蘇閃閃，鄭蔚，劉夢麗，康婷婷，王丹丹，劉賀

(1.鄭州大學(xué) 醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450014)

國內(nèi)約80%的胃癌患者確診時(shí)已處于晚期，給患者及其配偶造成嚴(yán)重的心理壓力[1]。配偶通常承擔(dān)照顧癌癥患者的任務(wù)，并為患者提供情感支持，其中患者與配偶間有效的溝通方式有助于雙方更好地解決問題、應(yīng)對疾病[2]。夫妻疾病溝通指患者與配偶就疾病治療、預(yù)后、治療的感受與擔(dān)憂進(jìn)行溝通交流的過程[3]。Martinez等[4]調(diào)查指出，46.5%的晚期癌癥患者與配偶存在不同程度的疾病溝通問題，對癌癥話題的回避與沉默，可能會加重癌癥夫妻的心理壓力和矛盾沖突，不利于雙方的身心健康。研究[5]顯示，以溝通技能培訓(xùn)為核心的夫妻干預(yù)可促進(jìn)癌癥夫妻間有效的溝通，改善夫妻關(guān)系。本研究旨在探討夫妻疾病溝通技能培訓(xùn)對夫妻疾病溝通及親密關(guān)系的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2019年10月至2021年1月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院住院的晚期胃癌患者及其配偶為研究對象。采取拋硬幣法分組，將腫瘤二病區(qū)患者及配偶設(shè)為觀察組，腫瘤一病區(qū)患者及配偶設(shè)為對照組。通過PASS 15軟件計(jì)算樣本量，依據(jù)文獻(xiàn)查閱及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，并考慮20%的失訪率，得出每組需45例患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國癌癥聯(lián)合委員會公布的胃癌TNM分期指南Ⅲ期、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)已婚，且年齡≥18歲；(3)小學(xué)及以上文化；(4)患者夫妻癌癥相關(guān)溝通問題量表(cancer-related communication problems scale,CRCP)[3]得分≥16分，夫妻間存在中高水平的癌癥溝通問題；(5)預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；(6)正在接受化療，且本療程剩余化療次數(shù)>3次；(7)知曉病情，并自愿簽署知情同意書。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)為患者主要照顧者；(3)小學(xué)及以上文化；(4)自愿簽署知情同意書?；颊呒芭渑脊餐懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神性疾??；(2)嚴(yán)重的聽覺、語言表達(dá)障礙。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(2021123)。觀察組與對照組各納入46對夫妻。研究過程中對照組3例患者失訪，觀察組2例患者因身體原因退出，最終納入對照組43對、觀察組44對夫妻完成本研究。兩組研究對象的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受胃癌化療期常規(guī)健康教育，指導(dǎo)患者應(yīng)對乏力、食欲下降、體重減輕、惡心嘔吐、脫發(fā)、飲食與活動(dòng)指導(dǎo)等。護(hù)理研究生選擇安靜的示教室，分開邀請患者、配偶，單獨(dú)詢問患者、配偶對于夫妻疾病溝通的看法，鼓勵(lì)夫妻互相分享疾病相關(guān)想法及感受。研究結(jié)束后，在取得對照組知情同意下，團(tuán)隊(duì)成員為對照組實(shí)施與觀察組相同的培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)團(tuán)隊(duì) 包括腫瘤科護(hù)士長、腫瘤科護(hù)士、腫瘤科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理治療師和護(hù)理研究生，共7名。腫瘤科護(hù)士長為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)人、腫瘤科護(hù)士協(xié)助資料收集、腫瘤科醫(yī)生解答患者的疾病問題、營養(yǎng)師為患者提供飲食指導(dǎo)、心理治療師與護(hù)理研究生負(fù)責(zé)干預(yù)方案制定與實(shí)施。干預(yù)方案基于文獻(xiàn)回顧[5，7-9]，專家咨詢、小組討論后初步擬定干預(yù)框架，并選取8對夫妻進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，將干預(yù)時(shí)間由“每次住院期間1～2次”修改為“每次住院化療前1 d和出院前1 d”，此時(shí)患者的身體狀態(tài)較好，可配合完成干預(yù)。干預(yù)前，成員共同學(xué)習(xí)胃癌夫妻疾病溝通知識。

