孫奇　陳佳麗　徐巖　蔡志艷　馮清君

【摘要】目的? 探討一例關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱修復(fù)重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的護(hù)理配合的要點(diǎn)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，作為手術(shù)室護(hù)理工作的參考。方法? 總結(jié)一例采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱修復(fù)重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的術(shù)前訪視、評(píng)估及術(shù)中配合要點(diǎn)。結(jié)果? 經(jīng)過4.5小時(shí)手術(shù)順利完成，，術(shù)后X線攝片顯示復(fù)位良好，喙突端及鎖骨端紐扣鋼板位置良好，肩峰形態(tài)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論? 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前訪視及評(píng)估，術(shù)中將手術(shù)所需器械、儀器、設(shè)備準(zhǔn)備齊全，確保性能良好，以及專業(yè)的手術(shù)配合是整個(gè)手術(shù)高質(zhì)量完成的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡;雙Endobutton鋼板;自體腘繩肌腱;喙鎖韌帶重建;MG866縫線;手術(shù)室護(hù)理

肩鎖關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，主要有前后、上下平移及旋轉(zhuǎn)3種基本運(yùn)動(dòng)形式，在生理功能上屬于上肢運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，是力的傳遞關(guān)節(jié)，其損傷將影響和限制肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，尤其是外展和上舉 。肩鎖關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是喙鎖韌帶和肩鎖韌帶 。喙鎖韌帶由外側(cè)的斜方韌帶與內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶呈“V”字組成，以保證肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩關(guān)節(jié)外傷，主要是肩關(guān)節(jié)遭受暴力，周圍的相關(guān)韌帶斷裂所致，約有12%的肩部損傷會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。? 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，通常采用非手術(shù)治療不完全損傷的Ⅰ、Ⅱ型，手術(shù)治療完全性損傷的Ⅲ～Ⅵ型 。喙鎖韌帶重建術(shù)從解剖和生物力學(xué)方面重建韌帶功能，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種較好的手術(shù)方式。手術(shù)治療的方法很多，通常以螺釘、張力帶內(nèi)固定結(jié)合韌帶修復(fù)，可收到一定療效，但相當(dāng)一部分遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)針孔感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及螺釘在喙突上固定位置不良、松動(dòng)脫出、脫位等并發(fā)癥。采用關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)可避免這些問題。2019年12月我院采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱修復(fù)重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)過程順利，連續(xù)3個(gè)月術(shù)后隨訪，患者康復(fù)滿意，手術(shù)配合過程滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1? ?臨床資料

1.1? ?患者，男性，52歲，騎車途中不慎摔倒，傷及左肩，傷后經(jīng)休養(yǎng)左肩疼痛不予緩解且活動(dòng)明顯受限，為求進(jìn)一步治療，于2019-12-16到我院門診就診，經(jīng)查體：左肩鎖關(guān)節(jié)處明顯壓痛，余處無明顯壓痛，琴鍵征（+）。關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：外展，左：90°右170°;中立位內(nèi)收，左：20°右40°;前屈，左：110°右180°;后伸，左10°右30°;0°外旋，左40°右50°;左肩被動(dòng)外展110°，被動(dòng)前屈130°，余被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)無明顯差別。核磁顯示：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，左肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷。遂門診以左肩鎖關(guān)節(jié)脫位收入院，由于診斷明確，患者對(duì)功能恢復(fù)要求較高，保守治療無效，完善相關(guān)檢查后于2019-12-18日在全麻下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢查，雙Endobutton鋼板張力帶及自體腘繩肌腱移植喙鎖韌帶重建術(shù)。經(jīng)15天住院治療于2019-12-31康復(fù)出院，效果滿意。

2? ?術(shù)前訪視

手術(shù)前一天由手術(shù)室巡回護(hù)士去病房對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前訪視，以取得患者及家屬的理解與配合，消除恐懼、焦慮心理。

2.1? 間接評(píng)估：查閱病歷，評(píng)估患者一般情況，包括：性別、年齡、身高、體重、生命體征、既往病史、過敏史、手術(shù)史、及各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容等。

