李怡軒,周雅琴,毛平,袁青,隆益香

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院,湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 長沙 410013)

母乳是嬰兒最理想的天然食物,純母乳喂養(yǎng)不僅能為母嬰雙方都帶來好處,同時(shí)也具有重要的社會意義。但純母乳喂養(yǎng)的實(shí)際情況卻不理想,我國城市地區(qū)院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為 46.6%[1]。如何提高院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率,使臨床護(hù)士給予產(chǎn)婦快速有效的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)是目前亟待解決的問題[2]。母乳喂養(yǎng)評估工具能幫助臨床護(hù)士進(jìn)行客觀有效的喂養(yǎng)技能評估。近年來,開發(fā)的母乳喂養(yǎng)評估工具較多,但大多工具評估項(xiàng)目多、耗時(shí)長,目前暫未廣泛應(yīng)用于臨床[3]。母乳喂養(yǎng)技能評估表是目前應(yīng)用最廣的工具，但其中“乳頭類型”用于喂養(yǎng)技能的評估目前仍有爭議[4]。Bristol母乳喂養(yǎng)評估工具(Bristol breastfeeding assessment tool,BBAT)是最新開發(fā)的工具之一,該評估工具使用快速便捷,且評估有效性強(qiáng)。因此,本研究對BBAT進(jìn)行漢化修訂,檢驗(yàn)其在產(chǎn)婦人群中的信效度,以期為臨床護(hù)士提供快捷、有效的母乳喂養(yǎng)評估工具。

1 資料與方法

1.1 研究工具 (1)BBAT：該量表是由Ingram等[5]于2015年開發(fā),目前在英國及土耳其均有應(yīng)用[5-6]。該量表包含了4個(gè)評分項(xiàng)目,分別為抱姿、含接、吸吮、吞咽。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)評估結(jié)果(差、中等、好)分別評為0～2分，總分為0～8分；分?jǐn)?shù)越高說明母乳喂養(yǎng)技能掌握越好。BBAT評分高的產(chǎn)婦,持續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能性也更大。該量表英文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.668,重測信度為0.782。(2)母乳喂養(yǎng)技能評估表：該量表是Jensen等[7]在Apgar評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)，目前是應(yīng)用較為廣泛的母乳喂養(yǎng)評估工具,作為本研究的效標(biāo)量表。包括5個(gè)評估項(xiàng)目,分別為含接(latch,L)、吞咽(audible swallowing,A)、乳頭類型(type of hipple，T)、舒適感(comfort，C)、體位(hold，H);每個(gè)項(xiàng)目評為0～2分，總分為0～10分。

1.2 量表的漢化與調(diào)適 本研究在獲得原量表作者Ingram 的授權(quán)后,根據(jù)跨文化翻譯指南[8]對量表進(jìn)行翻譯、漢化。具體步驟如下：(1)前翻譯。由1名婦產(chǎn)方向具有護(hù)理學(xué)博士學(xué)位的教師和1名英語專業(yè)研究生(兩人均沒有接觸過原量表)各自獨(dú)立翻譯成中文版。之后由1名產(chǎn)科臨床專家和前面兩名前翻譯員進(jìn)行小組討論,形成BBAT-1。(2)回翻譯。由1名有海外留學(xué)背景的產(chǎn)科醫(yī)生和1名獲得英語專業(yè)八級證書的英語專業(yè)研究生各自獨(dú)立將BBAT-1回譯成英文版BBAT，之后由研究團(tuán)隊(duì)成員和前兩名回翻譯員進(jìn)行小組討論,形成BBAT-2。(3)翻譯一致性評價(jià)。邀請6名母語為英語的專家(3名為母嬰健康領(lǐng)域護(hù)理專家,2名為新生兒喂養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜?1名為公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?對BBAT-2與原版量表進(jìn)行翻譯等價(jià)性評估[9]。經(jīng)過兩次返修后,量表達(dá)到翻譯一致標(biāo)準(zhǔn)。(4)量表的調(diào)適。量表的調(diào)適遵循簡明的原則,幫助護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)快速評估,以適應(yīng)臨床快節(jié)奏的使用情境。來自婦產(chǎn)、新生兒、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的10名專家(具有副高職稱或10年以上工作經(jīng)驗(yàn))針對條目內(nèi)容進(jìn)行討論。將BBAT量表?xiàng)l目及評分標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行討論及修訂,修訂內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：①評分標(biāo)準(zhǔn)部分。將原量表中“滿足所有/部分要點(diǎn)”修改為“實(shí)現(xiàn)全部/部分要素”。②抱姿的評估。“側(cè)躺且頸部不扭曲,貼近母親的身體”修改為“側(cè)躺且頭與頸部呈一條直線；面向母親的乳房,貼近母親的身體?！雹酆拥脑u估。將“大部分乳房含入嘴里”修改為“整個(gè)乳頭及大部分乳暈含入嘴里”。④吞咽的評估。將“吸氣音/吸吮聲-無嘖嘖聲”修改為“鼻腔吸氣音”。最終形成BBAT臨床應(yīng)用版,見表1。

