的隨機數(shù)，0為對照組，l為觀察組，采用按順序編碼，存于不透光且密封的牛皮信封，符合標準的受試對象進入試驗，即可打開信封，開始接受干預，每組145例。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)口服聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol，PEG)進行腸道準備的患者；(3)無運動障礙，能夠進行清腸操鍛煉者；(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重的心臟、腎臟或代謝性疾?。?2)腦血管或精神疾?。?3)重度結腸狹窄、腸梗阻或結腸手術史；(4)妊娠、哺乳期婦女。剔除標準：(1)結腸鏡診治未至回盲部；(2)結腸鏡檢查取消；(3)未按規(guī)定的飲食要求進食、服藥、運動。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批同意(XYFY2021-KL078-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)腸道準備方案+步行運動方案。(1)常規(guī)腸道準備方法。①飲食準備：術前一天，指導患者選取低纖維飲食/低渣飲食。②藥物選擇：本研究使用PEG(江西恒康藥業(yè)有限公司，批號：H20020031)。③服藥方法：采用《中國消化內(nèi)鏡診療相關腸鏡準備指南》[2]推薦的3 L PEG方案，1盒PEG溶解于1000 ml 35～37 ℃的溫開水中，分次服用，即腸道檢查前1 d 20：00服用1000 ml PEG，250 ml/次，1次/10～15 min，在1 h內(nèi)服完；檢查當日術前4～6 h服用2000 ml，250 ml/次，1次/10～15 min，在2 h內(nèi)服完。(2)步行運動方案。 ①運動模式：“服用藥物-步行-休息-服用藥物”的間歇運動形式[8]。②運動頻率與時間：患者每服用500 ml PEG后步行8 min，休息2 min。即前1 d 20：00開始服用PEG時，需進行2次步行運動，檢查前4～6 h服用PEG時，需進行4次步行運動。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 清腸操運動方案的構建與樣本量計算 (1)清腸操運動方案的構建：課題組參照國家體育總局健身氣功中心頒布的八段錦健身氣功法[9]，并基于文獻回顧[5,10-13]，通過由9名專家組成的專家組進行線上結合線下討論，選擇有針對性可以促進胃腸蠕動的四式(“雙手托天理三焦”“調(diào)理脾胃臂單舉”“搖頭擺尾去心火”“背后七顛百病消”)聯(lián)合腹部胃形及腸形按摩形成初步的運動方案。將初步方案應用于腸道準備的43例患者中，以腸道準備合格率為結局指標。預試驗結果顯示，觀察組的腸道準備合格率為87%(20/23)，對照組的腸道準備合格率為70%(14/20)。根據(jù)預試驗和患者訪談結果改良“搖頭擺尾去心火”一式，根據(jù)患者的耐受性對時間進行調(diào)整，形成最終的干預方案——清腸操。(2)樣本量計算：選擇完全隨機設計的兩個總體率假設檢驗中的樣本量，根據(jù)預試驗P1(觀察組)=0.87；P2(對照組)=0.70；取α=0.05，(1-β)=0.90，輸入PASS 11軟件，得n=121，考慮20%的失訪率，算得n=145。

1.2.2.2 方案的實施 采用常規(guī)腸道準備方案+清腸操。(1)常規(guī)腸道準備方法：同對照組。(2)清腸操運動方案：①運動模式：“服用藥物-清腸操-休息-服用藥物”的間歇運動形式。②清腸操具體運動方法。第一節(jié)：“雙手托天理三焦”式，1 min。第二節(jié)：“調(diào)理脾胃臂單舉” 式，1 min。第三節(jié)：改良“搖頭擺尾去心火”式，1.5 min。第四節(jié)：“背后七顛百病消” 式，0.5 min。第五節(jié)：胃形按摩(胃起搏點按摩)，以胃大彎平滑肌體表位置，即劍突與臍連線中點向左旁開3～5 cm，再向上1 cm為起始點，向下弧形按摩至胃竇在體表的投影處，即劍突與臍連線的中點向右旁開2～4 cm處，2 min。第六節(jié)：腸形按摩，囑患者重疊雙手按在右下腹，根據(jù)腸道走向，按照順時針方向按摩，2 min。共8 min，休息2 min。見圖1。