2.2? 直接評(píng)估：到病人床旁觀察病人：身體情況、體型、心理狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)有無障礙、外周靜脈是否充盈。并以口述形式進(jìn)行術(shù)前宣教包括：自我介紹、介紹手術(shù)室環(huán)境及條件、麻醉體位配合方法及重要性、術(shù)前注意事項(xiàng)：禁食、水、無化妝、取掉飾物、假牙等，術(shù)前需精神放松、密切配合，安心休息，迎接手術(shù)。

2.3? ?特殊問題及注意事項(xiàng)：完成院內(nèi)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》、《手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單》得出該患者手術(shù)時(shí)間可能大于3小時(shí)，壓瘡評(píng)估屬于中度風(fēng)險(xiǎn)范疇。我們應(yīng)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并做好術(shù)中受壓皮膚的保護(hù)措施，防止術(shù)中皮膚壓瘡的發(fā)生。

3? ?環(huán)境及物品準(zhǔn)備

3.1? 手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)灌注特性、麻醉需求、手術(shù)要點(diǎn)需提前調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)溫濕度并穩(wěn)定于溫度24℃～26℃及濕度50%～60%。

3.2? 準(zhǔn)備好暖被、溫毯、恒溫箱、瓊脂墊、體位墊、約束帶、灌注塔、灌注液、電外科設(shè)備、吸引器、氣壓止血帶、關(guān)節(jié)鏡儀器設(shè)備。

3.3? 準(zhǔn)備手術(shù)所需無菌物品及器械

4? ?術(shù)中配合

4.1巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

4.1.1手術(shù)間準(zhǔn)備：術(shù)前60分鐘打開層流凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，保持溫濕度適宜，打開手術(shù)室背景音樂，使患者感覺舒適。

4.1.2于健側(cè)建立靜脈通路，配合麻醉誘導(dǎo)。

4.1.3體位擺放：采用改良沙灘椅體位，（1）病人平臥于手術(shù)床上，麻醉滿意后，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士共同將患者左肩部一側(cè)靠近床緣以便于手術(shù)操作，（2）將背板升起呈半坐臥位，上身抬高約60°，頭部則輕放于頭托內(nèi)，并保持頭稍前傾與胸骨角距離約4cm，維持其功能位。使用環(huán)形或者醫(yī)用彈性膠布穩(wěn)妥固定額部和下頜部與頭托，以及固定胸部和腰部于手術(shù)床上，同時(shí)檢查有否受壓。（3）調(diào)節(jié)床板使髖關(guān)節(jié)屈曲100°～110°，右膝屈曲20°～30°，左腿伸直，此時(shí)臀部是臥位最低點(diǎn)，能有效防止病人下滑的機(jī)會(huì)發(fā)生。為防止壓瘡骶尾部、腳踝部均放置瓊脂墊。此外，在不影響術(shù)者操作的情況下，可對(duì)受壓部位每小時(shí)進(jìn)行局部按摩并做記錄。最后將病人健側(cè)手臂置于托手板上，若病人較瘦可將其放于身側(cè)。

4.1.4關(guān)節(jié)鏡設(shè)備管理：關(guān)節(jié)鏡屬于精密貴重儀器，使用和存放需要遵守相關(guān)的操作規(guī)程，定人管理、定位放置、定期保養(yǎng)。儀器要防塵、防潮、防震、防腐、防高溫。尤其是光導(dǎo)纖維，在盤繞時(shí)直徑不應(yīng)<10cm，更不能出現(xiàn)成角折疊，采用擦鏡紙對(duì)鏡頭進(jìn)行擦拭，冷光源使用時(shí)需要同時(shí)打開風(fēng)扇，保持良好的散熱。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜，要求巡回護(hù)士和器械護(hù)士十分熟悉器械的使用和手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的配合。