1.2.2.2 干預(yù)方法 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，接受夫妻溝通技能培訓(xùn)。選擇患者化療前1 d和出院前1 d進(jìn)行第1、2次干預(yù)；患者返院接受下一周期化療時(shí)行第3、4次干預(yù)；再次化療時(shí)行第5次干預(yù)，共干預(yù)5次，60 min/次，干預(yù)時(shí)長為5～7周，每對夫妻單獨(dú)接受面對面干預(yù)，干預(yù)地點(diǎn)為示教室，干預(yù)時(shí)間選在患者治療相對較少的時(shí)間，避開進(jìn)食與休息時(shí)間段。具體干預(yù)內(nèi)容，見表2。前4次干預(yù)后均進(jìn)行總結(jié)與評價(jià)，研究者鼓勵(lì)夫妻評價(jià)雙方在此次練習(xí)中的表現(xiàn)、引導(dǎo)夫妻討論此次交流的感受、研究者對夫妻的正確溝通做法提出表揚(yáng)，不足之處予以指出。

表2 夫妻溝通技能培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3 評價(jià)方法 (1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括夫妻雙方的年齡、性別、文化程度、婚齡及患者的TNM分期等。(2)CRCP：由Kornblith等[10]研制，經(jīng)Li等[7]漢化，用于評價(jià)患者與配偶間疾病溝通的水平，分測評患者和測評配偶的溝通量表。評估患者的量表包括情感支持(4個(gè)條目)、疾病治療(4個(gè)條目)、自我保護(hù)(4個(gè)條目)、保護(hù)性緩沖(3個(gè)條目)4個(gè)維度；用于評估配偶的量表包括情感支持(4個(gè)條目)、疾病治療(3個(gè)條目)、保護(hù)性緩沖(3個(gè)條目)、封閉溝通(3個(gè)條目)、回避(2個(gè)條目)5個(gè)維度。量表均使用Likert 3級評分，總分0～30分，總分≥16分表示患者與配偶間存在中高水平的疾病溝通問題[3]。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85和0.87；(3)關(guān)系評估量表(relationship assessment scale,RAS)：由Hendrick等[11]研制，王曉宇等[12]漢化，用于測評患者及配偶對夫妻關(guān)系的滿意度，共7個(gè)條目，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高表示夫妻親密關(guān)系越好。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.4 資料的收集 由研究生完成資料的收集工作。分別于研究對象入組時(shí)、干預(yù)完成后3 d內(nèi)，對晚期胃癌患者及其配偶分別發(fā)放問卷。當(dāng)場發(fā)放并回收，保證問卷填寫的完整性。最終對照組納入43對，觀察組納入44對晚期胃癌夫妻，其中觀察組中有40對夫妻(90.9%)參與4～5次培訓(xùn)，4對夫妻(9.1%)參與3次培訓(xùn)。41對夫妻(93.2%)完成了培訓(xùn)后的家庭作業(yè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者夫妻疾病溝通和親密關(guān)系得分比較 干預(yù)后，觀察組患者CRCP總分及各維度得分、RAS得分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者夫妻疾病溝通、親密關(guān)系得分比較分)

組 別保護(hù)緩沖干預(yù)前干預(yù)后tP溝通總分干預(yù)前干預(yù)后tP親密關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后tP對照組(n=43)4.63±0.584.51±0.671.2200.22919.12±1.9518.93±2.130.9040.37126.65±2.3826.79±2.47-0.6660.509觀察組(n=44)4.45±0.593.91±0.684.413<0.00119.30±2.1116.82±1.6710.138<0.00126.41±2.1728.86±1.65-11.725<0.001t1.358 4.182-0.411 5.1460.496-4.586P0.170<0.001 0.682<0.0010.621<0.001

