許志茂 何巧萍 梁慶新 鄧玉婷 盛文乾君

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

重型顱腦損傷（sTBI）是由于暴力直接作用于頭部引起腦組織損傷，昏迷時(shí)間超過6 h以上或醒后再次昏迷[1]。據(jù)調(diào)查，全球每年新發(fā)sTBI事件為5 000萬例，我國每年新發(fā)TBI事件為77～89萬例[2]。而且隨著工業(yè)化水平和交通運(yùn)輸水平的發(fā)展，高處墜落、交通事故已成為TBI的最主要原因。sTBI起病急，病情復(fù)雜多變，發(fā)展迅速，病死率和致殘率高，其病死率達(dá)27%，傷殘率高達(dá)53%[3]。TBI不僅影響患者的生活質(zhì)量和工作，而且給家庭和社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，已成為現(xiàn)代社會影響我國居民健康的外傷性疾病之一。急性胃腸損傷（AGI）是sTBI最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10.7%～26.1%[4]。AGI導(dǎo)致患者難以接受腸內(nèi)營養(yǎng)，造成患者營養(yǎng)不良、免疫力低下，甚至腸道菌群移位導(dǎo)致膿毒癥、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重病情，增加病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療sTBI合并AGI主要以調(diào)節(jié)腸道菌群、促胃腸動(dòng)力、通便等為主，但是長期使用療效欠佳[5]。近年來，大量臨床研究表明中藥灌腸在改善胃腸功能方面具有良好的療效[6]，但是在sTBI合并AGI報(bào)道較少。因此，本研究擬對sTBI合并AGI患者予以星蔞承氣湯加味灌腸，分析對胃腸功能、病情嚴(yán)重程度、炎癥因子、預(yù)后等的影響，旨在為sTBI合并AGI的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[1]，行頭顱CT或MRI確診；急性胃腸損傷（AGI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲危重病學(xué)會制定的《危重病人胃腸功能的術(shù)語，定義和管理》[7]中的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)；痰熱蒙竅，腑氣不通證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，AGI分級為Ⅰ～Ⅲ級；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分3～8分；年齡18～65歲；患者本人或家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腸梗阻、近期活動(dòng)性消化道出血、腹部大手術(shù)、近期應(yīng)激性潰瘍、克羅恩病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病者；糖尿病引起的胃輕癱者；嚴(yán)重的心、中樞神經(jīng)、肝、腎等疾病引起的胃腸道功能障礙者；存在中藥保留灌腸禁忌證；術(shù)后昏迷者；精神疾病者；病例資料缺失，無相關(guān)大承氣湯保留灌腸和療效指標(biāo)記錄者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2021年7月佛山市中醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房收治的sTBI合并AGI患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與灌腸組各59例。對照組男性48例，女性11例；年齡29～58歲，平均（34.12±8.46）歲；平均GCS評分（7.46±1.65）分；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（14.46±6.15）分；合并高血壓病12例，糖尿病8例，冠心病2例；致傷原因車禍傷32例，墜落傷17例，打擊傷10例；顱腦外傷類型硬膜下血腫并腦挫裂傷19例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫14例，腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹12例，巨大硬膜外血腫10例，其他4例。灌腸組男性50例，女性9例；年齡21～60歲，平均（36.46±7.86）歲；平均GCS評分（7.83±2.31）分；平均APACHEⅡ評分（15.67±4.29）分；合并高血壓病15例，糖尿病6例，冠心病1例；致傷原因車禍傷30例，墜落傷20例，打擊傷9例；顱腦外傷類型硬膜下血腫并腦挫裂傷21例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫12例，腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹13例，巨大硬膜外血腫11例，其他2例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療方案[9]，包括外科手術(shù)治療、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)中樞神經(jīng)、腦神經(jīng)保護(hù)、控制血糖、控制血壓、控制感染、維持水/電解質(zhì)、酸堿平衡對對癥治療等，必要時(shí)行機(jī)械通氣、氣管切開治療。同時(shí)給予密切監(jiān)測患者的生命體征、觀察意識、監(jiān)測瞳孔大小及反射、體位引流護(hù)理、管道護(hù)理、預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎等護(hù)理。對照組患者針對AGI予以對癥治療，包括枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號201713841，5 mg/片）5 mg/次，鼻飼，每日3次；注射用艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，批號20180346，40 mg/支）40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，批號2018012014，210 mg/粒）3粒，鼻飼，每日3次；腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（費(fèi)森尤斯華瑞制藥有限公司，批號20171203，500 mL/瓶）鼻飼，少量多次，逐漸增加劑量；必要時(shí)持續(xù)或間斷胃腸減壓；監(jiān)測二便和胃腸道情況。灌腸組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以星蔞承氣湯加味：瓜蔞30 g，膽南星6 g，大黃10 g（后下），芒硝20 g（沖），石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，郁金15 g。上述中藥飲片均由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，每次加水400 mL煎煮至150 mL，每次用純中藥液行一般灌腸治療，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前和治療7 d后進(jìn)行療效評價(jià)。1）AGI分級[7]。Ⅰ級：存在胃腸功能障礙以及衰竭的可能性。Ⅱ級：存在胃腸功能障礙，需要采取干預(yù)措施。Ⅲ級：胃腸功能性衰竭，積極干預(yù)后仍無法穩(wěn)定胃腸功能。2）中醫(yī)證候積分[8]。神志不清或昏迷，半身不遂，言語謇澀或不語，大便干結(jié)，腹脹或腹痛等主癥按照無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，口干、口臭、面赤、小便短赤按照無無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，所有癥狀評分之和即為證候積分。3）胃腸功能障礙（GIF）評分。參考文獻(xiàn)[10]進(jìn)行評分，總分0～3分，分?jǐn)?shù)越高，胃腸功能障礙越嚴(yán)重。4）腹內(nèi)壓（IAP）。采用間接測量法測量患者的IAP，每6小時(shí)測量1次，取3次的平均值。5）GCS評分。采用GCS量表評價(jià)患者的昏迷程度，總分3～15分，分值越高，昏迷越嚴(yán)重。6）APACHEⅡ評分[11]。采用APACHEⅡ量表評價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。7）序貫器官衰竭（SOFA）評分[12]。采用SOFA量表評價(jià)患者器官功能衰竭程度，總分0～43分，分值越高，器官功能衰竭越嚴(yán)重。8）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。9）其他。記錄神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP-NICU）、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次通便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后AGI分級比較 見表1。兩組治療后AGI分級均較治療前改善，且治療后灌腸組AGI分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后AGI分級比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評分及IAP比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分、GIF評分、IAP均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組中醫(yī)證候積分、GIF評分、IAP均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評分、IAP比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、GIF評分、IAP比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