表1 BBAT臨床應(yīng)用版

1.3 量表的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對象與方法 采用便利抽樣法,于2020年11-12月選取長沙市某三級甲等醫(yī)院母嬰同室的60例住院產(chǎn)婦為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)WHO人口統(tǒng)計(jì)對育齡婦女的年齡標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～49歲；(2)孕周≥37周；(3)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]中的評估標(biāo)準(zhǔn)：乳房結(jié)構(gòu)正常；(4)自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因自身疾病或其他自身原因無法母乳喂養(yǎng),如有傳染性疾病、合并心肺疾病、正在進(jìn)行放化療等；(2)發(fā)生產(chǎn)后大出血；(3)羊水栓塞、子癇等急需緊急處理。

1.3.2 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：由研究者自制,包括年齡、民族、文化程度、家庭月收入、產(chǎn)次、分娩方式等。(2)漢化后的BBAT量表。(3)母乳喂養(yǎng)技能評估表。樣本量計(jì)算根據(jù)Kendall工作方法[11],其中有48例產(chǎn)婦在產(chǎn)后2周進(jìn)行了重復(fù)測量(所需樣本計(jì)算根據(jù)臨床測量工具的最低可接受信度r=0.60,通過微信視頻的方式進(jìn)行第2次BBAT評分。

1.4 BBAT臨床應(yīng)用版的初步測試及診斷性評價(jià) 信效度檢驗(yàn)后將量表應(yīng)用于臨床,于2021年1-4月選取長沙市某三級甲等醫(yī)院母嬰同室的125例住院產(chǎn)婦進(jìn)行初步測試。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同上。產(chǎn)婦24～33歲，平均(29.06±3.75)歲；住院期間純母乳喂養(yǎng)81例(64.8%)、非純母乳喂養(yǎng)44例(35.2%)。為進(jìn)一步探究BBAT的診斷性價(jià)值,產(chǎn)后6周通過產(chǎn)后門診知悉產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)結(jié)局,結(jié)合產(chǎn)婦出院前的第1次BBAT評分,測定靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度,描繪受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線 。

1.5 資料的收集 信效度檢驗(yàn)及初步測試階段均邀請5名工作5年以上的助產(chǎn)士參與量表評分和資料收集,經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后,在獲得產(chǎn)婦知情同意的情況下,于出院當(dāng)天用BBAT量表、母乳喂養(yǎng)技能評估表對產(chǎn)婦進(jìn)行評估,填寫一般情況調(diào)查表并記錄微信聯(lián)系方式。產(chǎn)后6周通過微信視頻詢問其母乳喂養(yǎng)結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 BBAT量表的信度檢驗(yàn)結(jié)果 (1)內(nèi)部一致性：BBAT量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.711。(2)重測信度：第2次測量由于是在微信視頻的情況下進(jìn)行,有5例產(chǎn)婦由于信號中斷等原因,未能完成評估。因此,最終對43例產(chǎn)婦進(jìn)行了重新評估,測得重測信度為0.960。抱姿、含接、吸吮及吞咽項(xiàng)目的重測信度分別為0.893、0.857、0.913、0.850。

2.2 BBAT量表的效度檢驗(yàn)結(jié)果 (1)內(nèi)容效度：5名婦兒?？祁I(lǐng)域護(hù)理/臨床專家對量表進(jìn)行內(nèi)容效度評估,總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.963，抱姿、含接、吸吮及吞咽項(xiàng)目的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.900、1.000、1.000、0.950。(2)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：將母乳喂養(yǎng)技能評估表的總分作為校標(biāo),與BBAT量表運(yùn)用校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示,BBAT量表與母乳喂養(yǎng)技能評估表總評分呈高度正相關(guān),Pearson相關(guān)系數(shù)為0.769(P<0.01)。

2.3 BBAT量表的評估及得分情況 量表評估的完成時(shí)間為5～8 min。量表總分為(5.15±1.90)分,其中抱姿、吸吮、含接、吞咽的平均得分分別為(1.16±0.62)分、(1.34±0.77)分、(0.93±0.65)分、(1.48±0.53)分。純母乳喂養(yǎng)組BBAT得分為(5.62±1.82)分,非純母乳(混合喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng))組BBAT得分為(4.30±1.74)分,兩者得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=27.585,P<0.001)。

2.4 BBAT量表診斷性評價(jià)結(jié)果 本研究在產(chǎn)婦產(chǎn)后6周進(jìn)行了追蹤,125例產(chǎn)婦中,其中3例失訪,最終納入預(yù)測作用分析的樣本為122例。其中78例為純母乳喂養(yǎng),41例為混合喂養(yǎng),3例為人工喂養(yǎng)(本研究中將混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)均劃分為非純母乳喂養(yǎng))。根據(jù)母乳喂養(yǎng)結(jié)局結(jié)合產(chǎn)婦出院前的BBAT評分,測定了BBAT量表的靈敏度及特異度。并繪制了ROC曲線。(1)ROC曲線分析結(jié)果：以BBAT量表的靈敏度為縱坐標(biāo),(1-特異度)為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線圖，見圖1。BBAT量表的曲線下面積為0.773，各條目的曲線下面積范圍為0.633～0.769。(2)診斷性評估指標(biāo)結(jié)果：本研究使用SPSS 20.0比較了不同截點(diǎn)值下的靈敏度及特異度,并確定BBAT量表的最佳截點(diǎn)值為>5,該截點(diǎn)值下靈敏度為51.81%,特異度為89.74%,約登指數(shù)為0.415。評分>6分時(shí),特異度達(dá)到100.00%。此時(shí),陽性預(yù)測值為91.49%,陰性預(yù)測值為46.67%,準(zhǔn)確度為63.93%。