圖1 清腸操圖示

1.2.3 觀察指標與資料收集 (1)腸道清潔度：采用渥太華腸道準備評估量表(Ottawa bowel preparation scale，OBPS)[14]進行評估。該量表將結腸分為3段，即左段結腸(直乙結腸)、中段結腸(橫結腸、降結腸)和右段結腸(盲腸、升結腸)。①結腸清潔度的評分：腸道準備完美，黏膜清晰評為0分；黏膜輕度著色但細節(jié)可見評為1分；有糞水需進行抽吸評為2分；有殘渣需進行抽吸和沖洗評為3分；有固體糞便，部分黏膜不可見評為4分。②腸腔液體量評分：少量為0分、中量為1分、大量為2分?？偡譃?段結腸清潔度評分與腸腔液體量評分之和，范圍為0～14分。該量表組內(nèi)相關系數(shù)為0.94，Pearson相關系數(shù)為0.89，具有較好的可靠性和一致性。由不知道患者分組情況的腸鏡操作醫(yī)師書寫內(nèi)鏡報告時評分。(2)排便時間：首次排便時間指前一晚開始服藥至第1次排便的時間(h)；次日服藥后首次排便時間為第二天開始服用腸道清潔劑至第1次排便的時間(h)；末次排便時間指從次日服藥開始至最后一次排便的時間(h)。由患者記錄，由不清楚患者分組情況的研究者收集。(3)不良反應：包括惡心、嘔吐、腹痛/腹脹和低血糖等癥狀。腸道準備結束后，由患者記錄，由不清楚患者分組情況的收集。因諸多患者無法區(qū)分服藥后腹脹和腹痛，所以合并記錄。

1.2.4 質(zhì)量控制 (1)課題組成員包括2名責任組長、2名消化科?？谱o士、3名消化內(nèi)鏡中級職稱護士，經(jīng)標準化培訓，考核合格后，對患者進行一對一干預，以患者能獨立正確的做一遍為達標。研究者白天在患者服用腸道清潔劑前提醒患者練習并答疑解惑，進行一次督導，并交由夜班護士進行二次督導，保證標準化執(zhí)行。(2)建立微信群方便護患交流，研究人員將錄制的服藥與運動方法視頻發(fā)送給新入組的患者，患者也可選擇在宣教的時候自己錄制。要求患者跟著視頻練習與休息，在練習過程中患者如有便意，即停止練習，排便后繼續(xù)練習余下內(nèi)容。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 觀察組剔除21例，納入124例；對照組：剔除23例，納入122例。觀察組男70例，女54例，年齡為19～63歲，平均(54.01±8.15)歲，BMI(23.51±3.14)kg/m2;對照組男性71例，女性51例，年齡18～65歲，平均(51.89±9.78)歲，BMI(23.44±3.86)kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI、文化程度、腹部手術史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者腸道清潔度的比較 觀察組的左段結腸、中段結腸、右段結腸、總液體量以及總分的評分均分低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸道清潔度的比較[分，M(IQR)]

2.3 兩組患者排便時間的比較 觀察組的首次排便時間、次日服藥后首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者排便時間的比較 [t/h,M(IQR)]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較 觀察組的腹脹/腹痛、惡心發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 清腸操可以縮短住院患者腸道準備服藥后排便時間并提高腸道清潔度 本研究顯示，清腸操可以縮短住院患者腸道準備首次排便時間、次日服藥后首次排便時間，提高腸道清潔度(P<0.05)。本研究選取八段錦中的四式均被證實有益于促進胃腸蠕動[5]。胃形按摩亦為胃起搏點按摩，黃莉等[12]報道按摩胃起搏點可加速胃的排空，提高鼻腸管置管的成功率。腸形按摩是通過手掌的直接作用力促進腸道管腔發(fā)生形態(tài)改變和運動，加快腸內(nèi)容物的排泄。通過胃、腸形按摩使得腸道清潔劑更快地沖洗腸道黏膜，清除腸道中的糞便，提高清潔度。因此，清腸操可以從整體到局部、有針對性地促進胃腸蠕動，明顯縮短住院患者的排便時間，提高腸道準備質(zhì)量。這與Arya等[15]通過X線、實時超聲驗證傳統(tǒng)瑜伽序貫姿勢的改變可以促進胃的排空，從而獲得滿意的腸道清潔度的研究結果一致。但與Qin等[16]研究結果不一致，可能是與其研究對象為每服用1000 ml腸道清潔劑后運動1次有關。有研究[17]報道，當攝入量增加到閾值水平600 ml時，胃排空的速度由快開始變慢，是否會因此而影響清潔效果，有待相關研究進一步闡明。兩組在縮短末次排便時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與患者面對即將要做腸鏡的緊張、羞恥感帶來的便意有關。

3.2 清腸操可以降低住院患者腸道準備過程中不良反應發(fā)生率 觀察組的腹脹/腹痛、惡心的發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05)。這可能與清腸操能促進胃腸蠕動，使糞便和氣體更快地排出有關。此外，清腸操屬于輕松、愉悅的運動，可以轉(zhuǎn)移患者的注意力，在一定程度上能減輕患者服用腸道清潔劑后的不良體驗。兩組的嘔吐發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究中兩組均采取小劑量分次服用腸道清潔劑有關，國內(nèi)外共識[1-2]認為，小劑量分次服藥可以提高患者的耐受性，降低腹脹、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，清腸操是一種簡單、安全、有效的腸道準備輔助干預方案，值得在臨床中推廣。本研究的不足之處是未設置運動控制組，且清腸操運動方案集合了2種運動方式，未對每種運動方法的優(yōu)劣做比較；同時也可能存在一定樣本沾染的風險，這也將是本研究下一階段研究和優(yōu)化的內(nèi)容。此外，本研究為單中心研究，后續(xù)仍需多組多中心臨床試驗研究，以探索更佳的腸道準備運動方案。