顧明慧 黃 旋 孫 琴 姚 兵 陳 莉 唐 旭

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）是指在體外受精—胚胎移植過程中卵巢對促性腺激素刺激反應不良的病理狀態(tài)，主要表現為刺激周期發(fā)育的卵泡少、血清雌激素峰值低、促性腺激素用藥量多、周期取消率高、獲卵數少和臨床妊娠率低。2011年之前沒有明確的POR概念，2011年歐洲生殖與胚胎學會提出POR診斷共識[1]。2016年波塞冬分類標準對POR診斷作進一步的細分，在年齡和卵巢儲備功能方面進行了分組，2種診斷標準均包含POR患者既往獲卵數低于4枚[2]。POR人群運用輔助生殖技術（ART）獲得卵子極其困難，以致需多次促排取卵，導致患者精神和經濟壓力大，身體狀況及情緒受到不同程度的影響，最終選擇供卵移植這一途徑。面對POR患者獲卵數低的問題，尋找更為有效的干預手段尤為重要。近年來，中醫(yī)針刺干預在ART中的作用獲得國內外學者的廣泛肯定。既往研究表明，電針療法能顯著提高患者卵巢儲備功能，改善抗苗勒氏管激素（AMH）水平[3]。本研究回顧性分析了電針干預對35例運用ART的腎陰虛證POR患者控制性超促排卵（COH）周期獲卵數的影響，并與使用常規(guī)COH藥物治療方案的患者進行療效比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年9月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學科行體外受精（IVF）或卵細胞漿內單精子注射（ICSI）助孕的腎陰虛證POR患者70例，按照治療方案的不同分別納入治療組與對照組，每組35例。2組患者年齡、不孕年限、體質量指數（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審查批準（批件號：2018-05-21-1）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合POR波塞冬分類標準3組、4組標準[2]。3組：年齡＜35歲，卵巢儲備功能下降[竇卵泡數（AFC）＜5枚和/或AMH＜1.2 ng/mL]；4組：年齡≥35歲，卵巢儲備功能下降（AFC＜5枚和/或AMH＜1.2 ng/mL）。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]388中腎陰虛證的診斷標準及《中醫(yī)婦科學》[5]不孕癥的腎陰虛證辨證診斷擬定。主證：腰膝酸軟，五心煩熱。次證：頭暈耳鳴或耳聾，潮熱盜汗，失眠健忘，經少或閉經。舌脈：舌質紅，少津，少苔或無苔，脈細數。符合主證及次證，參考舌脈即可辨證。

1.3 納入標準 年齡20～45歲；符合POR波塞冬分類標準3組、4組標準，且既往有≥1次的促排周期獲卵數＜4枚經歷；診療資料完整。

1.4 排除標準 治療前3個月內曾實施與本病相關治療（如針刺、艾灸）者；中途更換治療方案或未按照醫(yī)囑服用藥物或自行中斷治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 接受常規(guī)COH藥物治療方案，包括微刺激、拮抗劑等。

2.2 治療組 患者于進入COH周期前接受電針療法，1周3次，12次為1個療程，治療2～3個月（行經期繼續(xù)治療），電針治療超過2個月如月經來潮即進入COH周期，予常規(guī)COH藥物治療方案（同對照組），同時繼續(xù)電針治療直至取卵。穴位選擇：百會、本神（雙）、神庭、天樞（雙）、關元、大赫（雙）、子宮（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）、太溪（雙）、腎俞（雙）、中髎（雙）。操作：天樞、關元、大赫、子宮、足三里、三陰交、太沖、太溪、腎俞直刺0.5～1寸，百會、本神、神庭向后平刺0.5～1寸，中髎向正中線斜下刺入第3骶后孔中2～2.5寸。所有腧穴得氣后留針30 min，留針期間每隔10 min以平補平瀉法行針1次；腎俞、中髎連接電針儀（中國柯登，KDZ-I型），采用疏密波（頻率20 Hz），以患者耐受為度。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分 比較治療組患者電針治療前與進入COH周期前中醫(yī)證候積分變化情況。中醫(yī)證候積分量表參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]389擬定，主證（腰膝酸軟，五心煩熱）與次證（頭暈耳鳴或耳聾，潮熱盜汗，失眠健忘，經少或閉經）按無、偶爾、經常、持續(xù)分別計0、2、4、6分?？偡譃楦黜椃e分之和。