組別灌腸組（n=59）對照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分（分）15.74±5.17 6.12±1.57*△16.82±4.25 9.43±2.34*GIF（分）2.27±0.45 1.18±0.35*△2.31±0.59 1.53±0.46*IAP（mmHg）17.95±4.25 10.02±2.53*△18.36±4.27 12.34±3.17*

2.3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評分比較 見表3。兩組治療后APACHEⅡ、SOFA評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS、APACHEⅡ、SOFA評分比較（分，±s）

組別灌腸組（n=59）對照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后GCS 7.52±1.84 8.74±2.37*7.12±2.03 8.56±2.45*APACHEⅡ15.67±4.29 8.21±2.13*△14.46±6.15 10.86±3.12*SOFA 5.34±1.52 1.43±0.35*△5.21±1.68 2.34±0.42*

2.4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較 見表4。兩組治療后血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均較治療前降低（P＜0.05），且治療后灌腸組血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組別灌腸組（n=59）對照組（n=59）時(shí)間治療前治療后治療前治療后DAO（IU/mL）5.18±1.46 2.69±1.13*△5.34±1.64 3.62±1.51*D-乳酸（mg/L）6.19±2.03 2.64±0.71*△6.38±2.14 4.12±1.49*TNF-α（ng/L）15.73±3.57 6.03±1.94*△16.23±4.08 8.94±2.14*IL-6（ng/L）27.84±4.62 12.13±4.02*△26.37±5.17 16.23±3.86*

2.5 兩組臨床指標(biāo)比較 見表5。治療后。灌腸組HAP-NICU發(fā)生率、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次通便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均低于對照組（P＜0.05），兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，sTBI后處于應(yīng)激狀態(tài)，容易出現(xiàn)全身代謝紊亂，引起腦組織、胃腸道、心臟、肺等各組織器官缺血缺氧性損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷[13]。胃腸道是sTBI后缺血缺氧后最常累及的氣管，主要表現(xiàn)為胃腸功能紊亂。胃腸道是營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的場所，胃腸功能紊亂可發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降，加重死亡和感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。而且胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫，胃腸功能紊亂可以導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌大量繁殖，菌群移位，增加了患者發(fā)生腸源性感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而加重sTBI的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，防止sTBI后AGI對改善患者的預(yù)后具有一定的意義。