2.2 兩組患者配偶夫妻疾病溝通和親密關(guān)系得分比較 患者配偶對照組干預(yù)前后的CRCP總分分別為(19.19±2.12)分、(18.98±2.12)分，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(t=1.040，P=0.304)。觀察組干預(yù)前后的CRCP總分分別為(19.36±2.06)分、(16.89±1.72)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.833，P<0.001)；且干預(yù)后，觀察組與對照組的溝通總分比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.061，P<0.001)。干預(yù)后，觀察組CRCP總分及各維度得分、RAS得分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 夫妻溝通技能培訓(xùn)在晚期胃癌患者及其配偶中應(yīng)用具有可行性 本次培訓(xùn)中，90.9%的夫妻參與4～5次課程，93.2%的夫妻完成家庭作業(yè)，說明本培訓(xùn)方案具有一定可行性。本研究主要包括情感表達(dá)、傾聽與夫妻共同決策技能的培訓(xùn)，通過理論培訓(xùn)和實(shí)踐練習(xí)促進(jìn)夫妻間的有效溝通。為避免培訓(xùn)間隔時(shí)間過長所致遺忘，在進(jìn)行新的培訓(xùn)前，可與患者及配偶共同復(fù)習(xí)之前學(xué)習(xí)內(nèi)容，鞏固培訓(xùn)效果。當(dāng)部分癌癥夫妻因治療壓力而情緒低落時(shí)，可暫緩培訓(xùn)，盡可能為其提供幫助，待其心情改善后根據(jù)夫妻意愿決定是否繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。

表4 兩組患者配偶疾病溝通問題、親密關(guān)系得分比較分)

組 別封閉溝通干預(yù)前干預(yù)后tP回避干預(yù)前干預(yù)后tP親密關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后tP對照組(n=43)2.14±0.352.19±0.63-0.5300.5991.74±0.491.65±0.531.0710.29026.49±2.6726.84±2.41-1.0140.316觀察組(n=44)2.18±0.391.84±0.433.979<0.0011.59±0.501.30±0.463.102<0.00126.20±2.3828.64±1.87-12.070<0.001t-0.5313.0041.4443.3430.524-3.897P 0.5970.0030.1520.0010.601<0.001

3.2 夫妻溝通技能培訓(xùn)可有效改善晚期胃癌患者及其配偶夫妻疾病溝通水平 本研究結(jié)果顯示，溝通技能培訓(xùn)可改善雙方夫妻疾病溝通問題。這與Porter等[13]的研究結(jié)果一致，分析原因可能為：(1)本研究向癌癥夫妻介紹情感表達(dá)的益處，促進(jìn)夫妻對溝通的認(rèn)知改變，幫助雙方重視并主動(dòng)接納溝通。(2)本研究向夫妻雙方介紹情感表達(dá)的技巧，并引導(dǎo)雙方就個(gè)人感興趣的胃癌話題進(jìn)行交流，幫助夫妻減少對敏感性問題的回避。同時(shí)通過鼓勵(lì)傾訴、換位思考等傾聽技巧的培訓(xùn)，幫助夫妻接受并肯定對方的感受和想法，促進(jìn)夫妻間的良性互動(dòng)及有效溝通。(3)夫妻學(xué)習(xí)共同決策技能，可避免夫妻間不必要的爭執(zhí)，提高夫妻共同應(yīng)對胃癌的能力，促進(jìn)疾病的有效溝通。

3.3 夫妻溝通技能培訓(xùn)有助于提高晚期胃癌患者及其配偶夫妻親密關(guān)系 本研究顯示，溝通培訓(xùn)能提高晚期胃癌患者及其配偶的夫妻親密關(guān)系。分析原因可能為：(1)癌癥夫妻共同學(xué)習(xí)溝通技巧，雙方更加坦誠地進(jìn)行情感傾訴，除緩解心理壓力外，還能促進(jìn)雙方的互相理解，更好地回應(yīng)彼此的需求。(2)通過情感對話，患者和配偶更加能感受到對方的關(guān)心與支持，對增進(jìn)夫妻間的親密關(guān)系非常有益。這與Gremore等[8]對頭頸癌患者及配偶實(shí)施溝通干預(yù)的結(jié)果一致。

綜上所述，基于情感表達(dá)、傾聽和共同決策內(nèi)容的夫妻疾病溝通技能培訓(xùn)可有效改善晚期胃癌夫妻的疾病溝通問題，同時(shí)提高雙方的親密關(guān)系。但本研究仍存在理論依據(jù)缺乏及未評估夫妻溝通技能培訓(xùn)對研究對象的遠(yuǎn)期效果。今后應(yīng)在理論的指導(dǎo)下開展研究，并注意評估干預(yù)的長期效果，同時(shí)可結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)平臺構(gòu)建較為方便、易于推廣的胃癌夫妻疾病溝通干預(yù)方案。