3.1.2 自評焦慮量表（SAS）評分 比較治療組患者電針治療前與進入COH周期前SAS評分變化情況。SAS評分參考Kupperman評分標準擬定[6]，總分0～80分，標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

3.1.3 卵巢儲備功能 比較治療組患者電針治療前與進入COH周期前基礎卵泡刺激素（bFSH）、基礎黃體生成素（bLH）、基礎雌二醇（bE2）、FSH/LH及AMH、AFC指標變化情況。

3.1.4 獲卵數及其他促排結果、胚胎情況 比較2組患者COH結束后獲卵數、成熟卵母細胞（MⅡ卵）數、正常受精數、可利用胚胎數、優(yōu)質胚胎數指標。同時，收集治療組患者上一次COH結束后上述指標結果，與本次COH結束后的結果進行統(tǒng)計學比較。依據Gardner囊胚分級系統(tǒng)、Peter卵裂期胚胎評分標準視胚胎形態(tài)評分3分、4分或者囊胚胚胎分級3BB及以上級別為優(yōu)質胚胎，胚胎評分4分、3分、2分（卵裂期胚胎評分標準：3、4分為優(yōu)質，2分為非優(yōu)質但可利用）或者囊胚胚胎分級3BC或3CB及以上為可利用胚胎。

3.1.5 凍胚移植情況及妊娠結局 記錄2組患者移植胚胎數及內膜轉化日厚度。胚胎移植14 d后檢測血β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）＞50 IU/L即可判斷為妊娠，28 d后B超見到孕囊即可診斷為臨床妊娠。胚胎著床率=孕囊總數/移植胚胎總數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%；早期流產率=孕早期流產數/臨床妊娠數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠數/臨床妊娠數×100%。

3.2 療效判定標準 根據獲卵數及優(yōu)質胚胎數擬定2組患者療效判定標準。有效：獲卵數≥1枚且優(yōu)質胚胎數≥1枚；無效：未獲卵或未獲得優(yōu)質胚胎。

3.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，缺失數據采用多重填補處理。計量資料用（x-±s）表示，若符合正態(tài)分布，治療前后比較采用 t 檢驗，不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料用例/百分比表示，采用卡方檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 治療組患者電針治療前與進入COH周期前中醫(yī)證候積分及SAS評分比較 進入COH周期前，治療組患者中醫(yī)證候積分較電針治療前 明 顯 降 低（P＜0.05），SAS評分與電針治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組患者電針治療前與進入COH周期前中醫(yī)證候積分及SAS評分比較（x-±s） 單位：分

3.4.2 治療組患者電針治療前與進入COH周期前卵巢儲備功能指標比較 進入COH周期前，治療組患者AFC、AMH、bE2指標均較電針治療前明顯升高（P＜0.05），bFSH、bLH、FSH/LH指標變化不明顯（P＞0.05）。詳見表3。

表3 治療組患者電針治療前與進入COH周期前卵巢儲備功能指標比較（x-±s）

3.4.3 2組患者獲卵數及其他促排結果、胚胎情況比較 詳見表4、5。

表4 治療組患者上一次與本次COH結束后獲卵數及其他促排結果、胚胎情況比較（x-±s） 單位：枚

3.4.4 2組患者凍胚移植情況及妊娠結局比較 詳見表6。

表6 治療組與對照組患者凍胚移植情況及妊娠結局比較

3.4.5 2組患者療效比較 治療組患者有效、無效例數分別為28例、7例，有效率為80.00%；對照組患者有效、無效例數分別為19例、16例，有效率為54.29%。2組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022），治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

POR主要表現為卵巢儲備低下和（或）卵巢對促性腺激素反應低下，臨床中POR患者在ART過程中獲卵數往往是極少的，屬于ART中療效較差的人群之一，如何提高獲卵數是當前最需要解決的問題。研究表明，獲卵數是POR患者活產率唯一且顯著相關的變量[7]，因此我們研究團隊以獲卵數作為評價臨床療效的主要觀察指標。目前臨床一般采用增加促性腺激素用量或使用不同的刺激方案進行促排，但獲卵效果仍不理想，缺點是應用超促排卵藥物或者受既往婦科疾病的影響，助孕時或助孕前會出現不同程度的腎陰虛證表現[8]。