4.1.5術(shù)中體溫管理：術(shù)中低體溫是麻醉和手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。低體溫被定義為核心溫度<36.0℃。在外科手術(shù)病人中低體溫的發(fā)生率為50%～60%。研究表明：低體溫易誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，導(dǎo)致圍術(shù)期失血量及輸血量增加，使手術(shù)切口愈合時(shí)間延長，增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率。因此，為預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，輸注預(yù)加溫至37℃的液體。不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋，術(shù)中盡可能減少軀體暴露面積，術(shù)中對(duì)沖洗液加溫至37℃，可避免沖洗液帶走機(jī)體熱量，避免低體溫癥的發(fā)生。巡回護(hù)士密切關(guān)注患者體溫監(jiān)測數(shù)值，并給予相應(yīng)保暖措施。

4.2洗手配合要點(diǎn)

4.2.1術(shù)前檢查關(guān)節(jié)鏡鏡頭、光導(dǎo)纖維是否完好，準(zhǔn)備兩個(gè)無菌臺(tái)便于助手修整肌腱，協(xié)助醫(yī)生消毒患者左上肢及同側(cè)下肢，鋪置無菌單，左肩術(shù)區(qū)使用6層無菌單覆蓋，暴露左膝術(shù)區(qū)。

4.2.2正確連接所需管線及鏡頭，妥善固定防止滑脫;測試電刀、負(fù)壓吸引裝置、關(guān)節(jié)鏡鏡頭及動(dòng)力系統(tǒng)是否能夠正常使用。

4.2.3此手術(shù)為同期手術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)鏡鏡頭、光導(dǎo)纖維、刨刀管線的保護(hù)極為重要，故輕拿輕放，不使用時(shí)及時(shí)收回保護(hù)，鏡頭使用擦鏡紙擦拭待用。

4.2.4取下腘繩肌腱后，將其放于另一無菌臺(tái)，0.9%無菌生理鹽水常溫浸泡，助手編織肌腱、制作固定組件，醫(yī)生包扎切口后，洗手護(hù)士撤去左肩術(shù)區(qū)覆蓋的無菌單，沿左肩術(shù)區(qū)向下鋪6層無菌單和防水U形單，注意動(dòng)作輕柔，幅度不宜過大。

4.2.4準(zhǔn)備電鉆、2.0mm克氏針、4.5mm空心鉆頭、0.6mm×1m的鋼絲對(duì)折，抓鉗配合醫(yī)生固定環(huán)形組件及腘繩肌腱;術(shù)中使用C型臂時(shí)，術(shù)區(qū)及無菌臺(tái)覆蓋無菌單，保證無菌。

4.2.5洗手護(hù)士了解解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)器械用途及動(dòng)力系統(tǒng)的調(diào)試，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞所需器械，保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。

5? ?小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)治療成為趨勢，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、功能佳等傳統(tǒng)治療方法不具備的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是安全有效的微創(chuàng)方式。肩鎖關(guān)節(jié)是由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定，但是因關(guān)節(jié)周圍缺乏豐富肌肉保護(hù)，肩鎖關(guān)節(jié)易發(fā)生不同程度的脫位。通常復(fù)位容易，但是固定困難。因此醫(yī)護(hù)的緊密配合是本例手術(shù)的關(guān)鍵，要求巡回護(hù)士做好術(shù)前宣教及心理護(hù)理、熟練操作儀器設(shè)備、合理擺放手術(shù)體位并觀察受壓部位，時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征、體溫變化;要求洗手護(hù)士要有專業(yè)的解剖知識(shí)、嫻熟的操作技能以及熟知手術(shù)器械的用途，術(shù)中集中精力，做到提前準(zhǔn)備好下一步操作所需器械并及時(shí)準(zhǔn)確遞交，做到輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)順利進(jìn)行。

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作者簡介：孫奇（1979.6），女，漢族北京市人，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

通訊作者：陳佳麗（1992.8），女，漢族，黑龍江省人，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

第三作者：徐巖（1978.12），女，漢族北京市人，本科，主管護(hù)師，手術(shù)室?？谱o(hù)士

第四作者：蔡志艷（1982.4），女，漢族北京市人，本科，主管護(hù)師，手術(shù)室?？谱o(hù)士

第五作者：馮清君（1981.4），女，漢族北京市人，本科，主管護(hù)師，手術(shù)室?？谱o(hù)士