楊月波，王瑜，張玉芳，李娜，禚玥

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院 消化二科，山東 濟(jì)南 250013)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，會(huì)導(dǎo)致多種顱神經(jīng)壓迫癥狀[1]。手術(shù)切除是最常用的根治方法，但術(shù)后患者易出現(xiàn)聽(tīng)力障礙、面癱等顱腦創(chuàng)傷事件，產(chǎn)生病恥感、社交退縮、認(rèn)知情緒異常等問(wèn)題[2-3]。個(gè)體在遭受創(chuàng)傷帶來(lái)負(fù)性體驗(yàn)的同時(shí)，也可發(fā)生正性心理變化，稱為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[4]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有助于個(gè)體正確感知和面對(duì)創(chuàng)傷，促進(jìn)良好心理狀態(tài)的恢復(fù)[5]。心理靈活性指?jìng)€(gè)體覺(jué)察當(dāng)前的負(fù)性體驗(yàn)，在堅(jiān)持或改變行為之間保持靈活[6]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式指?jìng)€(gè)體面對(duì)內(nèi)外部事件認(rèn)知情緒方面的調(diào)節(jié)過(guò)程[7]，合理的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[8]。根據(jù)應(yīng)激理論[9]，面對(duì)應(yīng)激源時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)受認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式的影響。本研究假設(shè)：聽(tīng)神經(jīng)瘤相關(guān)創(chuàng)傷作為外在應(yīng)激源，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式作為應(yīng)對(duì)方式發(fā)揮作用，影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)等應(yīng)激反應(yīng)結(jié)局。心理靈活性是決定創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的內(nèi)源性因素[10]，是否可作為內(nèi)在應(yīng)激源影響應(yīng)激反應(yīng)，值得進(jìn)一步探究。本研究旨在探討心理靈活性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的作用路徑，為探尋創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的促進(jìn)措施提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年5—8月，采用方便抽樣法選取山東、北京兩地3所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)科收治的聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、病理學(xué)等輔助檢查確診為聽(tīng)神經(jīng)瘤患者；(2)外科手術(shù)切除后1個(gè)月內(nèi)；(3)病情相對(duì)穩(wěn)定，有一定的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力；(4)自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤或重要臟器功能不全者；(2)合并精神疾病或認(rèn)知功能不全者；(3)參加心理治療或其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括患者人口學(xué)資料(性別、年齡等)和疾病相關(guān)資料(腫瘤大小、因本病住院次數(shù)等)。(2)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)：該量表由汪際等[11]引進(jìn)并修訂，包括人生感悟(6個(gè)條目)、個(gè)人力量(3個(gè)條目)、新的可能性(4個(gè)條目)、與他人關(guān)系(3個(gè)條目)和自我轉(zhuǎn)變(4個(gè)條目)5個(gè)維度，共20個(gè)條目。按照Likert 6級(jí)評(píng)分法，“完全沒(méi)有”計(jì)為0分，“非常多”計(jì)為5分；總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越明顯。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的判定目前尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本研究以條目平均分為分界點(diǎn)，若≥3分則視為研究對(duì)象出現(xiàn)了中到高水平的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。本研究測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.831。(3)承諾行動(dòng)問(wèn)卷(commitment action questionnaire，CAQ-8)：該問(wèn)卷是由王芬[12]引入并漢化修訂的，用于測(cè)量心理靈活性。該問(wèn)卷包含積極(4個(gè)條目)和消極(4個(gè)條目)2個(gè)維度，共8個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，“從未如此”計(jì)為0分，“總是如此”計(jì)為6分；消極維度反向計(jì)分，總分0～48分，得分越高，預(yù)示心理靈活性水平越高。本研究測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.763。(4)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷(cognitive emotion regulation questionnaire，CERQ)：該問(wèn)卷由朱熊兆等[13]翻譯修訂，用于評(píng)估認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)方式的量表。問(wèn)卷內(nèi)容涉及積極和消極2種調(diào)節(jié)方式，積極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式包括接受、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新關(guān)注、積極重評(píng)和理性分析等5個(gè)維度，消極的認(rèn)知調(diào)節(jié)方式包括自我責(zé)難、責(zé)難他人、沉思和災(zāi)難化等4個(gè)維度，每個(gè)維度包含4個(gè)條目，共計(jì)9個(gè)維度，36個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)為1分，“總是”計(jì)為5分；總分36～180分，某個(gè)維度得分越高，預(yù)示個(gè)體面對(duì)消極事件時(shí)，越傾向于采取這種調(diào)節(jié)方式。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.874。