圖1 BBAT量表ROC曲線圖

3 討論

3.1 BBAT臨床應(yīng)用版評估效果評價(jià) 為了適應(yīng)快節(jié)奏的臨床環(huán)境,經(jīng)過翻譯、修訂等,將評估內(nèi)容進(jìn)行了精簡,形成BBAT臨床應(yīng)用版。從量表的信效度看,信度和效度指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi),其中重測信度及內(nèi)容效度均在較高水平,說明量表穩(wěn)定性強(qiáng)、條目內(nèi)容與主題緊密相關(guān),可認(rèn)為該版本的BBAT量表是一個(gè)較為可靠的評估工具。但重測信度較高也反應(yīng)產(chǎn)婦出院2周評分變化不大,原因可能為量表的條目都屬于客觀性的評價(jià)條目,評分高的產(chǎn)婦能繼續(xù)維持其母乳喂養(yǎng)技能,而評分較低的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能沒有改善。從側(cè)面反映了部分產(chǎn)婦出院后可能未得到其他途徑的母乳喂養(yǎng)相關(guān)支持與指導(dǎo)。其次,該版本的量表評估時(shí)長為5～8 min,根據(jù)臨床護(hù)士工作時(shí)間分配[12],時(shí)長適中。評估過程快速有效,也是該工具的優(yōu)勢之一,耗時(shí)過長的評估工具已不適應(yīng)快節(jié)奏的臨床環(huán)境。此外,研究結(jié)果顯示,進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦BBAT評分比非純母乳喂養(yǎng)組平均高出1.32分(P<0.01),BBAT量表在一定程度上能評估產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)技能。綜上所述,本研究認(rèn)為修訂后的BBAT量表具有評估有效性,在臨床工作中切實(shí)可行。

3.2 BBAT臨床應(yīng)用版診斷價(jià)值評價(jià) 一般來說,ROC曲線下面積在0.5～0.7表示診斷價(jià)值較低,在0.7～0.9表示具有一定診斷價(jià)值,0.9以上表示有較高的診斷價(jià)值[13]。BBAT量表曲線下面積為0.773，表示該工具具有一定的診斷價(jià)值,即BBAT在一定程度上能預(yù)測母乳喂養(yǎng)的結(jié)局。在本研究中,靈敏度的含義為BBAT量表能正確判斷進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦的比例。而特異度的含義為BBAT量表能正確判斷非純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦的比例。選取最佳截點(diǎn)值下的靈敏度及特異度,此時(shí)約登指數(shù)最大,能同時(shí)考慮到靈敏度和特異度的取舍[14]。研究結(jié)果中最佳截點(diǎn)值為>5分,此時(shí)特異度較高,為89.74%,陽性預(yù)測值達(dá)91.49%。說明被BBAT評估為無斷奶風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦,有91.49%的可能在實(shí)際中成功進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。特異度高表明該工具能幫助醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)篩選出有早期斷奶風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦,有助于臨床護(hù)士更高效地為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)護(hù)理。同時(shí)我們也注意到中文版BBAT量表靈敏度及陰性預(yù)測值較低。說明該工具對純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦識別能力欠佳,且一部分實(shí)際能成功進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦被誤評為有斷奶風(fēng)險(xiǎn)。本研究是在出院當(dāng)天進(jìn)行評估,產(chǎn)后42 d對母乳喂養(yǎng)結(jié)局進(jìn)行追蹤,在這期間,不排除有少數(shù)產(chǎn)婦在遇到母乳喂養(yǎng)困難時(shí)尋求其他途徑幫助的可能,進(jìn)而影響靈敏度及陰性預(yù)測值的測量結(jié)果。

4 小結(jié)

BBAT量表具有一定的信度和效度,且評估快速、有效,適用于目前國內(nèi)臨床環(huán)境,是一個(gè)可靠的母乳喂養(yǎng)技能評估工具。同時(shí),BBAT量表特異度高,一定程度上能幫助臨床護(hù)士快速篩查有早期斷奶風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦。該量表目前僅在一所醫(yī)院進(jìn)行了初步測試,后續(xù)的研究可考慮進(jìn)行多地區(qū)、多級別醫(yī)院的大樣本、多中心研究,進(jìn)一步探索BBAT在國內(nèi)的適用性和有效性。BBAT量表僅僅是一個(gè)評估工具,未來的研究可以結(jié)合并利用評估中發(fā)現(xiàn)的問題,開發(fā)更有針對性的干預(yù)措施。