POR可歸屬于中醫(yī)學腎陰虛型“不孕”的范疇?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖浰鲋T腎”，“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，肝藏血，主疏泄，肝氣不舒，則血脈不暢，導致經血量少；女子心情抑郁，悶悶不樂，久郁化火，則易煩躁不歡、頭暈目眩，而致卵子排出障礙，月經紊亂。任督沖三脈起源于胞宮，其中任脈主一身之陰，精血失充，則脈絡空虛，天癸不至或遲來，而周期紊亂常伴經量減少。脾胃為后天之本，主運化，天癸的成熟需依賴后天水谷精微的充養(yǎng)，故調理脾胃，充養(yǎng)化生之源，使血海按時溢瀉。本研究采納中國針灸學會卵巢早衰項目組推薦的針灸方案“調經促孕法”選穴針刺，選取本神、神庭、百會助患者寧心安神；關元為任脈之穴，大赫為腎經之要穴，選之以調節(jié)沖任、補腎益精；子宮乃經外奇穴，鄰近胞宮，發(fā)揮局部調節(jié)作用；天樞、足三里均為足陽明胃經穴，針之以調理脾胃、充養(yǎng)天癸；太沖為肝經穴位，針刺此穴可疏肝調氣、養(yǎng)血調經；三陰交為治療婦科疾病的要穴，可通調經絡、補血活血；腎俞、中髎均為足太陽膀胱經穴，腎與膀胱相表里，此二者為補腎要穴，故腎俞、中髎二穴以電針治療為主。諸穴配伍，共奏滋腎疏肝、調理沖任氣血之功。研究表明，電針可以激活小鼠體內磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/AKT/mTOR）信號通路，降低通路蛋白磷酸化水平，還能通過清除自由基、抑制炎癥反應等改善微環(huán)境和抑制細胞凋亡[9-10]。本課題組前期的基礎研究首次提出膜糖蛋白CD200通過調控顆粒細胞炎癥反應，影響排卵，是電針發(fā)揮臨床療效的關鍵分子之一[11]，證實電針可以通過改善微環(huán)境進而影響卵巢功能及卵子質量。目前，電針對生殖微環(huán)境改善的機制大多還停留在基礎研究階段，仍有很多方面值得我們去探索。

表5 治療組與對照組患者COH結束后獲卵數及其他促排結果、胚胎情況比較（x-±s） 單位：枚

經皮穴位刺激、針刺或者針藥結合治療在改善月經癥狀、卵巢儲備功能方面確有療效[12-14]，本課題組選擇研究電針干預治療POR首先著眼于能否提高獲卵數。本次研究結果表明，治療組患者COH結束后獲卵數顯著多于對照組患者，MⅡ卵數、正常受精數、可利用胚胎數、優(yōu)質胚胎數均較本組上次COH結束后明顯增加，且正常受精數明顯多于對照組，提示電針在ART過程中可提高獲卵數，同時在改善卵子質量、胚胎質量方面也有一定作用。不孕癥患者在接受ART前會存在一定程度的焦慮[15]，本研究中治療組患者經過電針治療后SAS評分降低，與電針治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，表明電針治療不會加重患者焦慮情緒。本研究結果表明，治療組患者經過電針治療后AFC、AMH、bE2水平較治療前顯著增加，AMH、AFC是一個直接且準確反映卵巢卵泡池的標記物，臨床用于預測卵巢反應和體外受精周期中回收卵母細胞的數量[16]。E2水平會隨著卵泡的發(fā)育而逐漸增加，于排卵前達到高峰，可間接反映卵泡的發(fā)育水平。性激素在各年齡段的變化不明顯，而AMH隨著年齡及卵巢儲備功能的變化會出現相應的變化，因此AMH對女性卵巢儲備功能的變化具有預測作用，因此將AMH、AFC、性激素相結合能更好地監(jiān)測卵巢儲備功能[17]，而提高獲卵數的基礎就是要提高卵巢儲備功能。妊娠相關數據分析表明，在內膜轉化日厚度、移植胚胎數量無明顯差異的前提下，2組患者胚胎著床率、臨床妊娠率等妊娠結局比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與移植樣本量偏少有關。

綜上所述，接受ART的腎陰虛證POR患者在進入COH周期前進行電針干預2個月以上可提高COH結束時的獲卵數，同時也能在進入COH周期前改善卵巢儲備功能，緩解中醫(yī)證候，為妊娠結局打下良好基礎，值得臨床推廣。本研究只是一個小樣本的初步研究，下一步擬擴大樣本量，并深入探討電針發(fā)揮促排作用的具體機制。