1.2.2 調(diào)查方法 取得醫(yī)院相關(guān)護(hù)理管理者許可后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的課題組成員嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無(wú)記名方式調(diào)查。調(diào)查前向研究對(duì)象解釋研究的目的及意義、明確問(wèn)卷的填寫(xiě)注意事項(xiàng)，獲得知情同意后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并收回。本次發(fā)放問(wèn)卷228份，回收有效問(wèn)卷211份，有效回收率為92.54%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究共納入211例研究對(duì)象，其中男83例、女128例；年齡16～64歲；婚姻狀況：已婚153例、未婚49例、其他9例；受教育程度：初中及以下33例、高中或中專124例、大專及以上54例；職業(yè)狀態(tài)：在職144例、離職67例；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)療保險(xiǎn)174例、自費(fèi)27例、其他保險(xiǎn)10例；家庭人均年收入：1～3萬(wàn)元65例，3～10萬(wàn)元111例，>10萬(wàn)元35例；腫瘤大?。?1 cm 31例，2～3 cm 120例，3～5 cm 49例，>5 cm 11例；因本病住院次數(shù)：1～2次88例，3～5次111例，≥6次12例；術(shù)后面神經(jīng)功能(根據(jù)House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)[14]，面神經(jīng)功能由正常到完全麻痹分為I～Ⅵ級(jí))：I級(jí)87例、Ⅱ級(jí)52例、Ⅲ級(jí)38例、Ⅳ級(jí)21例、V級(jí)13例、Ⅵ級(jí)0例。

2.2 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、心理靈活性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式得分情況 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分為(66.09±15.68)分，心理靈活性總分為(27.07±6.78)分，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式總分為(119.36±20.71)分，其余各維度得分，詳情見(jiàn)表1。

表1 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、心理靈活性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式得分(N=211，分，

2.3 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與心理靈活性、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性 結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、心理靈活性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式間呈兩兩相關(guān)(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與心理靈活性、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性分析(N=221，r)

2.4 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式在聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者心理靈活性和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間的中介作用 以心理靈活性為自變量，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為因變量，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。采用極大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合程度的參數(shù)估計(jì)，結(jié)果顯示：卡方(chi-square，χ2)/自由度(degree of freedom,df)=1.434(<3)，近似均方根殘差(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.045(<0.05),擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index，GFI)=0.965，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index，AGFI)=0.935，均>0.9，說(shuō)明結(jié)構(gòu)方程模型擬合較好。采用Bootstrap進(jìn)行置信區(qū)間(confidence interval，CI)估計(jì)，結(jié)果顯示Bootstrap 95%CI不包括0，說(shuō)明聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式部分中介了心理靈活性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，見(jiàn)表3。心理靈活性直接正向預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，直接效應(yīng)值0.39(P<0.001)；認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式直接正向預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，直接效應(yīng)值0.35(P<0.001)；心理靈活性對(duì)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式的直接效應(yīng)值0.60(P<0.001)。根據(jù)以上結(jié)果，心理靈活性通過(guò)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的間接效應(yīng)為0.21，心理靈活性對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的總效應(yīng)為0.60，中介效應(yīng)占總效應(yīng)35.00%。

表3 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的標(biāo)準(zhǔn)化中介效應(yīng)分析(N=211)

3 討論

3.1 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與心理靈活性、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式現(xiàn)狀 本研究聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的條目均分為(3.30±0.78)分，處于中等水平，與喉癌等惡性腫瘤術(shù)后患者的研究[15]結(jié)果一致。分析原因，可能是大多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者存在聽(tīng)力下降、面癱等需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的后遺癥，造成患者對(duì)疾病預(yù)后和未來(lái)生活的不確定感，還無(wú)法從疾病的打擊中完全展現(xiàn)對(duì)自我的積極認(rèn)知，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平仍需進(jìn)一步提升。其中，新的可能、自我轉(zhuǎn)變、與他人關(guān)系3個(gè)維度得分較低，表明患者術(shù)后尋求新的改變方面動(dòng)力往往不足，難以發(fā)現(xiàn)新的機(jī)會(huì)，術(shù)后面癱導(dǎo)致的自我形象紊亂也將影響患者術(shù)后自我的發(fā)展和與他人的關(guān)系。護(hù)理人員可以鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的活動(dòng)或工作，也可鼓勵(lì)患者發(fā)展新的興趣或?qū)W習(xí)新的技能，讓患者在不斷發(fā)掘自我潛能和回歸社會(huì)角色的過(guò)程中，不斷增強(qiáng)自我效能，重塑自信，并在與他人的互動(dòng)中感知并獲得社會(huì)支持，促進(jìn)患者恢復(fù)良好的自我概念，助益創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