近年來，中藥灌腸在改善胃腸功能紊亂方面具有較好的療效，在改善婦科、普外科術(shù)后以及膿毒癥患者胃腸功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力方面顯示出良好的療效。AGI屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“腹痛”等疾病范疇，顱腦損傷者因顱腦突然受到打擊，氣機(jī)逆亂，血脈受損，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血即為瘀血，或血脈壅堵，瘀血內(nèi)生；血不利則為水，水飲停機(jī)，聚為痰邪，痰瘀互結(jié)，郁而化熱，上蒙清竅，神明失司，下壅腸腑，腑氣不通[16]。故臨床上以化痰清熱、通腑瀉濁、開竅醒神為主。星蔞承氣湯是由王永炎院士創(chuàng)制的治療中風(fēng)病的方劑，方中大黃為君，瀉下之力強(qiáng)，蕩滌腸胃，清熱瀉火，活血解毒，逐瘀通經(jīng)；芒硝為臣，瀉下攻容積，寒以清熱，咸以軟堅(jiān)，助大黃通腑瀉熱。瓜蔞清熱化痰，潤腸通便；膽南星長于清熱化痰；二者合為佐藥。加郁金活血止痛，寒以清熱，助大黃清熱涼血活血。加石菖蒲、遠(yuǎn)志行氣豁痰，開竅醒神。研究發(fā)現(xiàn)，星蔞承氣湯具有保護(hù)海馬神經(jīng)元、減輕炎癥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等作用[17]。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，石菖蒲、郁金具有中樞鎮(zhèn)靜作用[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味可以加快sTBI合并AGI患者腸鳴音恢復(fù)，促進(jìn)排便，降低中醫(yī)證候積分。AGI分級是評價(jià)急性胃腸損傷的重要工具，分為4級，級別越高，急性胃腸損傷越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，AGI分級是重癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可以增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。GIF評分是臨床上使用較為廣泛的評價(jià)胃腸功能障礙的量表，分值越高，胃腸功能障礙越重。胃腸功能障礙患者胃腸蠕動(dòng)減少甚至消失，腸內(nèi)積氣積液，甚至腸梗阻，腹腔內(nèi)壓力增加，故IAP在一定程度上反映胃腸功能障礙。DAO主要存在于腸黏膜上皮細(xì)胞中，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激后胃腸黏膜損傷，DAO釋放進(jìn)入血液中導(dǎo)致血液水平顯著升高[20]。D-乳酸是胃腸道中固有細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜損傷后，D-乳酸通過損傷腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致血液中D-乳酸水平升高。因此，DAO和D-乳酸是反映胃腸黏膜完整性的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸可以降低AGI分級、GIF評分、IAP和血清DAO、D-乳酸水平。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以改善sTBI合并AGI患者胃腸功能障礙，修復(fù)損傷腸黏膜，保護(hù)腸黏膜的完整性。

IL-6、TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在繼發(fā)性腦損害和胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了積極作用[21]。重癥顱腦損傷患者，IL-6、TNF-α受到異常刺激而濃度異常增高，刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放炎癥因子，引發(fā)炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)，加重腦細(xì)胞損傷和胃腸功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸可以降低血清IL-6、TNF-α水平。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以減輕sTBI合并AGI患者炎癥。

GCS臨床上用于評價(jià)重癥顱腦損傷患者昏迷程度，分值越低，提示患者的昏迷越重，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。APACHEⅡ評分系統(tǒng)由急性生理評分、年齡和慢性健康評分組成，是臨床上重癥患者病情和預(yù)后的重要預(yù)測工具，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。SOFA是感染患者器官功能衰竭重要的評價(jià)工具，分值越高，提示感染患者器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味可以進(jìn)一步降低患者APACHEⅡ、SOFA評分，而GCS評分方面，雖然灌腸組GCS評分低于對照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示星蔞承氣湯加味灌腸可以減輕sTBI合并AGI患者病情危重程度，降低器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，但是在改善昏迷方面未顯示出良好的療效。

本研究還顯示，與常規(guī)治療比較，聯(lián)用星蔞承氣湯加味灌腸降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，而28 d病死率方面，灌腸組28 d病死率雖然低于對照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，星蔞承氣湯加味灌腸可以促進(jìn)sTBI合并AGI患者胃腸功能恢復(fù)，減輕炎癥，改善病情嚴(yán)重程度。