本研究顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者心理靈活性的條目均分為(3.38±0.85)分，接近條目中間值3.00分，處于中等水平，仍有待提高。分析原因，可能與患者難以接受聽(tīng)力損傷、面癱等術(shù)后改變的事實(shí)有關(guān)，創(chuàng)傷事件造成的病恥感、自卑感，使患者難以從痛苦中脫離出來(lái)并關(guān)注有意義的事情，常常選擇退縮、回避的態(tài)度，這些均是心理靈活性低的表現(xiàn)。本研究顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者積極調(diào)節(jié)方式的條目均分[(3.43±0.62)分]稍高于消極調(diào)節(jié)方式[(3.17±0.58)分]，這與曹沛瑩[16]針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的研究結(jié)果一致?？赡苁莻€(gè)體面對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷事件時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生對(duì)事件的積極認(rèn)知和理性判斷，傾向于采取積極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。

3.2 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與心理靈活性、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式的相關(guān)性 心理靈活性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)，與Boykin等[10]的研究結(jié)果相吻合。心理靈活性高的患者，傾向于以開(kāi)放接納的態(tài)度面對(duì)疾病和創(chuàng)傷，采取有效的基于自我價(jià)值的行動(dòng)，在痛苦狀態(tài)下積極適應(yīng)現(xiàn)狀，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；心理靈活性低的個(gè)體，試圖回避或抗拒消極體驗(yàn)，反而會(huì)通過(guò)“負(fù)強(qiáng)調(diào)”作用喚起負(fù)性事件的記憶，導(dǎo)致自身與消極體驗(yàn)的聯(lián)系更緊密[17]，阻礙創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)，與Arjeini 等[8]的研究結(jié)果一致?？赡苁呛侠淼恼J(rèn)知情緒調(diào)節(jié)，有助于改變患者對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷事件的認(rèn)識(shí)，使患者主動(dòng)調(diào)控情緒，減少心理痛苦，改善心理結(jié)局，有益于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的出現(xiàn)。

3.3 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間存在部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35.00%。心理靈活性高的患者能夠接納聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)傷事件，重新組織心理資源，減少病恥感和社交退縮，積極調(diào)適自我并融入生活，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；也能夠適應(yīng)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后的神經(jīng)功能喪失與體像紊亂帶來(lái)的心理變化，以合理的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)作為應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)積極心理狀態(tài)的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。Shayeghian等[18]研究指出，接納承諾療法能夠提升患者的心理靈活性，從而改善個(gè)體應(yīng)對(duì)方式的選擇。這與本研究結(jié)果顯示的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式在心理靈活性和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間起中介作用相吻合。因此，要提高聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，既可借助心理靈活性對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的正向預(yù)測(cè)作用，以接納承諾療法為干預(yù)措施，改善心理靈活性，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；又可借助心理靈活性通過(guò)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生的間接預(yù)測(cè)作用，以認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式作為切入點(diǎn)，促進(jìn)患者通過(guò)調(diào)整認(rèn)知以改善負(fù)性情緒，達(dá)到良好的心理適應(yīng)狀態(tài)，最終促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

4 小結(jié)

本研究為聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的實(shí)現(xiàn)提供了參考依據(jù)，護(hù)理人員可通過(guò)接納承諾療法、合理情緒療法等干預(yù)策略，提高患者心理靈活性，幫助患者采取合理的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式、基于正確的認(rèn)知采取行動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的目的。本研究為橫斷面調(diào)查，初步研究聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的心理影響因素及其路徑，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的形成規(guī)律和動(dòng)態(tài)變化還有待采取縱向研究設(shè)計(jì)深入探討。